Аміотрофи хребта

Аміотрофії хребта або спинномозкові м’язові атрофії є гетерогенною генетичною та клінічною групою виснажливих рідкісних станів, що характеризуються дегенерація нижніх рухових нейронів (знаходиться в передньому медулярному розі) і вторинна атрофія різних груп м’язів. Клінічний спектр різних м’язових атрофій хребта варіюється від ранньої смерті в дитинстві до нормального життя дорослого з легкою слабкістю.

У всіх спінальних аміотрофіях основною особливістю є м’язова слабкість, пов’язана з атрофією м’язів. Це результат денервації або втрати сигналу скорочення, що передається руховими нейронами в спинному мозку. Зазвичай електричний сигнал передається від спинного мозку до м’язів через аксон моторного нейрона, але в аміотрофах хребта весь руховий нейрон або лише його аксон втратив здатність передавати сигнали м’язам.

Симптоми аміотрофії Травми спинного мозку тісно пов’язані, а іноді і вік початку. Певні стани мають різні клінічні прояви від дитинства до дорослого віку, причому різні постраждалі особи виявляють будь-які порушення між цими двома крайностями. Інші аміотрофи хребта мають різну і часто важку еволюцію. Деякі з них дуже рідкісні і описані лише у кількох особин. Однак у всіх випадках більшість симптомів є наслідком м’язової слабкості.

Хоча наявність симптомів може вказувати на певний генетичний стан у групі спінальних аміотрофій, захворювання, безперечно, може бути підтверджене лише генетичним тестуванням, яке виявляє відповідальну генетичну мутацію.

Як і в більшості генетичних захворювань, аміотрофій хребта не існує. Підтримуючі методи терапії широко використовуються для пацієнтів і часто передбачають участь кількох медичних дисциплін, включаючи пневмологію, неврологію, ортопедичну хірургію, ATI та харчування. Пацієнтам також вигідно використовувати допоміжні технології.

Патофізіологічний механізм

Аміотрофи хребта спричинені послідовною дегенерацією рухових одиниць через прогресуючу втрату клітин переднього відділу хребта. Ядра черепно-мозкових нервів V-XII в нижньому мозку також можуть бути задіяні. Гістологічно можна спостерігати різні стадії дегенерації. У міру зменшення кількості нервових клітин заміщення відбувається через гліоз, пікноз та вторинну валлерову дегенерацію коренів та периферичних нервів. Ці процеси зазвичай починаються на хвостовому кінці спинного мозку і є симетричними. Нижні кінцівки вражаються швидше і глибше, ніж верхні кінцівки. Ця дегенерація в основному вражає проксимальні м’язи перед дистальними.

Класифікація

Залежно від видів уражених м’язів, аміотрофії хребта можна розділити на:

проксимальні аміотрофії хребта (стани, які в основному вражають проксимальні м’язи)
дистальні аміотрофи хребта (стани, які перекриваються дистальними спадковими моторними невропатіями та в основному впливають на дистальні м’язи).

Залежно від поширеності аміотрофії поділяються на:

аутосомно-рецесивна проксимальна аміотрофія хребта, відповідальна за 95% випадків і часто називана аміотрофією хребта (стан, пов’язаний з генетичною мутацією гена SMN1 на хромосомі 5q)
локалізовані аміотрофії хребта, рідкісні стани, описані лише у кількох пацієнтів у всьому світі (пов’язані з мутаціями в інших генах, крім SMN1, іноді їх називають спінальними м’язовими атрофіями, не пов’язаними з 5q).

Зроблено більш детальну класифікацію залежно від гена, пов’язаного із захворюванням (якщо ідентифіковано):

У всіх формах аміотрофії хребта (крім спінальної аміотрофії хребта типу 1) уражаються лише рухові нейрони, розташовані в передніх медулярних рогах; сенсорні нейрони, які розташовані в задньому розі, не страждають. Спадкові стани, що викликають слабкість внаслідок рухової денервації та сенсорних порушень внаслідок сенсорної денервації, відомі як спадкові моторні та сенсорні невропатії.

Причини та фактори ризику

Аміотрофи хребта, типи I-IV, найпоширеніші, спричинені геном SMN на довгому плечі хромосоми 5. Делеції або мутації гена SMN істотно знижують експресію білка SMN при аномальній обробці нижніх рухових нейронів. Білок SMN є частиною мультимерного білкового комплексу, який відіграє вирішальну роль у складанні snRNP. Ці snRNPs необхідні для дублювання пре-мРНК. Зменшене або аномальне утворення snRNPs має токсичну дію на нормальну функцію клітин. Незрозуміло, чому ця мутація викликає селективну дегенерацію рухових нейронів, хоча білок SMN експресується в багатьох інших типах нейронів та органів.

Ген NAIP контролює білок, який інгібує нейрональний апоптоз. Гомозиготні делеції цього гена виявляються у 45% пацієнтів з аміотрофією I типу та у 18% з II або III типом. Цей ген допомагає контролювати запрограмовану загибель клітин. Видалення генів пов'язано з важкими фенотипами захворювання.

Ознаки та симптоми

Епідеміологія

Амотрофи хребта мають частоту 1 випадок із 15 000 живонароджених. Поширеність генетичних носіїв становить 1:80. Аміотрофи м’язів однаково впливають на чоловіків і жінок; Прогресування захворювання важче у чоловіків.

Аміотрофія хребта

Симптоми аміотрофії хребта варіюються в широких межах, залежно від виду аміотрофії, що враховується, стадії захворювання та окремих факторів; загальна клінічна картина це включає:
- арефлексія, особливо в кінцівках
- загальна м'язова слабкість, м'язова гіпотонія, незграбність
- складність основного рухового розвитку: сидячи, піднімаючи, ходячи
- у дітей: прийняття положення жаби, коли дитина сидить
- втрата сили в легенях: слабкий кашель, слабкий плач, скупчення секрету в легенях, дихальний дистрес
- дзвоноподібний тулуб завдяки використанню для дихання лише м’язів живота
- пітні руки, фазикуляції язика, труднощі при смоктанні або ковтанні
- артрогрипоз, вага нижче норми.

Аміотрофія хребта I типу (гостра інфантильна або хвороба Вердніга-Гофмана)

Захворювання починається до 6-місячного віку, і 95% пацієнтів проявляють симптоми до 3-місячного віку. М'язова слабкість важка і прогресуюча, пов'язана з гіпотонією або в'ялістю. Бульбарная дисфункція включає зниження смоктальної здатності, зменшення ковтання та дихальної недостатності. Пацієнти не пошкоджують позаочні м’язи, а слабкість обличчя часто мінімальна або відсутня. Діти здаються настороженими, без ознак пошкодження мозку.
Порушення рухів плода спостерігається у 30% випадків, а у 60% дітей із спинномозковою аміотрофією I типу присутній в’ялий дитячий синдром. Тривалий ціаноз спостерігається при народженні. Іноді хвороба може викликати фульмінативну слабкість у перші дні життя. Сильна слабкість та рання бульбарна дисфункція пов'язані з короткою тривалістю життя з 6-місячним виживанням. У 95% випадків діти помирають від ускладнень захворювання у віці 18 місяців.

Аміотрофія хребта II типу (хронічна інфантильна форма)

Це найпоширеніша форма аміотрофії хребта, лікарі вважають її синдромом перекриття між типами I та II. Хвороба починається у більшості дітей у віці від 6 до 18 місяців. Найбільш поширеним клінічним проявом, який спостерігають батьки, є затримка моторного розвитку. Пацієнти відчувають труднощі самостійно сидіти або стояти в ортостатизмі до віку 1 року.
Незвичайною особливістю захворювання є постуральний тремор, який вражає пальці, імовірно викликаний фасцикуляціями скелетних м’язів. Можуть виникнути псевдогіпертрофія шлунково-м’язового м’яза, деформації опорно-рухового апарату та дихальна недостатність. Тривалість життя цих пацієнтів коливається від 2 до 30 років. Респіраторні інфекції є причиною більшості смертей.

Аміотрофія хребта III типу (хронічний ювенільний або синдром Кугельберга-Веландера)

Це легка форма аутосомно-рецесивної аміотрофії хребта, яка виникає через 18 місяців. Характеризується повільною прогресуючою проксимальною слабкістю. Більшість дітей можуть ходити та стояти, але мають проблеми з моторикою, такі як підйом та спуск по сходах. Бульбарная дисфункція виникає в кінці хвороби. У пацієнтів можуть виявлятися ознаки псевдогіпертрофії. Хвороба прогресує повільно, пацієнти мають нормальну тривалість життя.

Аміотрофія хребта IV типу (форма початку у дорослих)

Початок, як правило, відбувається у віці 30 років. Хвороба імітує симптоми III типу. В цілому перебіг захворювання доброякісний, і пацієнти мають нормальну тривалість життя.

Х-зчеплені аміотрофії

- судоми в м’язах та прогресуюча слабкість з початком, найчастіше між 30-40 роками
- слабкість язика і м’язів ротової порожнини, фасцикуляції
- прогресуюча слабкість м’язів кінцівок з атрофією
- Бульбарні ознаки: утруднене ковтання, дихання, мова та інші функції гортані
- нижні рухові ознаки: слабкість та атрофія м’язів
- первинна сенсорна нейропатія: втрата відчуття та парестезія
- навмисне тремтіння рук
- Підошовна відповідь Бабінського
- глибокі сухожильні рефлекси відсутні або низькі
- ендокринні ознаки: гінекомастія, імпотенція, еректильна дисфункція, атрофія яєчок.

Дистальні аміотрофії

- параліч діафрагми, особливо дистальна атрофія м’язів
- прогресуюча симетрична м’язова слабкість
- дисфункція вегетативного нерва
- периферична сенсорна нейропатія
- посилений респіраторний дистрес у положенні лежачи на спині
- надмірне потовиділення та аритмії.

Вроджена дистальна аміотрофія хребта

Спадковий генетичний стан, що характеризується атрофією м’язів, особливо в дистальних відділах м’язів ніг і кистей, з раннім початком скорочень стегон, колін і гомілковостопного суглоба.

Захворюваність та смертність

Аміотрофи хребта III та IV типів порівняно з типами I та II дозволяють вижити до повноліття. Значна захворюваність є наслідком прогресуючої слабкості, коли пацієнти відчувають труднощі в підйомі по сходах і часто страждають від травм від падіння. Більшість пацієнтів користуються інвалідним візком у віці 40 років. Також часто зустрічаються сколіоз і контрактури суглобів. Захворюваність, пов’язана з цими станами, може бути мінімізована за допомогою хірургічних операцій на хребті та інтенсивної фізіотерапії. Дихальна недостатність у типів III та IV не так поширена, як у типів I та II. Дихальну недостатність можна контролювати з медичної точки зору, що вимагає штучної вентиляції легенів.

Діагностичний

Молекулярно-генетичне тестування

Звичайне діагностичне тестування на аміотрофії хребта включає аналіз конкретної мутації для виявлення різних хромосомних делецій.

Інші тести

Рівень креатин-сироваткової кінази може бути підвищений, але не у людей з м’язовою дистрофією. Рівень альдолази в сироватці крові також часто підвищений у людей із аміотрофією хребта III та IV типів.

Візуалізація

Ультразвукова візуалізація м’язів використовувалась для оцінки нейрогенної атрофії, але була неспецифічною. УЗД не є найкращим методом для оцінки пацієнтів з аміотрофами хребта. Нейровізуалізація не виявляє аномалій мозку.

Біопсія м’язів

Показує нейрогенну атрофію та хронічну реіннервацію. Зміни скелетних м’язів включають атрофію з поєднанням коротких і довгих гіпертрофічних волокон. Ці волокна розділені волокнистою тканиною і великою кількістю жиру.

Дослідження електроміографії та нервової провідності

Ці тести можуть бути дуже корисними для лікаря при діагностиці аміотрофій хребта. Дифузні відхилення на ЕМГ спостерігаються в кінцівках та бульбарних м’язах. Елементи характерні для дегенерації аксонів. Потенціали дії двигунів амплітудою поступово зменшуються. Потенціал дії сенсорних нервів нормальний.

Лікування

Лікування аміотрофів хребта є більш підтримуючим, спрямованим на поліпшення якості життя пацієнта та мінімізацію інвалідності, особливо у пацієнтів з повільним прогресуванням. Він намагається максимізувати незалежність та якість життя пацієнта на кожній стадії захворювання.

Лікування пацієнтів із початком захворювання у дорослих подібне до лікування аміотрофічного бічного склерозу, за винятком еволюції та значно більшої тривалості життя. Важливим є мультидисциплінарний підхід. Після встановлення діагнозу рекомендуються: нічна оксиметрія, тестування функцій дихальних м’язів, ефективність кашлю, вимушена життєва здатність, відео дослідження ковтання, фізіотерапевтична та професійна оцінка, рентгенографія хребта та стегна. Розпізнавання дисфункції нижньої щелепи, що проявляється обмеженим відкриттям рота, є важливим фактором запобігання аспірації.

Можна розглянути такі втручання, як фізіотерапія грудної клітки, допоміжний кашель, неінвазивна нічна вентиляція легенів та фундоплікація Ніссена для мобільних пацієнтів.

фізіотерапія

Аміотрофи хребта не мають лікувального лікування, тому медична допомога зосереджена на симптоматичному контролі та профілактичній реабілітації. Підтримка мобільності суглобів дуже важлива для зменшення кількості випадків контрактів. Найпоширенішими є контрактури при підошовному згинанні. Ортези на щиколотці, які носять вночі, запобігають цим контрактурам. Водна терапія - чудовий спосіб зберегти рухливість, силу та гнучкість.

Хірургічна терапія

Хірургічне відновлення може коригувати та стабілізувати хребет, а пацієнтам із тривалим виживанням можуть бути призначені ранні ортопедичні втручання. Підвивихи та вивихи стегна є загальними. Перевага віддається хірургічному лікуванню, якщо біль не сильний через частоту повторних вивихів.
Неінвазивна вентиляція та черезшкірна гастростомія покращують якість життя, але не впливають на виживання. Ці способи можуть продовжити життя, особливо у пацієнтів з повільно прогресуючими захворюваннями та забезпечити комфорт у швидко прогресуючих дитячих формах.

Фармакологічна терапія

Спробовано численні препарати для аміотрофії хребта, включаючи збільшення продукції білка SMN2 або збільшення включення екзону 7 (фенілбутират, вальпроєва кислота, гідроксамова субероіланілідна кислота та гідроксисечовина). Досліджуваний нейропротекторний препарат включає габапентин та рилузол, що захищають від окисного стресу. Терапія стовбуровими клітинами все ще перебуває на стадії експерименту.
Лише одне російське дослідження припускає, що літій відіграє роль уповільнення прогресування захворювання.

Терапія ускладнень

профілактика

Сім'ї хворих на аміотрофію хребта потребують генетичної консультації. Отримання повної сімейної історії полегшує генетичне консультування. Тестування перевізників доступне. Освіта про те, як успадкувати хворобу, важлива для пацієнтів, які бажають вагітності. Більше того, встановлена роль пренатальної діагностики, особливо у носіїв генів або у тих, хто має форми з неповнолітнім або дорослим.