Аміодарон та щитовидна залоза - Swiss Medical Journal

резюме

Аміодарон, молекула, багата йодом, спричиняє непомітне порушення обробки щитовидної залози у більшості пацієнтів та дистиреоз майже у 20% з них. Гіпотиреоз, частіше спостерігається в країнах без дефіциту йоду, замінюється левотироксином і не вимагає зупинки аміодарону. Гіпертиреоз, частіше зустрічається в районах дефіциту йоду, є складнішим для лікування і, як правило, призводить до зупинки аміодарону. Розрізняють гіпертиреоз 1 типу, спричинений перевантаженням йоду, який лікують переважно синтетичними антитиреоїдними препаратами, та гіпертиреоз 2 типу, що виникає в результаті цитотоксичної дії аміодарону та лікується глюкокортикоїдами. З огляду на ризик розвитку дистиреозу, рекомендується регулярно контролювати тиреотропний гормон у пацієнтів, які отримують аміодарон.

Вступ

Аміодарон є антиаритмічним препаратом класу III, який часто використовується для лікування серцевих аритмій, особливо миготливої аритмії, а також бере участь у підтримці синусового ритму після кардіоверсії. Це похідне бензофурану, хімічна структура якого, подібна до структури гормонів щитовидної залози (рисунок 1), багата йодом (приблизно 37% йоду на міліграм аміодарону). Беручи до уваги той факт, що добова доза аміодарону, що використовується, коливається від 200 до 600 мг на добу, і що 10% молекули щодня під час деградації дейодируется (перетворюється у "вільний йод"), приблизно 7-21 мг йоду виділяється в кровообіг щодня. Це відповідає 50-100 разів рекомендованої добової потреби (150-200 мкг йоду на день). 1-4

Крім того, аміодарон - це ліпофільна молекула, яка разом зі своїми метаболітами має тенденцію накопичуватися у високих концентраціях у жировій тканині, печінці, легенях, серцевій тканині, м’язах та щитовидці. Цей великий об'єм розподілу, що сприяє дуже поступовому вивільненню "зберігається" аміодарону, пояснює тривалий період напіввиведення, який оцінюється приблизно в 50 днів (20-100 днів залежно від мінливості індивідуумів). Ці дві властивості пояснюють стійкість перевантаження йодом від декількох місяців до року після припинення лікування.

Послідовний вплив аміодарону на функцію щитовидної залози у всіх пацієнтів, які отримували лікування

Аміодарон змінює обробку щитовидної залози у всіх пацієнтів зі здоровою щитовидною залозою. Ці постійні ефекти пов’язані з перевантаженням йоду. 1.3.5

У перші десять днів після початку лікування аміодароном збільшення концентрації йоду в плазмі крові призводить до припливу йоду в клітину щитовидної залози, викликаючи гостре явище, яке називається ефектом Вольфа. Чайкофф, спрямоване на зменшення концентрації внутрішньоклітинного неорганічного йод шляхом:

зниження регуляції симпортера NIS, відповідального за надходження йоду в клітину щитовидної залози;

інгібування окислення/організації йоду;

знижений синтез і секреція гормонів щитовидної залози (Т4 і Т3).

Тому під час цієї першої фази спостерігається зниження рівня Т4 і Т3, а також помірне збільшення тиреотропного гормону (ТТГ) (2,3,5

Важливо зазначити, що у 15-20% пацієнтів, які отримують аміодарон, розвинеться дистиреоз, будь то гіпертиреоз - частіше в європейських країнах через дефіцит йоду - або гіпотиреоз, особливо в країнах без дефіциту йоду (наприклад: Американський континент ). Згідно з нещодавнім оглядом, у 5 двох третин пацієнтів з індукованим аміодароном дистиреозом в Америці (Північ та Південь) розвинувся гіпотиреоз, а у 34% - тиреотоксикоз. І навпаки, в Європі у 25% пацієнтів спостерігався гіпотиреоз проти 75% - тиреотоксикоз.

Хоча ми не маємо конкретних даних для Швейцарії, ризик розвитку гіпертиреозу або гіпотиреозу, ймовірно, збалансований, враховуючи загальне достатнє споживання йоду з моменту введення йодованої солі майже століття та поступове збільшення концентрації йоду в кухонній солі з часом ( 20 мг/кг з 1999 р.). 6

Гіпотиреоз 2,3,5

Епідеміологічні дані вказують на те, що гіпотиреоз частіше зустрічається в районах з достатнім споживанням йоду, у жінок, людей похилого віку та пацієнтів з позитивними антитілами до ТРО (антитиропероксидази) (що свідчить про те, що одним із етіологічних механізмів може бути посилення прихованої аутоімунності щитовидної залози).

Основним згаданим механізмом є стійкість ефекту Вольфа-Чайкова, зумовлена відсутністю явища втечі, яке було б причиною гіпотиреозу, що виникає найчастіше в перші вісімнадцять місяців після початку лікування аміодароном і який триває протягом.

Клінічна картина, не дуже конкретна, схожа на картину так званого «класичного» гіпотиреозу. У рідкісних випадках виявляється зоб, а мікседематозна кома залишається винятковою. Тому діагноз повинен бути підтверджений біологічною оцінкою там, де є підвищений ТТГ, а також більш-менш низький рівень вільного Т4.

В умовах гіпотиреозу, викликаного аміодароном, "ідеальним" підходом до лікування буде відмова від лікування. Дійсно, після припинення прийому аміодарону 60% пацієнтів спонтанно повертаються до еутиреозу протягом двох-чотирьох місяців, тоді як 40% пацієнтів, більшість з яких мають позитивні антитіла до TPO, залишаються гіпотиреозами. Однак, якщо показання до аміодарону зберігаються через основну хворобу серця, це може продовжуватися разом із введенням заміни левотироксином. Зверніть увагу, що через деяку "стійкість" до лікування, як правило, потрібні більші дози левотироксину, ніж зазвичай.

Гіпертиреоз 3,5,7

Згідно з епідеміологічними даними, для виникнення гіпертиреозу, спричиненого прийомом аміодарону, є головним чином два фактори, що схильні до виникнення гіпертиреозу: йододефіцитні ділянки та чоловіки. Однак не встановлено зв'язку між розвитком останніх та наявністю антитіл до рецепторів анти-ТТГ (TRAB).

Початок гіпертиреозу часто раптовий, а його інтенсивність важка. Клінічно пацієнт похилого віку (найбільш постраждале населення) може бути безсимптомним або пауці-симптоматичним (наприклад: лише втрата ваги). Серцево-судинно, серцебиття та тахікардія найчастіше відсутні через брадикардизуючу дію аміодарону. З іншого боку, повторна фібриляція передсердь повинна це наводити на думку.

Гіпертиреоз може виникнути в будь-який час під час лікування, в тому числі після припинення лікування через тривалий період напіввиведення аміодарону.

Існує два типи гіпертиреозу, викликаного аміодароном. Важливо їх диференціювати, коли це можливо, оскільки їх терапевтичне управління розходиться. 1,5,7-9

Гіпертиреоз 1 типу

Гіпертиреоз типу 1, як правило, виникає у пацієнтів з еутиреоїдними захворюваннями раніше, але з основним (наприклад, багатовузловий зоб) або прихованим (наприклад, субклінічна хвороба Грейвса) захворюванням щитовидної залози. Механізм полягає у гіпертиреозі, викликаному надлишком йоду, тобто через збільшення синтезу гормонів щитовидної залози внаслідок перевантаження йодом.

За наявності гіпертиреозу 1 типу настійно рекомендується негайно припинити прийом аміодарону, якщо це дозволяє клінічний контекст та за погодженням з кардіологом. Вибір лікування включає синтетичні антитиреоїдні препарати, такі як карбімазол (Нео-Мерказол) або ПТУ (Пропіцил). Знаючи, що перевантаження йодом спричиняє стійкість до них, зазвичай рекомендується вводити їх у дозі, що перевищує звичайну дозу. Таким чином, карбімазол, як правило, починають приймати 40-60 мг/добу, а PTU - 600-800 мг/добу. При важкому гіпертиреозі тривалість дії антитиреоїдних препаратів зменшується, так що для кращої ефективності добову дозу слід регулярно розподіляти протягом 24 годин (наприклад: 3-4 дози для карбімазолу та 4 розетки для PTU). Ця рекомендація також діє для лікування бета-блокаторів, які часто пропонують контролювати тахікардію, спричинену гіпертиреозом.

Перед будь-яким призначенням синтетичного антитиреоїду слід пам’ятати, що лейкопенія є частим явищем і що агранулоцитоз, хоча і дуже рідкісний (10. Його роль полягає, з одного боку, у пригніченні засвоєння йоду тироцитами, а з іншого боку - в «порожньому» Щитовидна залоза неорганізованого вмісту йоду.

У разі невдачі, непереносимості або алергії на антитиреоїдні препарати, терапію радіоактивним йодом (I 131) рідко можна розглянути з самого початку, враховуючи перевантаження йодом, спричинене аміодароном, і тому тиреоїдектомія повинна розглядатися як крайній засіб, беручи до уваги враховувати співвідношення ризик/користь такої операції у пацієнтів, найчастіше людей похилого віку та з основним захворюванням серця.

Гіпертиреоз 2 типу

Гіпертиреоз 2 типу, на відміну від гіпертиреозу 1 типу, зазвичай виникає в контексті так званої «здорової» щитовидної залози. Його механізм схожий на підгострий деструктивний тиреоїдит, де відбувається викид гормонів щитовидної залози, що зберігаються в щитовидній залозі під цитотоксичним ефектом аміодарону. Тому не спостерігається збільшення гормонального синтезу, як при типі 1. Тому антитиреоїдні препарати не мають місця в лікуванні гіпертиреозу 2 типу.

На відміну від гіпертиреозу 1 типу, зупиняти аміодарон рекомендується не завжди. Насправді, у легких та середніх випадках приблизно у 20% пацієнтів спостерігається спонтанна ремісія із поверненням до еутиреозу протягом декількох тижнів. На відміну від цього, у більш важких випадках лікування вибором є введення кортикостероїдної терапії преднізолоном, спочатку 30-60 мг/добу, загалом від семи до дванадцяти тижнів. Лікування не слід переривати занадто передчасно через ризик рецидиву, враховуючи ризики, пов'язані з терапією кортикостероїдами (діабет, остеопороз, ризик зараження тощо). Нарешті, симптоматичне лікування (наприклад: бета-блокатор у вищих та розділених дозах, нестероїдні протизапальні препарати) може поєднуватися залежно від клініки.

Подібно до підгострого тиреоїдиту (тихий або де Кервен), враховуючи руйнування тканин, що виникає, на другій стадії існує ризик гіпотиреозу, для якого може бути запропонована замісна терапія.

Гіпертиреоз типу 1, типу 2 або змішаної форми ?

Часто важко розрізнити два типи гіпертиреозу, викликаного аміодароном, та змішані форми не є рідкістю, особливо у людей похилого віку. Насправді, в останніх дуже часто зустрічаються вузли щитовидної залози (50% населення старше 60 років мають принаймні один вузлик), що сприяє розвитку гіпертиреозу 1 типу, до якого може бути доданий запальний компонент, відповідальний за тип Гіпертиреоз 2. Однак корисно, наскільки це можливо, мати можливість їх розрізнити, оскільки управління ними відрізняється. На сьогоднішній день неможливо поставити офіційний діагноз. Про роль деяких біологічних маркерів (тиреоглобулін, СРБ, VS, IL-6) 7,11 як діагностичних інструментів згадувалось у кількох дослідженнях, але, зрештою, вони не мали реальної користі. Однак певні клінічні елементи (зоб, вузлик) або анамнестичні (анамнез дистиреозу) можуть допомогти вказати на той чи інший діагноз. Крім того, ультразвук, а також сцинтиграфія щитовидної залози можуть надати додаткову інформацію (табл. 2).

Характеристика індукованого аміодароном дистиреозу

З терапевтичної точки зору, коли різниця між двома типами гіпертиреозу виявляється важкою, синтетичні антитиреоїдні препарати, як правило, є першим лікуванням, яке починається через більшу частоту гіпертиреозу типу 1, особливо у пацієнтів із літніми суб'єктами з вузликовою щитовидною залозою. У разі погіршення або відсутності відповіді на це лікування може бути додана терапія кортикостероїдами.

Як продемонструвало недавнє дослідження, 12 у випадках відвертого гіпертиреозу (ТТГ 25 пмоль/л) і коли ймовірність зіткнутися з гіпертиреозом 2 типу більша (відсутність вузликів на УЗД, проти-ТРО та TRAB негативний, гіпофіксація з щитовидною залозою сцинтиграфія), негайне введення преднізолону 30 мг/добу паралельно із синтетичним антитиреоїдним лікуванням (в ідеї компонента гіпертиреозу 1 типу) дозволяє нормалізувати вільний Т4 протягом чотирьох тижнів і ТТГ протягом восьми тижнів, продовжуючи лікування з аміодароном.

Після епізоду гіпертиреозу під час прийому аміодарону слід обговорити його з кардіологом, наскільки насправді необхідно продовжувати або знову вводити лікування. Якщо це так, радикальне лікування щитовидної залози може бути розглянуто для запобігання рецидиву гіпертиреозу, наприклад, тиреоїдектомія або лікування радіоактивним йодом (I 131). 13 Останнє, однак, можливе лише у разі нормального поглинання радіосигналу на сцинтиграфії щитовидної залози або, у разі гіпокаптації, після усунення перевантаження йодом, але це зазвичай займає кілька місяців.

Висновок: подумайте про систематичний скринінг 1.5

Враховуючи частоту дистиреозу з аміодароном порядку 20%, показаний регулярний контроль функції щитовидної залози. Тому рекомендується проводити систематичний скринінг на дистиреоз перед введенням аміодарону, а потім кожні шість місяців, а також у разі симптомів, що свідчать про гіпертиреоз, у тому числі під час рецидиву фібриляції передсердь або ізольованої втрати ваги. Цей моніторинг слід також підтримувати після припинення лікування, враховуючи тривалий період напіввиведення аміодарону та стійкий ризик розвитку дистиреозу.

Нагадуємо, скринінг на дистиреоз проводиться шляхом вимірювання лише ТТГ. У разі гіпотиреозу як другий крок буде додано вимірювання вільного Т4, тоді як гіпертиреоз зазвичай виправдовує додаткову дозу вільних Т4 і Т3. Слід також зазначити, що під час первинної оцінки щитовидної залози слід зазначити походження пацієнта, а також будь-яку історію патології щитовидної залози та ретельно обстежити щитовидну залозу. Крім того, вимірювання рівня антитіл проти ТРО (фактор ризику розвитку гіпотиреозу в умовах аміодарону) може бути додано до вимірювання ТТГ.

Практичні наслідки

> Аміодарон, багатий йодом, спричиняє непомітне порушення обробки щитовидної залози у більшості пацієнтів та дистиреоз майже у 20% з них

> Вимірювання тиреотропного гормону рекомендується проводити до введення аміодарону, потім кожні шість місяців, у тому числі протягом року після припинення лікування

> Гіпотиреоз не вимагає зупинки аміодарону і заміщений левотироксином

> Гіпертиреоз типу 1 спричинений перевантаженням йоду, лікується синтетичним антитиреоїдним препаратом (± перхлорат калію) і зазвичай вимагає зупинки аміодарону

> Гіпертиреоз 2 типу є вторинним у порівнянні з тиреоїдитом за цитотоксичним ефектом аміодарону і може лікуватися глюкокортикоїдами

Бібліографія

Анотація

Аміодарон, багатий йодом препарат, у більшості пацієнтів призводить до легких порушень функції щитовидної залози і приблизно у 20% з них порушує функцію щитовидної залози.

Гіпотиреоз, переважно виявлений у країнах без дефіциту йоду, заміщений левотироксином і не потребує припинення прийому аміодарону. Гіпертиреоз, який часто зустрічається в областях дефіциту йоду, є більш складним і зазвичай мотивує припинення прийому аміодарону. Гіпертиреоз I типу, спричинений перевантаженням йодом, лікується антитиреоїдними препаратами, а тип 2, що виникає внаслідок цитотоксичної дії аміодарону, глюкокортикоїдами. Враховуючи ризик порушення функції щитовидної залози у пацієнтів, які отримують аміодарон, рекомендується регулярно перевіряти рівень ТТГ.