АЛЕРГІЯ НА БІЛКИ КОРОВОГО МОЛОКА; Журнал «Гален»

Університет медицини та фармації "Керол Давіла", Бухарест

Алергія на білок коров'ячого молока (PLV) є найпоширенішою харчовою алергією у маленьких дітей. Цей стан проявляється широким спектром ознак та симптомів, обумовлених імунною відповіддю на PLV, який може бути Е-опосередкованим або не-IgE-опосередкованим імуноглобуліном (Ig). У більшості випадків толерантність досягається в дитинстві. Існують діагностичні тести на IgE-опосередковані форми, тоді як для не-IgE-опосередкованих форм лабораторний діагноз обмежений. Якщо позитивний діагноз невизначений, необхідний оральний тест. Елімінаційна дієта являє собою правильне терапевтичне ставлення при POS алергії. Розробляються нові терапевтичні підходи, такі як пероральна та сублінгвальна імунотерапія.

Алергія на коров’яче молоко - найпоширеніша харчова алергія у маленьких дітей. Цей стан має широкий спектр клінічних ознак та симптомів, обумовлених імунологічними реакціями на білки коров’ячого молока, які можуть бути імуноглобуліном (Ig) Е- та/або не опосередкованим IgE. Толерантність досягається в дитинстві в більшості випадків. Існує доступне діагностичне тестування на IgE-опосередковану хворобу, тоді як для не-IgE-опосередкованих форм лабораторний діагноз обмежений. Оральний прийом їжі є виправданим, якщо позитивний діагноз невизначений. Елімінаційна дієта - це правильний підхід до лікування алергії на коров’яче молоко. Незабаром будуть розроблені нові терапевтичні підходи, як пероральна та сублінгвальна імунотерапія.

Епідеміологія алергії на білок коров’ячого молока

За оцінками, 11-26 мільйонів європейського населення страждають на харчову алергію. Харчова алергія частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих, дослідження показують, що поширеність цих захворювань становить 5-8% серед дитячого населення до 4 років. Алергія на білок коров'ячого молока (PLV) є найпоширенішою харчовою алергією у маленьких дітей, зачіпає приблизно 2-3% дітей вікової групи 0-4 років. Ця поширеність ще більша серед немовлят. [1,2]

Патофізіологія

Гостра алергічна реакція на PLV зумовлена виробленням імуноглобуліну E (IgE) проти різних антигенних фракцій у молоці. Коров’яче молоко містить понад 30 білків з алергенним потенціалом, причому найбільшою мірою в алергічних реакціях бета-лактоглобулін, казеїн та альфалактоглобулін. Між цими білками часто відбувається косенсибілізація. [3]

Патофізіологічні механізми алергії на ПЛВ, що включають не-IgE-опосередковані або змішані імунологічні процеси - IgE та не-IgE-опосередковані, не з’ясовані повністю.

Клінічна картина алергії на білок коров’ячого молока

Клінічні прояви POS-алергії зазвичай виникають у перші місяці життя, найчастіше через кілька днів або тижнів після введення суміші коров’ячого молока в раціон дитини. Симптоми можуть також виникати у немовлят, яких годують виключно грудьми, якщо мати вживає молочні продукти. Картина POS-алергії включає широкий спектр IgE- або не-IgE-опосередкованих клінічних синдромів. (Таблиця I) [1,4]

Таблиця I: Клінічна картина POS алергії
IgE-опосередковані синдроми	Не опосередковані IgE синдроми
анафілаксія	Індукований харчовими білками гастроентерит та проктоколіт
Астма та риніт	Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Негайні реакції ротоглотки та шлунково-кишкового тракту	POS-індукована ентеропатія
Гостра кропив'янка та набряк Квінке, контактна кропив'янка	Пілоричний стеноз
Атопічний дерматит	Порушення ковтання
Запор
Сильна дратівливість (кольки)
Атопічний дерматит
Синдром Гейнера (легеневий гемосидероз)

Адаптовано з Fiocchi A та col - Pediatr Allergy Immunol. 2010 липень; 21 доповнення 21: 1-125

В останні роки частіше діагностуються дві клінічні групи: еозинофільний езофагіт та синдром індукованого харчовими білками ентероколіту (SEIPA). [5]

Клінічна картина езофагіту з алергічними еозинофілами складається з дисфагії, блювоти, болю в грудях і животі, іноді вплив їжі на стравохідний тракт, що призводить до відмови від їжі, а у важких випадках - відмови в зростанні або навіть кривої ваги вниз. Як правило, ці симптоми не покращуються при стандартній антирефлюксній терапії. Механізм, за допомогою якого харчові алергени викликають еозинофільний езофагіт, ще не повністю відомий. Активовані Т-лімфоцити та еозинофіли, швидше за все, вивільняють прозапальні медіатори, які стимулюють кишкову нервову систему, безпосередньо або через активні шлунково-кишкові пептиди. [1,5]

При синдромі ентероколіту, викликаного харчовими білками, симптоми починаються через 1-3 години після прийому білка коров’ячого молока. Клінічна картина складається з багаторазового блювоти, вибухів, гіпотонії, блідості та іноді діареї. Це може ускладнитися гострою дегідратацією та гіповолемічним шоком. SEIPA зазвичай може виникати при першій спробі відновити POS в раціон. Хронічний вплив алергену призводить до порушення росту та гіпоальбумінемії. Цей синдром не описаний у немовлят, які годують груддю. SEIPA є формою не опосередкованої IgE алергії, незважаючи на ранні прояви симптомів після прийому. [1,5]

Хоча природний перебіг POS-алергії ще недостатньо відомий, схоже, що більшість пацієнтів стають толерантними до POS через перші 3 роки життя. Реакції, не опосередковані IgE, заживають швидше, ніж опосередковані IgE. [1]

Позитивний діагноз

Діагноз алергії на POS заснований на підтвердженні анамнезу з клінічним обстеженням та лабораторними дослідженнями. Наступні кроки особливо важливі для формування підозри на діагноз: знання про сімейну історію алергії, вік, у якому почалися симптоми, опис травних, шкірних та/або дихальних ознак, еволюцію кривої ваги, а також харчовий анамнез (останні спроби дієтичного харчування). Дитина має атопічний ризик 20-40%, якщо у неї є батько або брат із позитивною особистою історією алергії, відповідно 40-60%, якщо обидва батьки мають алергію. [4]

Параклінічні дослідження включають специфічне дозування IgE, шкірні проби та оральний тест (TPO).

TPO є золотим стандартним методом діагностики POS-алергії і полягає у введенні поступово збільшеної кількості молока під наглядом лікаря після періоду виключення. Застосовується у ситуаціях із сумнівним діагнозом або для підтвердження загоєння. Це особливо корисно при діагностиці не опосередкованих IgE алергічних форм. Сучасна тенденція полягає у розробці нових методів, які зменшують показання до ТПО і дозволяють одночасно встановити діагноз із високою ймовірністю. [5]

Зв'язок симптомів, що свідчать про POS алергію, зі специфічними IgE-позитивними є достатнім для встановлення діагнозу при IgE-опосередкованих формах. Як специфічний IgE можна визначити для цільного коров’ячого молока, так і для основних білків, що беруть участь в алергії (беталактоглобулін, казеїн та альфалактоглобулін). Рівень специфічного IgE корелює з реакцією на TPO, і їх моніторинг у динаміці дозволяє прийняти рішення про повторне введення молока в раціон. Нормальний рівень специфічного IgE за наявності високих клінічних підозр на алергію на POS вимагає врахування форми, не опосередкованої IgE. [5]

Шкірні тести на колючку вивчають негайні реакції гіперчутливості та корелюють із позитивними значеннями IgE, характерними для молока, а отже, з Ig-опосередкованими формами захворювання. Це не приносить додаткової вигоди для проведення обох досліджень у одного пацієнта: тест на укол та специфічний IgE. [1,5]

Патч-шкірні тести вивчають реакції гіперчутливості уповільненого типу і можуть надати деяку інформацію у формах алергії, не опосередкованих IgE. Коли клінічна підозра на алергію на не-опосередковану IgE POS є високою, вказується режим виключення на один місяць для діагностичних цілей. [4,5]

Лікування алергії на білки коров’ячого молока

Харчова алергія не приносить користі від лікувального лікування. Єдиним терапевтичним варіантом є дієта виключення. Пацієнти, які страждають алергією на POS, виключать зі свого раціону молоко та молочні продукти. Дієта виключення виконує як терапевтичну, так і діагностичну роль, як зазначено вище. Більшість пацієнтів з POS-алергією також не переносять молоко інших ссавців. Дослідження in vitro показали значну перехресну реактивність між білками коров’ячого, козячого та овечого молока. [1,6]

У випадку немовлят, які годуються природним шляхом з діагнозом алергії на POS, годування груддю можна продовжувати, якщо мати виключає зі свого раціону молоко та молочні продукти. Щоб запобігти дефіциту поживних речовин, дієта матері буде доповнена кальцієм. [4]

Немовлята зі штучним вигодовуванням отримуватимуть суміш на основі сильно гідролізованої сироватки або білка, що отримується з казеїну (FEH). Формули амінокислот (FAA) призначені для немовлят, які відмовляються від FEH (на смак гірше, ніж FAA), якщо клінічного поліпшення не вдається досягти через 2-4 тижні використання FEH або якщо співвідношення витрат та вигод становить на користь FAA. Соєві суміші не рекомендуються у віці до 6 місяців через ризик перехресної алергії. Для дітей старше 1 року існує вік FEH або FAA. [1,4]

Дієта виключення зберігається протягом 6 місяців або до досягнення пацієнтом 9-12 місяців, згодом виконується ТПО. Для IgE-опосередкованих форм захворювання моніторинг реакції на шкірний тест або конкретний рівень IgE в сироватці може допомогти у виборі оптимального часу для повторного введення POS в раціон. [4]

В даний час проводиться кілька досліджень, щоб продемонструвати роль пребіотиків, пробіотиків та поліненасичених жирних кислот у модулюванні раціону пацієнтів з алергією на ЛЖВ.

У галузі харчової алергії розробляється ряд експериментальних імуномодулюючих методів лікування. Для алергії на PLV вивчають пероральну та сублінгвальну імунотерапію, яка спрямована на десенсибілізацію пацієнта та отримання толерантності до PLV. Перш ніж їх можна використовувати в сучасній практиці, необхідні подальші дослідження для оцінки потенційних побічних ефектів: гострих побічних ефектів, токсичності та участі в аутоімунних захворюваннях. [1,5]

висновки

POS-алергія є основною проблемою для педіатрів, алергологів та імунологів, оскільки найчастіше вражає немовлят та маленьких дітей., іноді мають значний вплив на стан харчування, соматичний розвиток та якість життя. Хоча дієта виключення є єдиним терапевтичним заходом, оральна та сублінгвальна імунотерапія коров'ячим молоком, відповідно, створює передумови для нових можливостей лікування алергії на ЛЖВ.

Бібліографія

Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, et al. Діагностика та обгрунтування Всесвітньої алергічної організації (WAO) та обґрунтування дій проти алергії на коров’яче молоко (DRACMA), Pediatr Allergy Immunol. 2010 р .; 21 Додаток 21: 1-125.
Rona RJ, Keil T, Summers C, et al Поширеність харчової алергії: мета-аналіз. J Allergy Clin Immunol 2007, 120: 638-646.
Wal JM Алергенність бичачого молока, Енн Алергія Астма Імунол. 2004 листопад; 93 (5 доповнення 3): S2-11
Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C et al Настанови з діагностики та лікування

алергії на білок коров’ячого молока у немовлят, Arch Dis Child 2007; 92: 902–908.

Алергія на молочний білок корови Bidat E: Новини. J. pediatr puericult, 2011; 24: 105-108.
D’Auria E, Agostoni C, Giovannini M et al. Протеомічна оцінка молока від різних видів ссавців як замінника грудного молока. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1708–1713