Алкогольний гепатит - портик

У цьому розділі.

  • Короткі втручання для пацієнтів, які споживають алкоголь
  • Ведення пацієнтів з розладами вживання алкоголю
  • Анонімні алкоголіки
  • Препарати від розладів вживання алкоголю
  • Управління відміною алкоголю
  • Алкогольний гепатит
  • Лікування алкогольних проблем у літніх людей
  • Лікування алкогольних проблем у жінок
  • Лікування та управління вживанням алкоголю під час вагітності
  • Лікування супутніх розладів (зловживання алкоголем та клінічна депресія)
  • Список літератури

Алкогольна хвороба печінки

Ризик алкогольної хвороби печінки

гепатит

Щодо вживання алкоголю, всім пацієнтам слід рекомендувати не перевищувати межі, передбачені Рекомендаціями щодо пиття з низьким ризиком. Люди, які щодня вживають багато алкоголю, частіше хворіють на цироз, ніж люди, які п'ють запої. В одному дослідженні чоловіки з цирозом пили в середньому 6,2 напою на день протягом 20 років, а жінки - в середньому 4,4 напою на день протягом 9 років (Stokkeland et al., 2008).

Пацієнтам з гепатитом С слід порекомендувати утримуватися від вживання алкоголю, оскільки у них значно вищий ризик цирозу, навіть якщо вони вживають алкоголь середньої тяжкості.

Спектр алкогольної хвороби печінки

В результаті токсичної агресії гепатоцити можуть регенерувати; крім того, печінка може продовжувати виконувати свою функцію, навіть якщо клітини печінки замінені здебільшого рубцевою тканиною. Це пояснює, чому ранні стадії алкогольної хвороби печінки є оборотними та безсимптомними, і чому навіть пацієнти з розвиненим цирозом часто можуть вести нормальне життя, якщо утримуються від вживання алкоголю.

Алкогольна жирова хвороба печінки

  • Зазвичай такий стан протікає безсимптомно.
  • Відбувається затвердіння печінки і збільшення об’єму, і цей орган трохи ніжний на дотик.
  • Можливе незначне підвищення рівня печінкових ферментів.
  • Цей стеатоз часто зворотний при утриманні.

Алкогольний гепатит

  • Легкий: часто безсимптомний, із підвищеним рівнем печінкових ферментів (у два-три рази вище верхньої межі норми).
  • Помірний: наявність характерних симптомів гепатиту (втома, анорексія, втрата ваги, блювота, жовтяниця, біль у верхньому правому квадранті).
  • Важка форма: наявність лихоманки, жовтяниці, асциту, гіпердинаміки кровообігу та енцефалопатії.
  • Пацієнти з алкогольним гепатитом середньої або важкої форми повинні звертатися до лікарні швидкої допомоги для обстеження та лікування. У людей з важкою енцефалопатією смертність становить до 50%.
  • Погані прогнозні показники:

o низький рівень сироваткового альбуміну

o високий міжнародний нормований коефіцієнт (INR)

o підвищений рівень білірубіну в сироватці крові

o ознаки енцефалопатії

Цироз

  • Характеризується незворотним руйнуванням печінкової архітектури, а отже, і функції печінки, з можливістю підвищення рівня печінкових ферментів.
  • Аномальні результати тестів на функцію печінки (тобто, гіпоальбумінемія, підвищений міжнародний нормований коефіцієнт [INR]).
  • У пацієнтів може спостерігатися гепатомегалія або атрофія правої частки печінки зі збільшеною лівою часткою (пальпується в епігастральній ділянці).
  • Можливість видимих ​​ознак хронічного захворювання печінки (гінекомастія, атрофія яєчок, зірчаста ангіома, долонна еритема, спленомегалія, асцит).
  • Ускладнення (енцефалопатія, асцит, кровотеча з розриву варикозу, портальна гіпертензія та підгострий бактеріальний перитоніт.

Цироз та гепатит

  • У деяких пацієнтів одночасно розвивається алкогольний гепатит із підвищеним рівнем ферментів печінки; якщо гепатит важкий, це може спричинити печінкову недостатність.
  • Хронічний або рецидивуючий гепатит прискорює прогресування до цирозу.

Лабораторні дослідження та діагностична візуалізація на наявність алкогольних захворювань печінки

Гамма-глутаміл-транспептидази (гамма-GT), середній об’єм крові (MCV) та тромбоцити

  • Підвищений рівень гамма-GT, макроцитоз та легка тромбоцитопенія, ймовірно, свідчать про продовження вживання алкоголю, але не обов'язково про хронічні захворювання печінки.
  • Макроцитоз (з цільовими еритроцитами) може виникати при цирозі.
  • Постійна або важка тромбоцитопенія, ймовірно, свідчить про існування спленомегалії.

Аспартатамінотрансфераза (ASAT) та аланінамінотрансфераза (ALAT)

  • При алкогольному гепатиті рівень ASAT вищий за рівень ALT (співвідношення ASAT/ALAT часто становить 2: 1).
  • У випадках вірусного гепатиту рівень АЛТ вищий за рівень АСАТ.
  • Рівень ASAT більше 100 вказує на наявність середньої або важкої алкогольної хвороби печінки.

Гепатит В та гепатит С

  • Якщо рівень ферментів печінки високий, необхідно виключити наявність вірусного гепатиту (гепатиту В або С).
  • П’яні алкоголі мають високу поширеність вірусного гепатиту.
  • Хронічний вірусний гепатит погіршує прогноз алкогольного гепатиту.

Тести функції печінки: міжнародне нормоване співвідношення, альбумін, білірубін

  • Підвищений INR або білірубін, або знижений рівень альбуміну свідчать про наявність печінкової недостатності, спричиненої цирозом або важким алкогольним гепатитом.

Рівень вживання алкоголю

  • У відділенні невідкладної допомоги лабораторне вимірювання рівня алкоголю в крові (BAC) може використовуватися для контролю за алкогольним обміном; в офісі це може бути використано для підтвердження стану сп’яніння або для оцінки алкогольної залежності.
  • Пацієнт, який розвинув високу толерантність до алкоголю через сильне вживання алкоголю, може не мати ознак інтоксикації, маючи високий АТ.

УЗД

  • Зазвичай він може виявити жирову хворобу печінки.
  • Результати можуть бути нормальними, навіть при цирозі.
  • Курчастість свідчить про наявність цирозу.
  • Спленомегалія може свідчити про портальну гіпертензію через цироз.
  • Ультразвук можна використовувати для виявлення асциту та скринінгу гепатом.

Ендоскопія

  • Застосовується для виявлення варикозного розширення вен та вимірювання портального тиску у хворих на цироз.
  • Ендоскопія також може виявити наявність гастриту, езофагіту або виразок.

Біопсія печінки

  • Це допомагає виключити інші причини гепатопатії.
  • Біопсія використовується для визначення ступеня цирозу перед початком тривалого лікування.

Лікування алкогольної хвороби печінки

Американська асоціація з вивчення захворювань печінки (AASLD) опублікувала рекомендації щодо клінічної практики лікування алкогольних захворювань печінки, виклавши найкращі практики діагностики, лікування та профілактики.

Алкогольна жирова хвороба печінки

  • Часто зворотні при утриманні від алкоголю або прийнятті практики пиття з низьким ризиком.
  • Це характерно для жирової хвороби печінки, яка не має алкогольного походження (неалкогольна жирова хвороба печінки). Тому ми повинні бути обережними, щоб не ставити поспішного діагнозу. Цілком можливо, що цей стан пов’язаний із ожирінням і що втрата ваги вирішує проблему.
  • У 8-20% пацієнтів жирова хвороба печінки переростає в цироз.

Алкогольний гепатит

  • Для визначення тяжкості ураження печінки використовуйте таку систему оцінок:

Низький ризик

  • Пошкодження печінки оборотні за умови утримання.
  • Лікування повинно включати оцінку харчування та підтримуючу допомогу.
  • Лікування, яке є переважно допоміжним лікуванням, часто вимагає лікування симптомів відміни.

Значний ризик

  • Зазвичай госпіталізація необхідна, часто в відділення невідкладної допомоги
  • Необхідно зробити оцінку поживності.
  • Преднізолон збільшує шанси на короткочасне виживання при алкогольному гепатиті зі спонтанною печінковою енцефалопатією, але він протипоказаний при наявності ниркової недостатності, шлунково-кишкової кровотечі або інфекції.
  • Призначайте пентоксифілін, якщо стероїди протипоказані або якщо у вас рано спостерігається захворювання нирок.

Цироз

Діагностичний

  • Клінічне обстеження: контури печінки тверді при пальпації, спленомегалія, зірчаста ангіома;
  • Лабораторні дослідження: високий рівень INR, низький рівень сироваткового альбуміну, високий рівень білірубіну, низький рівень тромбоцитів (спленомегалія);
  • УЗД: цироз печінки важко виявити на УЗД, але спленомегалія підтверджує існування портальної гіпертензії;
  • Дослідження для виключення інших факторів, що сприяють цьому: 20% пацієнтів з алкогольною хворобою печінки мають обтяжуючий стан.

Підтримується

  • Підкресліть важливість утримання та дотримання лікування; вживання алкоголю, навіть у невеликих кількостях, може прискорити прогресування пошкодження печінки.
  • У випадках цирозу ризик варикозного крововиливу в 10 разів більший у пацієнтів, які пиють сильно, ніж у тверезих пацієнтів (Lucey et al., 2008).
  • Перегляньте показання до трансплантації печінки.

Призначення ліків

  • Уникайте гепатотоксичних препаратів, включаючи ацетамінофен та НПЗЗ.
  • Найбільш поширені ліки можна призначати пацієнтам з цирозом, але деякі ліки можуть вимагати корекції дозування. Якщо є сумніви, зверніться за порадою до гастроентеролога.
  • Уникайте бензодіазепінів та інших седативних препаратів, які можуть спричинити енцефалопатію.

Вибір ліків

  • Дісульфірам та налтрексон можуть призначати пацієнтам з легким порушенням функції печінки за умови ретельного контролю ферментів печінки.
  • Акампросат безпечний для пацієнтів з важкими порушеннями функції печінки.

Регулярні лабораторні обстеження

  • Мати білірубін, INR, сироватковий альбумін, рівні AST та ALT, а також кількість тромбоцитів, що вимірюється кожні три-шість місяців.
  • Здійснюйте УЗД кожні шість місяців, щоб контролювати прогресування цирозу та перевіряти можливу наявність гепатом.

Дієта

  • Усі пацієнти повинні пройти обстеження щодо харчування. Білково-енергетичне недоїдання пов’язане з важкими ускладненнями алкогольної хвороби печінки та поганим прогнозом.
  • Сувора дієта може поліпшити стан харчування та зменшити ризик ускладнень.

Імунізація

Імунізація проти гепатиту А та гепатиту В, якщо це необхідно

Пацієнти з гепатитом С

Лікуйте пацієнтів, якщо це необхідно.

Пацієнтам слід чітко рекомендувати утримуватися від алкоголю, навіть якщо їх споживання не є проблематичним. Ті, хто не бажає повністю утримуватися, не повинні вживати більше одного-двох напоїв на тиждень (Blixen et al., 2008).

Використання спеціаліста

  • Направляйте пацієнта до гастроентеролога, який має досвід алкогольної хвороби печінки та розладів вживання алкоголю.

Пересадка печінки

  • Пацієнти, які перенесли трансплантацію печінки, мають низький рівень рецидивів та добру довготривалу виживаність.
  • Більшість програм трансплантації вимагають шести місяців до утримання. Однак, оскільки дані, що підтверджують цю вимогу, є не дуже переконливими, вам слід вжити необхідних заходів, щоб негайно розглянути пацієнтів для трансплантації, як і для інших пацієнтів із захворюванням декомпенсації печінки. Команда трансплантаторів визначає ймовірність того, що пацієнт зможе утриматися від алкоголю в довгостроковій перспективі.

Лікування ускладнень від цирозу

Запобігання кровотечам або кровотечам через портальну гіпертензію

  • Проводити щорічні ендоскопії.
  • Пацієнтам із варикозним розширенням вен слід призначити неселективний бета-блокатор або, якщо потрібно, застосовувати ендоскопічну перев’язку варикозного розширення вен.

Печінкова енцефалопатія

Клінічні особливості:

  • I стадія: Субклініка при медичному обстеженні, стадія I проявляється незначними змінами, виявленими психометричними тестами. На цьому етапі пацієнти можуть відчувати втому, порушення циклу сну/неспання та зміни поведінки та особистості, порушення уваги та зниження працездатності на роботі та за кермом.
  • II етап: Астериксис, млявість.
  • III стадія: сонливість, сплутаність свідомості, дезорієнтація, зниження рефлексів, ригідність м’язів.
  • IV стадія: кома.

Можливі основні причини

  • порушення навантаження азотом в шлунково-кишковому тракті (приклади причин: збільшення споживання дієтичного білка, запор, шлунково-кишкові кровотечі);
  • седативні засоби (наприклад, бензодіазепіни, опіоїди);
  • метаболічні причини (наприклад, гіпоксія, електролітний дисбаланс, дегідратація, гіпотиреоз, гіпоглікемія, анемія);
  • інфекції (наприклад, спонтанний бактеріальний перитоніт).

Лікування хронічної енцефалопатії низького ступеня тяжкості

  • Лікуйте основну причину.
  • Отримайте оцінку поживності.
  • Уникайте седативних препаратів, особливо бензодіазепінів.
  • Будьте обережні при введенні діуретиків, щоб уникнути зневоднення та порушення електролітного балансу.
  • Призначте лактулозу (осмотичне проносне): від 30 до 45 мл три-чотири рази на день, поки у пацієнта не буде двох-трьох рідких стільців на день.

Асцит

Діагностика:

  • Збільшення маси живота; діагноз підтверджений клінічним обстеженням та УЗД.

Лікування:

  • Рекомендуйте дієту з низьким вмістом натрію.
  • Призначають діуретики (спіронолактон, фуросемід). Однак слід пам’ятати, що надмірний діурез може спричинити енцефалопатію та інші ускладнення). Будьте обережні при призначенні фуросеміду та уникайте застосування діуретиків за відсутності набряків стопи.
  • Почніть приймати спіронолактон по 25 мг двічі на день, а якщо відповідь недостатня через п’ять днів, збільште дозу до 50 мг двічі на день або додайте другий діуретик.
  • Неселективні бета-адреноблокатори (призначені для лікування варикозу стравоходу) збільшують ризик смерті.