Алкогольна хвороба печінки (1) - Медичне життя
Взаємозв'язок між алкоголем та захворюваннями печінки є особливим, оскільки алкоголь пов'язаний з появою цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми, хвороби яких діагноз ставлять у понад 75% випадків пізно та на пізніх стадіях.
Хоча споживання алкоголю в соціальному контексті вважається нездоровим, останні дані свідчать про протилежне (3), особливо серед населення молодого та середнього віку (15-49 років), де воно є основною причиною смертності (приблизно 12%). для чоловіків та 4% для жінок). Окрім того, що вживання алкоголю є фактором ризику для 23 захворювань, вживання алкоголю також спричиняє значну кількість насильства в сім’ї та громаді та зниження продуктивності праці.
Захворювання печінки спричиняють 2,3% усіх смертей (1,25 млн. Людей помирає щорічно), частка, яка зросла більш ніж на 50% за останні 30 років. Дані ВООЗ показують для Румунії найбільшу кількість смертей за рік захворювання печінки на європейському рівні (40/100 000 жителів), але з них більше половини класифікуються як такі, що не мають уточненої етіології. Як характер споживання алкоголю (помірний у порівнянні з образливим, постійний у порівнянні з випадковим), так і тип (пиво, вино чи міцність) та якість напоїв впливають на прогресування до запущених стадій алкогольної хвороби печінки ( BHA).
Відсутність регулювання, підвищена доступність напоїв (особливо низької якості) та вітчизняне виробництво (пов'язане з пияцькою культурою) є елементами, що пояснюють високий рівень захворюваності та високу смертність від ВНА в Румунії та представляють якомога більше можливих напрямків для політики в галузі охорони здоров'я. спрямована на зменшення негативного впливу вживання алкоголю.
Порушення функції печінки при вживанні алкоголю
Пошкодження печінки залежить від кількості алкоголю. Більшість пацієнтів з розвиненою хворобою печінки пиячать жорстоко (> 120 одиниць алкоголю на тиждень для чоловіків та> 80 одиниць для жінок; 1 пляшка пива 330 мл = 1,5 одиниці; 1 склянка (175 мл) вина = 2 одиниці; міцність 25 мл = 1 одиниця) (7,8). Хоча чоловіки страждають і помирають частіше, ніж жінки через хвороби, пов'язані з алкоголем, немає чітких доказів, що демонструють генетичний детермінізм, пов'язаний зі статтю пацієнтів. Однак у жінок, які піддаються тому самому вживанню, частіше, ніж у чоловіків, виникають розлади, пов'язані з алкоголем (1).
Стаття продовжується після рекомендацій
Ars Medici
Серцева недостатність у гематологічного пацієнта: вартість протипухлинного лікування
Ars Medici
Кардіо-печінковий синдром
Патогенез BHA це тісно пов’язано з початком стеатозу печінки. Вживання алкоголю відповідає за порушення всіх процесів, що відповідають за підтримку ліпідного гомеостазу: експресію, окислення та секрецію жиру в печінці (9). Стеатоз печінки швидко виникає у всіх пацієнтів, які страждають від зловживання алкоголем, і є оборотним станом після припинення прийому (10).
Внутрішньогепатоцитарне відкладення ліпідів може бути мікро- або макровезикулярним, і його інтенсивність може вказувати на загальну ступінь тяжкості та еволюційний характер BHA (11). Поява стеатозу в BHA є, частково, наслідком прямої дії алкоголю (зменшення бета-окислення жирних кислот та посилення синтезу тригліцеридів), але також наслідком метаболічних та клітинних процесів, спричинених споживанням алкоголю (9). Таким чином, впливає на:
а) молекули, що транспортують жирні кислоти (GA), насамперед система CD36/FAT (9,12);
b) синтез АГ та тригліцеридів шляхом (i) стимулювання ліпогенезу через SREBP-1c та ChREBP - систему контролю, що впливає у разі вживання алкоголю шляхом активації білків TNF-альфа, PPAR-альфа та теплового шоку, (ii) інгібування контроль ліпогенезу за допомогою AMPK та SIRT1 та (iii) інгібування синтезу адипонектину та печінкової експресії його рецепторів, разом з інгібуванням синтезу FGF15 у кінцевій клубовій кишці;
в) мітохондріальне бета-окислення ГА, впливаючи на рівні транскрипції або посттранскрипції на синтез та активність карнітин-пальмітоїлтрансферази I (9).
г) харчовий баланс, замінюючи енергетичний субстрат етанолом у пропорції 50% та генеруючи та підтримуючи порушення мальабсорбції, насамперед карнітин (9);
д) синтез та секреція холестерину (9);
f) стимуляція ліпокаліну-2 (13) та порушення аутофагії (14);
g) індукція дисбалансу мікробіому кишечника (15).
Природний анамнез та патогенез алкогольної хвороби печінки
Стеатоз печінки є обов’язковим наслідком вживання алкоголю і є 100% оборотним після припинення споживання (10). Ця ситуація представляє початковий BHA (16). Приблизно 30% пацієнтів через постійне вживання споживають алкогольний стеатогепатит (SHA), стан, що характеризується запаленням та фіброзом, із початком у перинулярній ділянці та прогресуванням до портальних просторів (17).
Близько 20% пацієнтів з SHA прогресують до прогресуючого BHA - концепції, яка включає алкогольний гепатит (HA) та алкогольний цироз із відомими ускладненнями: асцит, варикозна кровотеча або гепатоцелюлярна карцинома (16). На розвиток прогресуючих стадій, крім споживання алкоголю, впливають генетичні фактори (самка, латиноамериканське походження, варіанти гена PNPLA3) або фактори навколишнього середовища (асоціація вірусної інфекції, ожиріння, куріння, навантаження заліза або споживання кави) ( 18).
Прогресування до SHA та BHA з розвиненим фіброзом, а також поява HA є результатом залучення кількох клітинних популяцій, взаємозв'язку декількох шляхів дії різних органів та систем (19).
Оцінка пацієнта та діагностика BHA
Оцінка шкідливого споживання алкоголю повинна постійно турбувати гепатолога при консультації пацієнта зі зміненими тестами функції печінки. Пацієнти з високим споживанням алкоголю (> 3 одиниці/добу для чоловіків та> 2 одиниці/добу для жінок) мають підвищений ризик розвитку розвиненого ВГА (16). Таким чином, використання опитувальника AUDIT (Тест інвентаризації розладів вживання алкоголю - http://auditscreen.org/using-audit) може відібрати людей з високим ризиком розвитку ВНА і рекомендується як скринінговий метод як у первинній медицині, так і гепатологи (16.20). В якості альтернативи витраті часу на противагу рекомендується використовувати AUDIT-c, який передбачає оцінку лише перших трьох пунктів опитувальника:
1) як часто ви споживаєте алкогольні напої;
2) скільки одиниць ви зазвичай споживаєте, випиваючи;
3) як часто трапляється випивати більше 5 одиниць.
Оцінка вище 5 на AUDIT-c вимагає заповнення всієї анкети та оцінки BHA.
Скринінгові тести та діагностична оцінка
Для оцінки проводяться планові тести для перевірки функції печінки - білірубін, АЛАТ, АСТ, ГГТ, лужна фосфатаза, аналіз крові та коагулограма. З них AST, ALT, співвідношення AST/ALT над одиницями, GGT та VEM можуть бути прямими маркерами вживання алкоголю, але з низькою специфічністю, особливо порівняно з неалкогольним стеатогепатитом (NASH) (21). Для більш точної диференціації BHA від NASH була запропонована модель, яка включає співвідношення AST/ALT, VEM, індекс маси тіла та стать (22). Звичайно, необхідно виключити інші причини захворювань печінки, тому буде проведено тестування: HBsAg, антиHCV, антинуклеарні антитіла, антимітохондріальні, протигладкі м’язи, анти-LKM, церулоплазмін, трансферин, альфа-1 антитрипсин.
Кількісна оцінка фіброзу печінки є важливою, оскільки вона є основним елементом прогресування захворювання, і вона може бути присутнім навіть тоді, коли тести функції печінки залишаються незмінними. Для цього ми маємо в своєму розпорядженні серологічні та візуалізаційні тести. Серологічні тести, застосовні до BHA, зведені в таблицю (20). Діагностична ефективність тестів схожа, і вибір одного перед іншим залежить від місцевого досвіду та супутніх витрат.
Фіброз печінки також оцінюють за допомогою методів візуалізації, найчастіше використовується ультразвукова еластографія, використовуючи або перехідну імпульсну техніку, або високоінтенсивні хвилі зсуву. Це обчислює ригідність печінки - сильний параметр, пов’язаний з фіброзом. Інтерпретація результатів повинна враховувати наявність факторів помилок, таких як запалення печінки, балонізація гепатоцитів або застій жовчі, що може призвести до хибно високих значень (23,24). Слід мати на увазі, що еластографія ефективніше виключає поширений фіброз або цироз, а точність методу нижча за наявності проміжного або зменшеного фіброзу (25).
Через це для правильної кількісної оцінки фіброзу у пацієнтів із ВНГ рекомендується еластографічне повторне обстеження після періоду утримання (зазвичай два тижні) (26). Значення> 8 кПа після повторного тестування викликає підозру на запущений фіброз і вимагає спеціалізованої оцінки; значення> 12 кПа викликають підозру на запущене захворювання, а значення> 20 кПа вимагають скринінгу на варикоз стравоходу (27).
Біопсія печінки
Стандарт діагностики ВГА залишається морфологічним, тому біопсія печінки повинна підтримуватися серед варіантів дослідження. Це вказується, коли інші тести не дають результатів або коли є підозра на іншу етіологію захворювання печінки (і). Показання є більш важливим у разі підозри на алкогольний гепатит (16,20). Ризики пологів представляють внутрішньопечінкові кровотечі та пневмоторакс, частота яких становить 2% (28). Біопсію можна проводити через шкіру або трансгугулярно для пацієнтів з високим ризиком кровотечі.
Гістологічними особливостями BHA є наявність стеатозу (макро-, мікровезикулярний або змішаний), балонізація та некроз клітин, наявність запального інфільтрату (переважно нейтрофільного), перинулярного фіброзу, внутрішньо- або перидуктулярного холестазу, мегамітохондрій або гіалінових тіл. ) (29). Гістологічні аспекти є прогностичними факторами для довгострокової та короткострокової виживаності пацієнтів та для відповіді на терапію кортикостероїдами (30,31).
Фіброз - єдиний незалежний фактор, який передбачає довготривале виживання у пацієнтів з ВНГ (32). Зокрема, у випадку алкогольного гепатиту (HA) використовується кількісна оцінка гістологічного балу алкогольного гепатиту (AHHS), який поєднує та оцінює згадані гістологічні елементи, так що оцінка> 7 є діагнозом для важкої форми HA та є предиктором смертності на 90 днів (33).
Неінвазивна оцінка
Коли біопсія недоступна або не може бути проведена через пов'язаний із цим підвищений ризик, слід застосовувати сурогатні неінвазивні методи. Для оцінки стеатозу ми маємо під рукою методи візуалізації, найбільш використовуваними є УЗД черевної порожнини (УЗД) черевної порожнини, яке завдяки своєму неінвазивному, повторюваному характеру та підвищеній доступності є першим способом оцінки пацієнтів із підозрою на ВГА. Чутливість та специфічність для виявлення стеатозу хороші, коливаючись від 60% до 94% та 88% та 95% відповідно (34).
Оперативний та апаратний характер робить США менш ефективними для виявлення легкого стеатозу (35), а метод не дозволяє диференціювати стеатоз від фіброзу. Магнітно-резонансна спектроскопія є дорогою альтернативою оцінці стеатозу, але вона має ту перевагу, що має високу точність (близько 90%, при навантаженні жиром не менше 5%) і вищу дискримінаційну силу (36).
На практиці справді використовується використання контрольованого параметра ослаблення (CAP), доступного з імпульсною еластографією в FibroScan. Показано, що CAP перевершує американську оцінку стеатозу у пацієнтів з ВНГ і має високу специфічність (88%) для виявлення будь-якого ступеня жирового навантаження при значеннях> 290 дБ/м (37).
Неінвазивна оцінка фіброзу проводиться серологічними методами або еластографією, як детально описано вище. Слід зазначити, що для того, щоб уникнути труднощів при інтерпретації підвищених значень ригідності печінки в контексті гепатоцитолізу, був розроблений алгоритм інтерпретації результатів як експоненціальної функції значень АСТ (26).
Для неінвазивної діагностики інших гістологічних змін варіанти є більш обмеженими. Одним із них є цитокератин 18 (епітопи М30 та М65), який асоціюється з НА і добре корелює з розширенням гістологічно продемонстрованого некрозу печінки, що є маркером апоптозу (38). Більш того, прозапальні цитокіни (TNF-альфа, IL-8 або 1-альфа) пов'язані з гістологічними ураженнями алкогольного гепатиту та варіаціями мікро-РНК у клітинах Купфера (збільшує miR-155), гепатоцитах (зменшує miR-122 ) або циркуляція (збільшення miR-192 та 30a) також може свідчити про конкретну серологічну картину для HA (39).
Оцінка споживання алкоголю
Оцінка та об'єктивізація вживання алкоголю є важливим аспектом у пацієнтів з негативним анамнезом або з ВНГ для об'єктивізації абстиненції. Найчастіше використовувані тести для вживання алкоголю - це АЛТ, АСТ, ГГТ та середній обсяг еритроцитів, переважно ГГТ, що має значно вищі значення у пацієнтів з ВНГ, ніж у тих, хто має патологію печінки іншої етіології (40). Ці тести є непрямими показниками і не є специфічними або чутливими для виявлення споживання алкоголю (41).
GGT може мати набагато вищі значення за наявності запущеного фіброзу, і використання співвідношення AST/ALT не є доцільним у контексті цирозу (41,42). Іншим методом є вимірювання рівня сироваткового рівня вуглеводнедефіцитного трансферину (CDT), але це показано лише при підозрі на масове вживання алкоголю (50-80 г/добу протягом одного-двох тижнів, щоб тест був позитивним), і тест може бути хибнонегативним у хворих на цироз печінки (41,43).
Прямими методами оцінки є етилглюкуронід (EtG), етилсульфат, фосфатидил етанол та ефіри етанолу жирних кислот. Вони утворюються в результаті неокислювального метаболізму етанолу, є високоспецифічними та мають ту перевагу, що виявляються довше, ніж етанол у крові або повітрі, що видихається (44). EtG у сечі, який можна виявити до 80 годин після припинення споживання, використовується як стандартний метод для контролю за утриманням у програмах пацієнтів, які залежать від алкоголю, для пацієнтів, які внесені до списку трансплантованих печінки, та в різних юридичних випадках.
Цей тест також може бути позитивним у разі випадкового вживання алкоголю (шоколад з лікером, ополіскувач для рота тощо) (45). EtG також можна виміряти у волоссі, метод, який дозволяє довгостроково контролювати споживання, але інтерпретація повинна бути ретельною, якщо аналізований фрагмент менше 3 см (недавнє вживання алкоголю може дати помилково негативні результати) або більше 6 см (рівень EtG можна зменшити обробкою або фарбуванням) (46).
Теги: алкогольна хвороба печінки BHA вживання алкоголю захворювання печінки патогенез BHA печінковий стеатоз фіброз печінки