Амбулаторія свербежу Коли свербіж не припиняється
Зейдлер, Клавдія; Стої, Соня
Плани терапії складаються індивідуально відповідно до віку, наявних захворювань та ліків, тяжкості симптомів та обмежень якості життя.
Свербіж (свербіж) є надзвичайно болісним симптомом міждисциплінарних захворювань. У найпростішому випадку це пов’язано з укусом комара як гострий свербіж; Як випадок лікування в практиках та клініках, хронічний свербіж (триває більше 6 тижнів) часто виникає на основі складних або важких для лікування захворювань, наприклад, ниркова недостатність, що вимагає діалізу (1).
Численні захворювання можуть призвести до хронічного свербежу, що ускладнює діагностику. Хронічний свербіж може вражати всі вікові групи, а також виявляється у дітей, вагітних жінок і особливо дуже старих (2), що вимагає індивідуального підходу до терапії. Свербіж призводить до подряпин, які можуть спричинити непослідовні травми шкіри і, таким чином, спричинити різні фенотипи. Це ілюструє складність хронічного свербежу, тому в амбулаторному відділенні, що зудить, слід дотримуватися різних підводних каменів у діагностиці та терапії.
Яка правильна термінологія?
Лікування свербежу - це молода наука, яка стикається з різними завданнями - наприклад, визначення сигнальних шляхів та розробка ефективних методів лікування. Особливим викликом стала стандартизація термінології, яка склалася непослідовно як з точки зору предмету, так і географії. Міжнародний форум з вивчення свербежу (IFSI) та національна дослідницька група Свербіж (AGP) присвятили себе цій темі (3).
Історичними та вже не використовуваними термінами є, наприклад, "свербіж синусового матеріалу" або "старечий свербіж" (3). Список актуальних термінів можна знайти в таблиці 1 .
Крім того, на міжнародному рівні була встановлена класифікація свербежу на основі клінічного фенотипу та причинного захворювання (3). Основною метою цього є підтримка клінічної допомоги пацієнту, а також запропонування системи та діагностичного алгоритму.
На першому етапі вибирається клінічна група на основі клінічного обстеження та історії хвороби (табл. 1). На другому етапі розглядаються категорії диференціальної діагностики можливого основного захворювання (табл. 1) та визначається діагноз (4).
Клінічні групи зараз часто індексуються за допомогою IFSI I (хронічний свербіж на головним чином зміненій шкірі), IFSI II (хронічний свербіж на переважно незміненій шкірі) та IFSI III (хронічний свербіж з ураженнями подряпин).
Історія хвороби: важлива контрольна точка щодо причин та наслідків
Відповідно до настанови рекомендується ретельний загальний та специфічний анамнез, включаючи клінічні характеристики свербежу (4). Це вже повинно служити для диференційно-діагностичної класифікації симптому. Однак з цим пов’язана оцінка тяжкості симптому, яка може служити параметром курсу в терапії.
Найважливіші параметри анамнезу зведені в таблиці 2.
Опитувальник свербіння Робочої групи з досліджень свербежу (AGP) (5) охоплює набагато більше параметрів, які можуть служити для подальшого обмеження, але вимагають точного знання окремих форм свербежу.
Вплив хронічного свербежу на загальне та психологічне самопочуття є значним (6).
Пацієнти повідомляють про порушення сну, обмеження в сімейному та професійному житті, постійні порушення діяльності через напади свербежу та подряпин, зниження працездатності через нездужання, втрату сну та побічні ефекти терапії, нарешті, почуття сорому через видимі зміни шкіри або подряпини або кров у одязі. приватне середовище, на роботі та під час соціальної діяльності (7-10).
Порушення адаптації, тривожні розлади та/або депресивні розлади спостерігаються не рідко (11, 12). Для пацієнта так само важливо обговорити ці аспекти з лікуючим лікарем, як і знайти причину та ефективну терапію (13).
Існує багато можливостей для структурованої реєстрації стресу, спричиненого симптомом, що наведено в таблиці 3. Якщо є вказівки на значні психологічні чи психосоматичні фактори впливу, вказується психосоматична співоцінка та лікування.
Якщо є видимі шкірні зміни, диференціація подряпин від первинних дерматозів є суттєвою, але не тривіальною (таблиця 4):
- Типова картина шкірного захворювання може бути змінена ураженнями подряпин (наприклад, пруріго при атопічному дерматиті).
- Подряпини можуть приховувати дерматози, так що їх більше не можна впізнати (наприклад, хвороба Дюрінга може виглядати як хронічна свербіж).
- Дерматози можуть протікати як мінімальний варіант і майже не видно (наприклад, мастоцитоз).
Крім того, крім огляду шкіри та слизових оболонок, слід включити загальний фізичний огляд з пальпацією органів та лімфатичних вузлів (4).
Для визначення обсягу діагностики зарекомендував себе алгоритм, в якому враховується клінічний фенотип (IFSI I - III) та частота захворювань, що викликають свербіж.
Наприклад, в Європі ще невстановлена ВІЛ-інфекція як причина хронічного свербежу зустрічається рідше, ніж хронічна ниркова недостатність, і нижча в ієрархії пропонованих лабораторних досліджень (4).
Незважаючи на різні причини хронічного свербежу, можна сформулювати деякі загальні терапевтичні принципи (4):
- Лікування основної причини;
- дерматологічна терапія при дерматозах або ураженнях подряпин;
- протисвербіжна терапія для контролю симптомів;
- факультативне психолого-психотерапевтичне лікування.
Ці принципи були узагальнені в настанові для поетапної терапії (Таблиця 6) (4). Терапія хворих на хронічний свербіж згідно з цією рекомендацією зарекомендувала себе незалежно від основного захворювання. Згідно з давнішим аналізом з 2012 року, близько 70% пацієнтів можуть скористатися застосуванням настанови, і майже 60% демонструють хорошу або дуже добру реакцію на терапію (20).
Проте 30% постраждалих не мають ефективної терапії. Холестатичний свербіж все ще важко піддається лікуванню (21, 22).
Існують нові підходи до хронічного свербіння, але терапія все ще затягується (14).
Основне правило полягає в тому, що терапія часто реагує лише через 8–12 тижнів; особливо коли застосовуються габапентиноїди або антидепресанти.
Якщо існує невизначеність щодо вибору правильного терапевтичного засобу, загальний відсоток зменшення свербежу може бути використаний як критерій для прийняття рішення про те, чи слід змінювати, залишати чи збільшувати терапію. Це можна розрахувати за ходом чисельної шкали оцінок або запитати у пацієнта (23).
Потужна мета - зменшити свербіж як мінімум на 70%; терапію слід припинити нижче 30%; дозу слід коригувати між 40–70%, якщо це можливо.
Якщо свербіж припиняється, терапію не слід швидко припиняти, оскільки це може призвести до негайного відновлення.
При хронічному пруриго мета досягається, коли ураження зажили.
Фармацевтичні дослідження спрямовані на блокування ефекту свербіння інтерлейкіну 31 (наприклад, немолізумабу) або речовини Р (наприклад, серлопітанту) та опіоїдної модуляції (наприклад, налбуфіну). Дослідження фази II показали, що більше половини пацієнтів відчули значне полегшення симптомів (24-26).
Дослідження фази III дають привід для надії на те, що в майбутньому за допомогою схвалених методів лікування стрес-симптом можна ще краще контролювати. ▄
Лікар. мед. Клаудія Зейдлер
Ун-т-проф. Лікар. мед. Лікар. hc.c. Соня Стендер
Центр компетентності з хронічного свербежу (KCP) та Клініка шкірних захворювань, Університетська клініка Мюнстер
Заява про конфлікт інтересів: професор Стдер отримав консультаційні збори від Sienna Therapeutics, Celgene, Bayer, Menlo Therapeutics, Beiersdorf, ACO HUD Nordic, CEMKA, Trevi Therapeutics and Sanofi, плату за лекції від Beiersdorf, LEO, Trevi Therapeutics, Celgene, Menlo Therapeutics, Almiram, Pierre Fabre, P&M Cosmetics та Bayer, а також кошти для клінічних досліджень у сторонніх фондах від Menlo Therapeutics, Dermasense, Trevi Therapeutics, Galderma, Novartis та Kiniksa. Лікар. Зайдлер заявляє, що не існує конфлікту інтересів.