Деменція та харчування наприкінці життя справедливість швейцарський медичний огляд
резюме
Виникають складні запитання щодо засобів, які слід застосовувати у незворотних ситуаціях кінця життя, пов’язаних із великими стражданнями пацієнтів. Ми повинні запитати себе, якою мірою ми допустимо довше вижити пацієнта і чи сприяємо його полегшенню (відповідно, якщо, навпаки, ми, ймовірно, додамо йому дискомфорту). Чи справді реалізація того чи іншого жесту служить інтересам пацієнта та його кращого життя (або кращої смерті), дозволяючи йому залишити життя, своїх близьких та цей світ в максимально спокійних та супроводжуваних умовах? Хіба не головна перевага останнього "героїчного" кроку іноді сприяє душевному спокою професіоналів, які вважають, що відкласти їх раніше неможливо (в тому числі через прихильність до пацієнта)? A Це розуміється що рішення пацієнта, наділеного розбірливістю щодо лікування, яке він бажає, повинні дотримуватися, а також попередні директиви, які він міг встановити (див., наприклад, Женевський закон K 180 про взаємозв'язок між медичними професіями та пацієнтами, ст. 5, та Закону про охорону здоров'я Вале, статті 20 та 21).
Нещодавня стаття в New England Journal of Medicine 1 звертає увагу на випадок пацієнтів із розвиненою деменцією (які вже не мають свого рішення) і яких більше не можна годувати перорально. Мюріель Гіллік, лікар реабілітаційного центру для людей похилого віку в Бостоні, обговорює питання, пов'язані зі штучним вигодовуванням шлунково-шлунковою трубкою. Нижче ідентифіковано елементи, які він приносить (у сітці наш переклад), а потім наш коментар щодо конкретних питань, що виникають.
I “З усіх рішень, які члени сім'ї та лікарі повинні приймати щодо догляду за пацієнтами з деменцією, жоден не є більш серцевим, ніж рішення щодо штучного харчування та зволоження. Незважаючи на велику біоетичну літературу, яка стверджує, що використання зонду для годування не є обов’язковим, і, незважаючи на думку більшості суддів Верховного Суду, що штучне харчування та гідратація є формою медичної допомоги, члени сім'ї часто говорять, що не можуть дозволити батькові голодувати. '.
Прокоментуйте
Кваліфікація "медична допомога" в цій ситуації може бути вирішальною, в будь-якому випадку в США. Дійсно, якщо це допомога/лікування, це дозволено призупинити, коли ситуація стала кінцевою та незворотною. Якщо ми вважаємо, що це жест повсякденного життя, якого немає в медичному реєстрі, і який ми повинні б надати незалежно від ситуації людини, оцінка може бути іншою.
I “Зараз на підставі численних спостережних досліджень стає ясно, що зонди не запобігають аспірації у людей з деменцією (.). Вважається, що використання катетерів у цих людей продовжує життя. Насправді було надзвичайно важко продемонструвати будь-яку різницю в тривалості життя між пацієнтами, які харчуються через зонд, і тими, хто не має. Ретельне дослідження S. L. Mitchell та співавт. (.) показали однакові показники виживання в обох групах ".
Прокоментуйте
Важливо дотримуватися критичного ставлення, і багато лікарів та опікунів роблять це сьогодні, зважаючи на тенденцію "чим більше ми робимо, тим краще робимо". І необхідно проводити надійні дослідження на порівняльних групах щодо переваг, які забезпечують, відповідно, не забезпечують додаткові підходи.
Я «Часто вважають, що пацієнт, їжа якого не дозволяє йому підтримувати свою вагу, страждає від негативних наслідків зневоднення або недоїдання. Тоді існує тенденція використовувати гастростомічну трубку як засіб запобігання повільної та болісної смерті. Однак чи справді страждає людина з розвиненою деменцією, яка важко їсть, без штучного харчування та зволоження? (.) Все більше літератури, що виходить від "хоспісного руху", показує, що такі пацієнти мають лише тимчасовий голод і що спрагу можна полегшити, зволожуючи рот (.). Більшість клініцистів вважають, що зважаючи на все, гідратація без харчування викликає дискомфорт, оскільки подовжує процес смерті та збільшує вироблення сечі та слини ".
Прокоментуйте
Раніше там теж було важко уявити, що «робити більше», особливо з точки зору гідратації, може збільшити дискомфорт пацієнта, а не полегшити його. Сьогодні досвід пана Гілліка підтверджується багатьма професіоналами, особливо в галузі паліативної допомоги.
I “Хоча це відносно проста процедура, за даними досліджень тривалість ускладнень черезшкірної гастростомичної трубки становить від 32 до 70% (.).
Найсерйознішим потенційним негативним наслідком гастростомічного годування є необхідність введення заходів утримання пацієнта (.) Щоб уникнути видалення катетера, лікар часто призначає такі заходи. У дослідженні, проведеному А. Пеком та співавт., Обмежувальні заходи застосовувались до 71% хворих з глухим станом із трубкою для годування (незалежно від типу зонда).
Прокоментуйте
Дослідження витрат/вигод у багатьох сферах, що стосуються діагностики та лікування, а також профілактики, показали, що (з зрозумілих причин, але треба вміти критикувати) існує тенденція розглядати потенційні переваги, перш за все, того чи іншого заходу, а не його несприятливий вплив. Важливим є зауваження автора про те, що катетер часто вимагає встановлення стриманості. Останніми роками в різному контексті дедалі частіше лунають голоси проти використання запобіжних заходів, говорячи про те, що вони застосовуються надто легко (деякі кажуть, що вони не будуть потрібні ні за яких обставин. З чим ми розходимось). У випадку, який стосується нас тут, навіть часткова іммобілізація пацієнта повинна розглядатися як щось абсолютно небажане, що, ймовірно, може компенсувати (негативно) гіпотетичну користь годування через зонд.
I “Після того, як багато біологічних біотиків висловили думку, що годування через зонд не потрібно для пацієнтів із розвиненою деменцією, кілька етиків з релігійного походження дійшли такого ж висновку (.). Римо-католицька позиція щодо використання штучної гідратації та харчування в кінці життя полягає в тому, що, хоча повинна існувати презумпція на їх користь, цей підхід виправданий лише до тих пір, поки він забезпечує достатню користь, щоб компенсувати пов'язані з цим тягарі для терплячий '.
Прокоментуйте
Певно, що моральні чи духовні можливості відіграють важливу роль у стосунках/поведінці щодо пацієнтів, наприкінці життя та в інших критичних обставинах. Ми із задоволенням відзначаємо зважені позиції релігійних органів.
I “Оскільки користь від гастростомічного годування, якщо така є, невелика, і існує значний потенціал для заподіяння шкоди, звичайне використання гастростомічних зондів у людей з деменцією не є виправданим. Лікарі та зацікавлені організації повинні рекомендувати пацієнтам та їхнім сім'ям, щоб харчування забезпечувалось перорально, а не через зонд, під час заключної стадії деменції (.). Якщо члени родини не можуть прийняти рішення і, за винятком особливих обставин, лікар повинен припустити, що людина з розвиненою деменцією не хотів би годувати гастростомою ».
Прокоментуйте
Основна проблема щодо ставлення до людей з деменцією в кінці життя пов'язана з тим, що вони не здатні розпізнати (і що в Західній Європі практика написання попередніх вказівок, що відповідають волі, ще не поширена ). Здається цілком очевидним, що, виходячи з етичної заклопотаності слизького схилу, слід дуже неохоче приймати рішення, які можуть скоротити життя людей, які не виявили рішучості, що стосується даної проблеми, коли вони можуть це зробити. Крім того, ми також збираємо свідчення родичів пацієнтів (з яких нічого не вказує на те, що думка диктується їхніми інтересами, а не інтересами пацієнта), які голосно, навіть обурено, висловлюються проти кількості та `` інтенсивності зусилля, спрямовані на продовження життя своєї коханої, в ситуаціях, позбавлених відносин.
За відсутності відомого становища пацієнта прийнято вважати, що лікар діє, згідно з його передбачуваною волею, коли йдеться про вжиття заходів з метою порятунку життя. Те, що пропонує пан Гіллік, є делікатнішим, оскільки мова йде про припущення бажання відмовитися від жесту. Ми, зі свого боку, і за умови, що в такому випадку медичний утриманий не повинен відповідати опозиції родичів, ми підтримуємо його пропозицію.
I "Штати (різні" штати "Сполучених Штатів) повинні усунути існуючі в даний час бар'єри щодо паліативної допомоги пацієнтам, яким закінчився термін життя, включаючи обмеження права утримувати штучне харчування та зволоження (.). Федеральні норми вимагають, щоб будинки для людей похилого віку гарантували, що їх мешканці перебувають у прийнятному харчовому стані, якщо тільки клінічний стан мешканця не показує, що це неможливо (.). Беручи до уваги дані про недостатню ефективність гастростомічного годування та ризик негативних наслідків, рутинне розміщення гастростомічної зонда як стратегії виконання державних норм більше не означає, що застосування обмежувальних заходів до людей, яким загрожує падіння ".
Прокоментуйте
Питання схоже на те, що було розглянуто в попередньому пункті, за винятком того, що це вже не питання ставлення до пацієнта та його родичів, а не порушення діючих норм. Ми поділяємо думку автора, коли вона просить, щоб цей регламент не підживлював певну невблаганність, відповідно застосування безглуздих заходів. Останнє речення цитати стосується дискусії, яка також актуальна в нашій країні, щодо запобіжних заходів, які можуть застосовуватися як запобіжний захід до пацієнтів (зокрема, людей похилого віку), які, ймовірно, можуть впасти з ліжка або стільця або падати. під час ходьби. Хоча таких заходів іноді здається неминучими, факт залишається фактом: вони повинні підлягати повторному перегляду з метою обмеження їх до необхідного мінімуму.
Слід також зазначити нещодавно також публікацію в JAMA оглядової статті 2, яка робить висновки, подібні до висновків пана Гілліка. Th. Finucane та його колеги роблять висновок: "Широко розповсюджена практика годування через зонд повинна бути ретельно переглянута, і ми вважаємо, що у випадку пацієнтів з важкими деменціями та з клінічних причин цю практику слід відмовляти".
Нарешті, як нагадування про важливість збалансованої та обгрунтованої доказів оцінки, варто сказати одне речення в редакційній статті Р. Макканна щодо цієї оглядової статті: «Легко втратити з виду той факт, що не їсти може бути одним із багатьох грані процесу вмирання, а не його причини ». 3