Алкоголь та гематологічні ускладнення

Алкоголь та гематологічні ускладнення Д-р Roch HOUOT Гематологія Університетська лікарня Ренна

Клінічний випадок 55-річний пацієнт звернувся до відділення швидкої допомоги у Бресті після падіння на сходи. На рентгенівських знімках видно перелом лівої стегнової кістки. Біологічна оцінка така: Аналіз крові: GB 23,6 G/L Hb 8,4 g/dl VGM 114 fl Ht 26% Тромбоцити 206 G/L Мазок: стоматоцити Ви дізнаєтесь, що це пацієнт з етиловим станом. Як ви трактуєте ці результати?

Загальний план Деякі цифри Загальні механізми Пряма токсичність алкоголю Дефіцит харчування Гіперспленізм Вплив алкоголю на: еритроцити білі кров'яні клітини тромбоцити

Алкоголь у кількох цифрах Недоцільне вживання алкоголю = 4 мільйони людей у Франції (у тому числі 1,5 мільйона людей, залежних від алкоголю) У загальній медицині поширеність проблем, пов’язаних з алкоголем = 16% У лікарнях поширеність = 15 -25% (включаючи ¼ безпосередньо госпіталізований через алкогольну хворобу) Алкоголь безпосередньо відповідає за 35000 смертей на рік (6% смертей у Франції, третя причина смерті)

Гематологічні ускладнення алкоголю: часто багатофакторна Пряма токсичність Дефіцит харчування Алкогольна гепатопатія

Гематологічна токсичність алкоголю Прямий: - ОМ (попередники) - зрілі клітини (ГР, ГБ, тромбоцити) Непрямі: - Недостатність харчування - Портальна гіпертензія: Гіперспленізм (секвестрація цитопеній, гемодилюція) Хронічна кровотеча (дефіцит заліза)

Пряма токсичність алкоголю на кістковий мозок Вакуляція медулярних попередників - Еритроцитарні клітини >> зернисті - Зникає після відлучення (1 тиждень) Коронні сидеробласти - 1/4 тяжких алкоголіків - Зникає після відлучення (5-10 днів) Мегалобластоз - Незалежний від фолієвої кислоти дефіцит - Зникає протягом декількох днів після відлучення Зниження клітинності кісткового мозку (гіпоплазія)

Недоліки харчування, пов’язані з алкоголем Недоїдання (неправильна дієта) Алкоголь = "Висока енергетична цінність, але низька харчова цінність" Мальабсорбція (токсичність на слизову травної системи, хронічний панкреатит) Гепатопатія - Зберігання та використання деяких вітамінів - Підвищена потреба у вітамінах для регенерації печінки Хронічна кровотеча (варикозне розширення стравоходу або шлунка)

Аномалії аналізу крові, пов'язані з гіперспленізмом Секвестраційні цитопенії: Тромбоцитопенія - Часта - Відсутність геморагічного прояву - До 50 Г/л Лейкопенія - Глобальна (2-4 Г/л) - Нейтропенія (рідше) Анемія - Іноді - Зазвичай помірний - Малий компонент Часті гемолітичні ( ретикулоцити 100-180G/L) Гемодилюція: загальна маса еритроцитів помилкової анемії незмінна, а загальний об’єм плазми збільшений

Вплив алкоголю на червоні кров'яні клітини Еритробластичні вакуолі Макроцитоз Мегалобластна анемія Сидеробластичний гемолітик

Вплив алкоголю на еритроцити: еритробластичні вакуолі Вакуолі в проерітробластах (+/- гранульовані попередники) З’являються приблизно через тиждень інтенсивної етилової інтоксикації Перехідний: зникає з відміною (через 1 тиждень утримання) Механізм невідомий

Вплив алкоголю на червоні кров'яні клітини: макроцитоз Майже 90% хронічних етилів Збільшення MCV еритроцитів у крові, незалежно від дефіциту вітамінів (фолат/b12) Мазки: еритроцити округлі та однорідні за розміром (# овальні та змінного розміру, як при мегалобластних анеміях ) Невідомий механізм (ймовірне втручання ОГ на вироблення та розвиток попередників еритроцитів) Зникнення макроцитозу через 2-4 місяці абстиненції Макроцитоз в етилі: - "Простий макроцитоз у алкоголіків" - Дефіцит вітаміну (фолати ++, В12) - Ретикулоцитоз (гемоліз, крововилив) - алкогольна гепатопатія

Вплив алкоголю на червоні кров'яні клітини: Мегалобластна анемія Дефіцит фолієвої кислоти +++ Презентація: - Анемія +/- панцитопенія - Дуже підвищений MCV (> 110фл) - Мазок крові (макро-овалоцити, нейтрофіли гіперсегментованих ПН) - Стигмати гемолізу та інтрамедулярні аборт (вільний БР і підвищений рівень ЛДГ) - Фолат сироватки та еритроцитів низький. Етіології Відсутність споживання (недоїдання: овочі, фрукти, печінка) +++. Примітка: вино та віскі з низьким вмістом фолату, але пиво, багате фолієвою кислотою. Кишкова мальабсорбція: o ОТ токсичність на слизовій оболонці кишечника (тонка кишка) o Дефіцит фолієвої кислоти (в’язке коло)! Зниження зберігання тканин (нездатність циротичної печінки) Зниження вивільнення тканин (гепатоцитами)

Вплив алкоголю на червоні кров'яні клітини: Мегалобластна анемія Дефіцит вітаміну В12 Bcp рідкісний, ніж дефіцит фолієвої кислоти (більші запаси та викид печінкою) Етіології: Рідкісний дефіцит споживання (резерви ++) Порушення кишкового всмоктування ++ o токсичність ОН на кишечник слизова (поглинання вітаміну В12/внутрішнього комплексу факторів) o Хронічний атрофічний гастрит від хронічного алкоголізму (виділення ФІ) o Дефіцит вітаміну В12 (в’язке коло)! Іноді дефіцит транскобаламіну (білка, що транспортує вітамін В12), "функціональний дефіцит" вітаміну В12 (рівень вітаміну В12 у сироватці часто в нормі)

Вплив алкоголю на еритроцити: сидеробластична анемія Презентація: - 25% хронічного етилу - нормальна або макроцитарна анемія - оборотна шляхом відміни (зникнення ОМ через 5-10 днів утримання) Механізм: дефект синтезу гему, спричинений алкоголем (аномалії метаболізм вітаміну В6) Збільшення кількості заліза в еритробластах (відкладення заліза в мітохондріях сидеробластів у коронках) Блокування дозрівання Еритропоез неефективний (анемія та сидеремія) Неспецифічний: первинний (МДС)) або набутий (токсичний, лікарський, харчовий дефіцит) Коронні сидеробласти за допомогою фарбування Perls

Вплив алкоголю на еритроцити: гемоліз Причини гемолізу в етилі: - синдром Зіве - акантоцитоз - стоматоцитоз - важка гіпофосфатемія

Вплив алкоголю на еритроцити: гемоліз

Вплив алкоголю на еритроцити: синдром гемолізу Зіве - рідко (

200 випадків, про які повідомляється в літературі) - Клінічні: Поле: етил із стеатозом печінки Тріада: жовтяниця + гіперліпідемія + гемолітична анемія Часто болі в животі (іноді псевдохірургічні) Викликається гострим алкоголізмом Швидко розсмоктується після відміни (1-2 тижні) Рецидив після одужання ОН - Механізм: погано зрозумілі зміни циркулюючих ліпідів гемолізу мембрани GR (екстракорпускулярний)

Вплив алкоголю на еритроцити: гемоліз

Вплив алкоголю на еритроцити: Гемоліз Акантоцитоз (шпороцитозний гемоліз) - Презентація: Рідкісні: 3% алкоголіків із запущеним захворюванням печінки Тяжкий: анемія з прогресуючим погіршенням часто смертельним - Механізм: Модифікація ліпідного складу мембранного еритроциту ( співвідношення вільного холестерину/фосфоліпідів) спікульований ГР (не дуже деформується) Передчасне виведення на рівні селезінки (стійкий гемоліз) - неспецифічне: може спостерігатися також при деяких спадкових (абеталіпопротідемія) або набутих (недоїдання, гіпотиреоз) - Лікування: спленектомія (якщо можливо)

Вплив алкоголю на еритроцити: гемоліз Стоматоцитоз - алкогольні аномалії мембран (недостатньо зрозумілий механізм) Наявність у периферичній крові розщеплених еритроцитів (у формі «рота») Деструкція селезінки (гемоліз) -> 25% від етили мають (підвищені) стоматоцити в крові - зникнення гемолізу після відмови від алкоголю Сильна гіпофосфатемія Алкоголь Виділення фосфату з сечею Гіпофосфатемія та зниження АТФ (аденозинтрифосфату) Збільшення жорсткості мембран еритроцитів Клітинні зміни еритроцитів Елімінація через селезінку

Причини анемії у алкоголіків Мегалобластна анемія (дефіцит фолієвої кислоти або В12) Сидеробластична анемія (дефект синтезу гему) Гемоліз (морфологічна аномалія або гіпофосфатемія) Дефіцит заліза (хронічна травна кровотеча) (пряма токсичність для еритроцитів або їх попередників) Запальна анемія (хронічна інфекція, тобто БК)

Вплив алкоголю на метаболізм заліза Дефіцит заліза: Іноді важко діагностувати (маскується макроцитозом) Кровотеча з травлення (варикозне розширення стравоходу або шлунку) Анемія Надлишок заліза (гіперсидеремія): Гемоліз Вміст заліза в алкогольних напоях (вино ++) у алкоголіків Індукція синтезу феритину алкоголем Гемохроматоз

Вплив алкоголю на лейкоцити

Вплив алкоголю на білі кров'яні клітини: Полінуклеарні нейтрофіли Рідше, ніж для еритроцитів Кількісний дефіцит = лейконейтропенія - Пригнічення мієлопоезу: Прямий: токсичність алкоголю Непрямий: дефіцит фолієвої кислоти - Гіперспленізм (ПВТ) Якісний дефіцит = функціональний - міграція здатності до інфекційного вогнища ( відсутність прилипання до судинних стінок) - +/- бактерицидна здатність Збільшення частоти інфекцій (особливо лева та пневмококів) у етилі

Вплив алкоголю на білі кров'яні клітини Моноцити/макрофаги Якісний (функціональний) дефіцит >> кількісний: здатність до міграції до вогнища інфекції (відсутність прилипання до судинних стінок) Лімфоцити - Менш відомі - Лімфопенія + функціональне порушення Збільшення частоти туберкульозу в етил (але суперечливі фактори: соціально-економічні умови,)

Вплив алкоголю на тромбоцити

Вплив алкоголю на геморагічний ризик тромбоцитів - Кількісний дефіцит = тромбоцитопенія Інгібування мегакаріопоезу: - Прямий: токсичність алкоголю (тимчасова нормалізація через 1-2 тижні утримання (іноді «відскок», потім корекція через 7-10 днів)) - Непрямий дефіцит фолієвої кислоти Гіперспленізм Зниження рівня життя тромбоцитів - Функціональний дефіцит = тромбопатія Зниження агрегації тромбоцитів Геморагічні ризики в етилі: - Тромбоцитопенія - Тромбопатія (агрегація тромбоцитів) - Гепатоцелюлярна недостатність (коагулопатія) - Геморагічні ураження (варикозне розширення вен)

Висновок Гематологічні ускладнення алкоголю: багатофакторні механізми (прямий, харчовий, пов’язаний з гепатопатією) Може впливати на всі лінії: GR: еритробластичні вакуолі, макроцитоз, анемія (центральна або периферична) GB: кількісний та якісний дефіцит (інфекції ++) Тромбоцити: часта тромбоцитопенія + тромбопатія (крововиливи)