Алкогольні захворювання печінки, нові європейські керівні принципи управління - огляд

резюме

Вступ

Надмірне та регулярне вживання алкоголю пов'язане з розвитком ураження печінки, що виявляється гістологічно як жирова хвороба печінки та непослідовною появою алкогольних уражень стеатогепатиту, що пояснюється прогресуючим прогресуванням фіброзу печінки до жирової хвороби печінки. Ці ураження можуть існувати самі по собі, але часто поєднуються, наприклад, асоціація стеатогепатиту та цирозу. Етіологія алкоголю є основною причиною цирозу у всьому світі. З точки зору охорони здоров'я, надмірне вживання алкоголю спричиняє 3,3 мільйона смертей на рік, що відповідає 6% загальної смертності, за даними ВООЗ більшість чоловіків. 1 Європа - це континент з найвищим середнім споживанням алкоголю, з 10,9 літрами чистого алкоголю на рік на душу населення в порівнянні із загальним середнім рівнем 6,2 літра чистого алкоголю на рік на душу населення, з кореляцією між споживанням та наслідками для здоров'я.

Смертність від алкоголю обумовлена головним чином серцево-судинними захворюваннями, травмами, ураженням шлунково-кишкового тракту (особливо цирозом) та раком. У Європі понад 41% смертності від хвороб печінки приписується алкоголю. У 2003 році для Європи витрати, пов’язані з наслідками вживання алкоголю, оцінювались у 125 мільярдів євро на рік. 2

З точки зору стратегії профілактики, цікаво спостерігати, що в Британській Колумбії, Канада, впровадження закону про мінімальну ціну за одиницю алкоголю продемонструвало зниження на 32% смертності від алкоголю через рік після ініціювання. Це підкреслює головну роль обмеження доступу до алкоголю та вплив ціни на управління виставкою. 3

Коли і як підозрювати алкогольне захворювання печінки ?

Важливо якомога раніше виявити ризиковане вживання алкоголю, оскільки заохочення та досягнення абстиненції покращують прогноз та пошкодження печінки незалежно від стадії захворювання печінки. Насправді, скринінг будь-яким клініцистом щодо ризикованого вживання алкоголю (> 20 г/добу для жінок та> 30 г/добу для чоловіків) рекомендується людям, яким> 18 років. 4 Однак ці пороги залишаються обговореними; великий мета-аналіз показує підвищений ризик розвитку цирозу через вживання 12 г алкоголю на день. 5 Місцевий консенсус пропонує наступні обмеження вживання алкоголю:

для жінок: від 7 до 10 стандартних напоїв на тиждень

Для чоловіків: від 14 до 18 стандартних напоїв на тиждень

Для всіх: максимум 4 напої за один раз і принаймні один день без алкоголю на тиждень.

Однак експерти наголошують, що ці порогові показники безпеки потребують індивідуального пристосування до ситуації кожної людини. 6.7

Заохочується використання оцінки AUDIT, а також пошук пов’язаних психіатричних патологій чи інших залежностей, частих під час зловживання алкоголем і які були б доступні для лікування. Нарешті, виявлення алкогольного захворювання печінки на ранніх стадіях покращує лікування та забезпечує більш помітну оборотність уражень, ніж на стадії декомпенсованого цирозу. Дослідження англійською мовою продемонструвало можливість скринінгу будь-якого пацієнта, який потрапив до відділення невідкладної допомоги, що дозволило виявити суб'єктів ризику та направити їх на консультацію до фахівця. 8

Клінічно такі ознаки, як збільшення привушної залози, втрата м’язів, недоїдання, контрактура Дюпюітрена, гінекомастія, численні зірчасті ангіоми, периферична полінейропатія або кардіоміопатія повинні свідчити про зловживання алкоголем.

Діагностичні засоби, які зазвичай використовуються клініцистом для підтвердження алкогольної хвороби печінки, включають тести на печінку (НТ) та оцінку зовнішнього вигляду печінки за допомогою візуалізації, найчастіше за допомогою УЗД черевної порожнини. ТГ легко отримати, недорогі та широко використовуються. Однак їх інтерпретація обмежена відсутністю чутливості до некротико-запальних уражень печінки (трансамінази можуть бути нормальними або лише низькими (> 5 разів більше норми) при алкогольному гепатиті) або для оцінки слабо розвиненого фіброзу (таблиця 1). Тому важливо поєднувати його з неінвазивним методом фіброзу, таким як вимірювання еластометрії за допомогою Фіброскану, наприклад, щоб допомогти відібрати осіб, у яких показані подальші дослідження (консультації фахівців, біопсія печінки). Існують також аналізи крові, такі як гіалуронова кислота або FibroTest для оцінки наявності фіброзу печінки.

Діагностичні показники печінкових проб для скринінгу на алкогольне захворювання печінки

Крім того, підозра на пошкодження печінки, пов’язане з алкоголем, повинна призвести до пошуку асоційованих кофакторів (виявлених у 20% випадків), які можуть брати участь у прогресуванні захворювання (Фігура 1). Таким чином, слід розглянути додаткову оцінку щодо гепатиту В, С та ВІЛ, метаболічного синдрому, аутоімунного гепатиту, перевантаження заліза, дефіциту альфа-1-антитрипсину та, можливо, хвороби Вільсона.

Прогресування алкогольного захворювання печінки

Біопсія печінки корисна для постановки точного діагнозу алкогольної хвороби печінки, точного визначення стадії та ступеня розвитку фіброзу, сприяння прогнозуванню та встановлення наявності та ролі іншої етіології захворювання. Печінки. Зіткнувшись із підозрою на стеатогепатит у надмірно вживаючого алкоголю, носія метаболічних змін (діабет, ожиріння, гіперліпідемія), наявність певних змін та інтенсивність уражень може вказувати на алкогольну, а не неалкогольну етіологію типу NASH. При підозрі на важкий алкогольний гепатит настійно рекомендується біопсія печінки, яка може допомогти клініцисту в призначенні терапії кортикостероїдами, яка неправильно призначена може вплинути на прогноз.

Алкогольний гепатит

Алкогольний гепатит (НА) - це синдром, що характеризується недавньою появою (тижнів) жовтяниці, найчастіше пов’язаної з ознаками декомпенсації печінки (асцит, коагулопатія, енцефалопатія) у пацієнта з великим споживанням алкоголю (> 80 г/добу). Біологічно спостерігається гіпербілірубінемія, коагулопатія, помірне підвищення рівня трансаміназ (9

При підозрі на важкий алкогольний гепатит настійно рекомендується проводити трансгугулярну біопсію печінки, щоб встановити наявність уражень стеатогепатитом. Постановка діагнозу алкогольного гепатиту лише на підставі клінічних та лабораторних даних піддає ризику помилкового діагностування, який може досягати 30%, навіть у експертних центрах. 10

Розробка сироваткових біомаркерів може в майбутньому зменшити потребу в плановій біопсії печінки. Насправді, рівень циркулюючого фрагмента 18 цитокератину дозволив досягти діагностичних показників понад 80% в останній серії, в якій брали участь 83 пацієнти. 11

Загальне управління алкогольним гепатитом

Лікування алкогольного гепатиту включає загальні заходи (вітаміни, електролітні порушення, об'ємне споживання), лікування можливого синдрому відміни та більш конкретне лікування, яке спрямоване на запалення печінки, недоїдання, ризик зараження та проблему залежності. Дійсно, якщо на прогноз гострої фази (через 3 місяці) в основному впливає алкогольний гепатит та прямі ускладнення, пов’язані з ним, то перш за все абстиненція визначає середню та тривалу виживаність. 12 Негативний ефект повернення до запою на тиск у порталі у місяці після епізоду алкогольного гепатиту підкреслює важливість повної та стійкої абстиненції. 13 Таким чином, настійно рекомендується догляд за суглобами з алкоголіком під час перебування в лікарні.

Єдине протизапальне лікування, яке показало клінічну користь у цій ситуації, базується на терапії кортикостероїдами. Преднізон у дозі 40 мг на добу протягом 28 днів знижував короткочасну (4 тижні) смертність приблизно на 15%, але не більше. Якщо виявити та добре контролювати, супутні події, такі як шлунково-кишкові кровотечі або інфекція, не є протипоказанням до введення кортикостероїдів. Реакцію на преднізон слід суворо оцінювати на 7-й день лікування, використовуючи шкалу Лілля (www.lille-model.com), яка враховує, зокрема, еволюцію білірубіну. У разі відповіді (оцінка 9 (таблиця 2). Інфузія N-ацетилцистеїну (Флуіміцил) сприяє відновленню внутрішньоклітинних запасів глутатіону та може зменшити окислювальний стрес. У французькому багатоцентровому дослідженні додавання N-ацетилцистеїну до преднізону під час ГК покращує виживання через 14 місяців та зменшує частоту ниркових та інфекційних ускладнень. Хороша переносимість та очікувана клінічна користь виправдовують систематичне призначення N-ацетилцистеїну у цій ситуації.

Лікування алкогольного гепатиту

Короткий зміст рекомендацій щодо алкогольних захворювань печінки

Гіпотрофія часто зустрічається при алкогольному цирозі, посилюється великим катаболізмом, індукованим НА, і має прямий вплив на прогноз. Таким чином, Європейське товариство з харчування рекомендує надавати йому значення (шляхом оцінки поживності) та визначати цільову норму споживання калорій від 35 до 40 ккал/кг/добу та споживання білка від 1,2 до 1,5 г/кг/день. У клінічній практиці цієї мети часто важко досягти за допомогою суто оральної дієти, і вона повинна включати, якщо необхідно, додаткове ентеральне харчування.

Інфекції часто ускладнюють ГК із частотою від 20 до майже 65% через 3 місяці і є однією з основних причин смерті. Таким чином, 24% смертей були безпосередньо пов’язані з інфекцією в дослідженні STOPAH. 9 Це переважно бактеріальні інфекції в дні після прийому (спонтанне зараження асцитичною рідиною, бактеріємія, інфекція сечовивідних шляхів), тоді як частота респіраторних інфекцій зростає протягом лікарняного періоду при застосуванні стероїдів. Припинення прийому преднізону у разі відсутності відповіді зменшує ризик серйозних інфекцій. Однак інфекція залишається грізним ускладненням, яке необхідно систематично шукати у будь-якого пацієнта з ГК шляхом регулярного клінічного обстеження, систематичного аналізу асцитної рідини, пошуку легеневого інфекційного вогнища або проведення посівів крові.

Фіброз печінки та цироз

Хоча стеатоз майже постійний при надмірному вживанні алкоголю, лише у меншості людей (близько 30%) розвивається фіброз печінки, який ризикує перерости в цироз. 12 Це вплине на прогноз, оскільки смертність, пов’язана з легким фіброзом, становить 5% через 5 років, а смертність від розвиненого фіброзу (великий фіброз та цироз) становить 43% через 5 років. 15 Кількість алкоголю визначає ризик перерости у фіброз, тоді як тип алкоголю, що вживається всередину (пиво, міцні алкогольні напої, вино тощо) та спосіб споживання (запої чи регулярне вживання тощо) все ще обговорюються. На перебіг фіброзу впливають кофактори, пов’язані з господарем, але також і навколишнє середовище. Таким чином, у людей, які вживають алкогольні напої, співіснування порушень обміну речовин, таких як ожиріння та діабет, є незалежними факторами прогресування фіброзу, як і куріння. 16 Генетичний поліморфізм гена PNPLA3 асоціюється з підвищеним ризиком цирозу у кавказців, тоді як роль таких варіантів, як TM6SF2 та MBOAT7, не настільки чітка. Фігура 1 ілюструє різні фактори, які можуть вплинути на природний анамнез фіброзу під час зловживання алкоголем.

З клінічної точки зору важко визначити фіброз печінки на ранніх стадіях через відсутність симптомів та засобів діагностики, які до недавнього часу покладались головним чином на біопсію печінки. Цей потенційно ризикований інвазивний підхід, який не завжди добре сприймається пацієнтами, був частково замінений неінвазивним тестуванням на фіброз, або у формі аналізу крові, або шляхом вимірювання еластичності печінки, проведеного пристроєм, отриманим за допомогою ультразвуку (Fibroscan) . Таким чином, при підозрі на алкогольне захворювання печінки в даний час рекомендується поєднувати тести на печінку з неінвазивним показником фіброзу печінки. Це буде завершено проведенням біопсії печінки, якщо існує діагностична невизначеність або якщо стадія фіброзу повинна бути точно визначена.

Ідентифікація захворювання печінки, ускладненого фіброзом, виправдовує поєднання досягнення повної та тривалої абстиненції з лікуванням таких факторів, як ожиріння та діабет. Дійсно, експериментальні дані та серійні гістологічні описи клінічних досліджень гепатиту В свідчать про можливість принаймні часткової регресії фіброзу печінки. В контексті алкогольної хвороби печінки це перебудова позаклітинного матриксу та цей "динамічний" аспект фіброзу печінки може мати місце після тривалого періоду (років) абстиненції та може бути цікавою метою з урахуванням загального тягаря цих захворювань. пацієнтів.

У стадії цирозу пацієнти зазнають декількох ускладнень, більшість з яких пов’язані з портальною гіпертензією. Так, у когорті з 466 хворих на алкогольний цироз, що спостерігався протягом 5 років, смертність досягла 49% після виникнення асциту або крововиливу з травлення та 64% після початку клінічних епізодів печінкової енцефалопатії. Незалежно від того, чи продовжувало вживання алкоголю чи не, це відігравало вирішальну роль у прогнозі, що підкреслює важливість утримання як головної мети в управлінні. Необхідно також застосовувати скринінгові стратегії гепатоцелюлярної карциноми (УЗД черевної порожнини кожні 6 місяців), профілактику ускладнень портальної гіпертензії (варикозне розширення стравоходу, асцитна інфекція). Останні рекомендації наголошують на важливості оцінки та спроби виправити стан гіпотрофії та саркопенії, а також уважності до особливо високого ризику розвитку раку верхніх аеростральних шляхів у цих пацієнтів.

Коли цироз пов’язаний із ступенем печінкової недостатності, що загрожує середньостроковій виживаності, як оцінюється за шкалою MELD, тоді слід розглянути можливість плану трансплантації печінки. Таким чином, пацієнта, який утримується протягом щонайменше 6 місяців з оцінкою MELD понад 16, слід оцінювати для трансплантації. Дійсно, прорегенеративні стратегії (фактори росту, стовбурові клітини кісткового мозку) в даний час не дають очікуваної клінічної вигоди.

Висновок

Алкогольне захворювання печінки є загальним явищем, і важливо шукати його для поліпшення управління до фази декомпенсації. При рівному споживанні алкоголю на прогресування захворювання печінки до фіброзу можуть впливати потенційно модулюючі кофактори. Останні рекомендації щодо лікування алкогольних захворювань печінки підкреслюють важливу роль ранньої діагностики, використання неінвазивних тестів на фіброз, кортикостероїдної терапії як єдиного ефективного лікування важкого алкогольного гепатиту та тривалої абстиненції як визначального фактора прогнозу.

Конфлікт інтересів:

Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.

Практичні наслідки

▪ Пропонується проводити скринінг на наявність алкогольних захворювань печінки у пацієнтів з регулярним надмірним споживанням

▪ Нормальні тести печінки не виключають алкогольних захворювань печінки. Тому слід систематично пропонувати неінвазивне вимірювання фіброзу.

▪ Утримання є важливим для довгострокового прогнозу

▪ Раннє лікування покращує потенціал для оборотності уражень, включаючи фіброз печінки