Алергія на пшеницю - клінічні та управлінські питання
Алергія на пшеницю - клінічні наслідки та лікування
Вперше опубліковано: 25 березня 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Алер.3.1.2019.2269
Анотація
Резюме
Алергія на злаки - це поширена харчова алергія, яка зазвичай виникає у людей з різними іншими харчовими алергіями. Індуковані імунними реакціями на білок пшениці можуть бути опосередковані імуноглобуліном Е (IgE) та/або опосередкованими не IgE (1). Харчова алергія на пшеницю - найвідоміша з алергій, спричинених зерном. Окрім алергії на пшеницю, вона також включає алергію на інші зернові культури, такі як жито, ячмінь, овес, рис, кукурудза, сорго та просо, включаючи лободу, амарант та гречку (2). Це проявляється широким спектром клінічних синдромів, таких як: загострення атопічного дерматиту, інфікована фізичними вправами анафілаксія чи інші кофактори, астма пекарів. Однак існують інші частково IgE або опосередковані IgE прояви, які включають еозинофільний езофагіт (EoE) та целіакію.
Епідеміологічні дані є різними, і більшість із них стосуються алергії на пшеницю, яка є найбільш відомою та вивченою. Алергія, спричинена іншими злаками, зустрічається рідше, тому робота буде зосереджена в основному на алергії на пшеницю.
Дослідження, проведене в педіатричній амбулаторії, що спеціалізується на харчовій алергії, виявляє поширеність алергії на пшеницю у 18% серед досліджуваного педіатричного населення (3). Алергія на пшеницю була однією з найпоширеніших причин анафілаксії після молока, арахісу та фундука. В іншому дослідженні 37% дітей з атопічним дерматитом мали IgE-опосередковану гіперчутливість з клінічно значущими проявами; з них 13% мали алергію на пшеницю (4). Хоча сенсибілізація вівса була відносно поширеною у пацієнтів з атопічним дерматитом, особливо у тих, хто страждає алергією на пшеницю, клінічні прояви, спричинені вживанням вівса, були рідкісними. У дослідженні у дітей з атопічним дерматитом сенсибілізація шкіри спостерігалась у 19% випадків, але алергія на пшеницю, підтверджена пероральними харчовими тестами (TPOA), була позитивною лише у 16% випадків (5) .
В іншому дослідженні, яке включало пацієнтів з атопічним дерматитом та алергією на пшеницю, сенсибілізація вівса спостерігалась у половині випадків із підтвердженою алергією на пшеницю, але клінічна алергія на овес була підтверджена менш ніж у третини з них. Також алергія на кукурудзу була підтверджена TPOA лише у 5 із 145 дітей (3%) з атопічним дерматитом та сенсибілізацією до однієї або декількох круп (пшениця, рис, жито, ячмінь) (6) .
Клінічні прояви реакцій, викликаних пшеницею
Клінічні прояви реакцій гіперчутливості, викликані білками пшениці, можуть бути надзвичайно складними. Вони можуть мати IgE та/або опосередкований не IgE механізм (1). Важко відрізнити від стадії клінічної картини тип задіяного механізму, тому діагностичні тести in vivo та in vitro повинні бути відомими, найбільш корисними, які можуть диференціювати ці механізми.
Клінічні прояви, опосередковані IgE. Алергія на пшеницю
Алергія на пшеницю найчастіше представлена як типова харчова алергія. Зазвичай він вражає маленьких дітей і зникає до підліткового віку, хоча у деяких пацієнтів він залишається і в зрілому віці. Історія негайних реакцій, що проявляються типовими алергічними симптомами (кропив'янка, набряк Квінке, дерматит), підтверджена позитивними тестами на наявність специфічного IgE, є достатньою для встановлення передбачуваного діагнозу IgE-опосередкованої реакції, відповідно алергії на пшеницю (1) .
Найпоширеніші клінічні прояви алергії, опосередкованої IgE, спричиненою пшеницею, перелічені нижче.
Атопічний дерматит (атопічна екзема). Харчова алергія є важливим етіопатогенним фактором у підгрупі пацієнтів, насамперед немовлят та дітей з атопічним дерматитом. Пшениця - третій за поширеністю алерген (після яєць і молока) при загостреннях захворювання, про який повідомляють у немовлят та дітей раннього віку з атопічним дерматитом середньої або важкої форми (4) .
Астма пекарів. Астма та/або алергічний риніт на вдихуване пшеничне борошно викликається сенсибілізацією до багатьох алергенів пшениці. Пшениця є загальним алергеном, який бере участь у риніті та професійній астмі. Пацієнти з астмою часто переносять проковтування пшениці, і прояви виникають лише при вдиханні алергену, що може затримати розпізнавання хвороби (9). Золотим стандартом для позитивного діагнозу є тест на бронхіальне ураження пшеничним та житнім борошном. Це складний метод діагностики; це робиться лише в спеціалізованих центрах і може бути небезпечним для пацієнтів з важкою астмою. У таких ситуаціях рекомендується поєднувати два діагностичні тести низького ризику: пшеничний та житній IgE та шкірний тест, що проводиться з екстрактами цільної пшениці та житнього борошна (9) .
Анафілаксія пшениці, спричинена фізичними вправами (WDEIA). Це рідкісна форма алергії на пшеницю, яка найчастіше спричинена сенсибілізацією до омега-5-гліадину. З цієї причини запропоновано більш точний термін, "алергія на омега-5-гліадин" (10). Цей тип алергії на пшеницю зазвичай виникає у підлітків або дорослих, з важкими реакціями, такими як анафілаксія. Реакції непередбачувані з деякими, але не з усіма споживаннями пшениці. У більшості пацієнтів є один або кілька кофакторів, які повинні бути присутніми для виникнення анафілактичної реакції. Фізичні вправи або фізичні вправи є найпоширенішим кофактором, хоча одночасне вживання алкоголю або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) також описується як сприятливий стан. У деяких випадках вкрай рідко можуть виникати реакції у стані спокою без кофакторів. Сенсибілізацію до омега-5-гліадину найкраще демонструє специфічний аналіз IgE, тест, доступний у більшості спеціальних лабораторій (11) .
IgE та опосередковані IgE прояви
Шлунково-кишкові розлади, спричинені пшеницею: езофагіт та еозинофільний гастроентерит. Пшениця також є однією з основних алергенних продуктів, після молока, яка бере участь в еозинофільному езофагіті (ЕоЕ). Це стан, що характеризується еозинофільним запаленням, яке присутнє в стравоході, яке вражає як дітей, так і дорослих (12). Інші злакові культури, що беруть участь у спрацьовуванні симптомів у пацієнтів з ЕоЕ, включають кукурудзу та рис. У пацієнтів із цим станом спостерігаються симптоми гастроезофагеального рефлюксу, але вони не реагують на звичайні антирефлюксні методи лікування. Інші симптоми включають порушення ковтання, блювоту, біль у животі, дисфагію та порушення харчового статусу. Пацієнти з еозинофільним гастроентеритом можуть відчувати біль у животі, нудоту, блювоту, діарею або втрату ваги. Роль харчової алергії в еозинофільному гастроентериті менш чітка, ніж у ЕоЕ (12) .
Синдром індукованого харчовими білками ентероколіту. Серед злакових культур овес, рис і, іноді, пшениця, ячмінь та кукурудза є одними з основних продуктів. Найчастіше повідомляється про продукти харчування, що виникають при виникненні синдрому ентероколіту, викликаного харчовими білками (FPIES), - коров’яче молоко та соя. Цей синдром може мати два способи представлення. Типове гостре передлежання характеризується сильним блювотою та діареєю, що виникає протягом двох-чотирьох годин після прийому алергену, що спричиняє глибоку дегідратацію, млявість та інколи шок. Гостра фаза може бути першим проявом FPIES або може виникнути, коли алерген виключається з раціону, а потім знову вводиться. Хронічний вплив алергену-порушника може спричинити блювоту та діарею, дефіцит росту та гіпоальбумінемію (13) .
Целіакія. Також відома як глютенова ентеропатія, це імунологічно опосередковане запалення тонкої кишки, спричинене чутливістю до харчової глютену, яке виникає у людей, які генетично схильні. Зернові культури, що містять білок, який викликає захворювання, - це пшениця, ячмінь та жито. Пацієнти зазвичай мають шлунково-кишкові прояви, які можуть включати діарею з об’ємним, неприємним запахом, коливанням стільця, пов’язану з розтягненням і болями в животі, а також втрату ваги внаслідок порушення всмоктування (14). Діагноз целіакії заснований на визначенні тканинних антитрансглютаміназних антитіл та антигліадинових антитіл, які показали високу чутливість та специфічність (15) .
Лікування алергії на пшеницю полягає у симптомах, викликаних алергеном. Найбільш безпосереднім підходом до лікування будь-якої харчової алергії є повне уникнення інкримінованого алергену. Уникнення пшениці є одним з надзвичайно важливих заходів у всіх формах проявів пшениці (6,8,9,11,12). Однак виключити із раціону звичну їжу, таку як пшениця, може бути важко, оскільки це впливає на якість життя пацієнтів та є проблемою харчування.
Більшість пацієнтів з астмою та/або алергічним ринітом переносять споживання пшениці, але мають симптоми при вдиханні алергенів. Лікування опосередкованої IgE алергії на пшеницю базується на униканні як їжі, так і інгаляційних алергенів у пшениці, щоб уникнути появи симптомів (16). Зазвичай у пацієнтів з алергією на пшеницю уникнення алергену та зміна робочого місця є основними терапевтичними заходами, пов’язаними з фармакологічним лікуванням, необхідним для контролю алергічних проявів. Це обмежувальні заходи, які можуть вплинути на якість життя пацієнтів.
Щодо специфічного лікування, є мало даних про специфічну для пшениці імунотерапію. Якщо специфічна імунотерапія має чіткі показання до алергічних респіраторних захворювань, то у випадку харчової алергії наявні дані є менш переконливими. Не існує стандартизованої специфічної імунотерапії у пацієнтів з опосередкованою IgE алергією на білки пшениці. Однак повідомляється про небагато випадків, дозволених шляхом пероральної імунотерапії (МОП). Більшість даних про продукти харчування, пов’язані з МОП, пов’язані з молоком, арахісом та яйцями. Опубліковані результати не дуже великих клінічних випробувань МОП щодо молока, яєць та арахісу показують рівень десенсибілізації у 90% випадків. Десенсибілізація зникає, якщо їжа не вживається щодня, але отриманий толерантність може бути легко збережений у випадку звичайних продуктів, таких як молоко та яйця (17). Основне обмеження широкого використання МОП зумовлене занепокоєнням щодо безпеки цього терапевтичного методу; майже у 10% пацієнтів, які отримували лікування МОП, розвинулись системні реакції, що вимагали адреналіну (18) .
Найбільш часто використовуваний протокол МОП заснований на попаданні алергену в харчовий транспорт і проходить у три фази: 1) фаза ескалації - початкова, в перший день МОП, і полягає у введенні 6-8 доз задіяного алергену; 2) фаза збільшення дози, виконувана в обов’язковому порядку під медичним спостереженням, яка полягає у нарощуванні дози кожні 1-2 тижні до досягнення цільової дози; 3) підтримуюча фаза, що характеризується щоденним введенням їжі (протягом декількох років або протягом усього життя) (16). МОП менш придатна для алергії на пшеницю. Основною стурбованістю МОП щодо алергії на пшеницю є безпека цього методу, оскільки пшениця є однією з продуктів харчування, яка найчастіше бере участь у харчовій анафілаксії, викликаній фізичними вправами (FDEIA) (10,18). .
МОП у пшениці використовували в невеликих дослідженнях як для дорослих, так і для дітей. У випадках, повідомлених МОП щодо пшениці, метод продемонстрував подібну ефективність для МОП щодо молока та яєць. Існують дослідження, що демонструють ефективність сублінгвальної та підшкірної імунотерапії, однак стандартизованого препарату для клінічного застосування немає. Хоча, як повідомляється, стандартна підшкірна імунотерапія була ефективною у деяких випадках астми, FDA не рекомендує застосовувати її з харчовими екстрактами (19). Вибір МОП як варіанту лікування для пацієнтів з IgE-опосередкованою алергією на пшеницю здійснюється відповідно до клінічних особливостей кожного випадку (20) .