Анемія та переоцінка управління крові за різними показаннями
Аапро, Матті; фон Гелінг, Стефан; Єлкманн, Вольфганг; Лінк, Хартмут; Мейбом, Патрік; Зайлер, Сабіна; Захаровський, Кай
Настанови підтримують використання стимулюючих еритропоез речовин у хворих на рак, які отримують хіміотерапію. Однак рекомендацій дотримуються рідко.
Анемія, як правило, не є самостійним захворюванням, а є симптомом багатофакторного генезу, який можна спостерігати в усіх медичних дисциплінах. Зокрема, під анемією розуміють знижену концентрацію гемоглобіну (Hb) у крові або знижений гематокрит (Hk).
Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), анемія присутня, якщо концентрація гемоглобіну (значення Hb) становить 13 г/дл (8,07 ммоль/л) у чоловіків та 12 г/дл (7,45 ммоль/л) у жінок l) нижче (1).
До 80% випадків дефіцит заліза є причиною анемії (2).
За підрахунками, близько 600 мільйонів людей у всьому світі мають дефіцит заліза. У Європі поширеність становить 5–10%, у жінок дітородного віку близько 20% (2).
Анемія може мати серйозні наслідки для онкологічних та кардіологічних пацієнтів (особливо тих, що страждають серцевою недостатністю), а також для пацієнтів, яким потрібно зробити операцію або втручання. Його слід визначити з етіологічної точки зору і в ідеалі піддати спробі лікування. Корекція анемії повинна базуватися на доказовій, мультимодальній концепції лікування крові пацієнта (PBM), яка базується на раціональних показаннях щодо вибору терапії, що відповідають настановам.
В основному терапія базується на відповідній етіології анемії. Тому, коли це можливо, спершу слід визначити та лікувати причину анемії.
У симптоматичних пацієнтів з важкою анемією (значення Hk або Hb (4,35–4,97 ммоль/л) слід переливати упаковані еритроцити (ЕРЦ) (3).
Крім того, для антианестетичного лікування доступні речовини, що стимулюють еритропоез. Сфери їх застосування відповідно до відповідної технічної інформації препаратів:
- симптоматична анемія при хронічній нирковій недостатності (ниркова анемія) та
- симптоматична анемія та зменшення потреби у переливанні крові у онкологічних хворих, які отримують хіміотерапію.
У разі терапії анемії необхідно враховувати можливий дефіцит заліза як причину анемії, що особливо часто спостерігається у хворих на пухлину (4). Пероральне введення заліза є не дуже ефективним, оскільки у онкологічних хворих субклінічна або навіть клінічно виявляється запальна ситуація часто призводить до активації вироблення білків гострої фази, а отже, і гепсидину, що в результаті значно збільшує всмоктування заліза в дванадцятипалій кишці та вивільнення заліза із запасів заліза порушення (функціональний дефіцит заліза). Цю блокаду можна подолати терапевтично, головним чином, вводячи (великі дози) внутрішньовенне залізо (IV залізо) (5).
З метою усунення функціональної недостатності заліза при анемії терапія ЕРА може поєднуватися з внутрішньовенним введенням заліза (6).
Переваги внутрішньовенного заліза при функціональному дефіциті заліза повинні оцінюватися з урахуванням потенційних ризиків, таких як низький ризик анафілактичної реакції або дуже низький ризик перевантаження залізом (6).
Симптоматична анемія - це ускладнення, яке часто виникає у онкологічних хворих (6). Причиною цього може бути як сама пухлинна хвороба, так і її терапія, причому поширеність залежить від типу та стадії пухлини. Анемія особливо часто виникає у пацієнтів з раком легенів (71%) та гінекологічними пухлинами (65%) (7).
Приблизно половина онкологічних хворих з негематологічними захворюваннями, які отримують хіміо- або променеву терапію, страждають анемією. Це переважно м’яко, рідко буває складно.
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства медичної онкології (ESMO), анемія не тільки негативно впливає на якість життя, але також є важливим фактором втомної пухлини та вважається негативним прогностичним фактором загальної виживаності при більшості видів раку (7).
Дискусія про безпеку ЕРА та переливання крові відіграє центральну роль в індивідуальному виборі терапії при лікуванні пухлини або анемії, пов'язаної з пухлинною терапією. І те, і інше призводить до збільшення тромбоемболічних подій.
Раніше підвищена смертність та ризик прогресування пухлини обговорювались при терапії анемії ЕРА у хворих на пухлину, коли їх значення Hb підвищувались до> 12 г/дл (7,45 ммоль/л). Однак загалом дані про ці побічні ефекти були суперечливими.
Зараз доступні результати досліджень, які показують, що користь від прийому ЕРА перевищує ризик, а прогресування пухлини не збільшується, якщо ЕРА застосовуються відповідно до німецьких та міжнародних рекомендацій для лікування анемії, спричиненої хіміотерапією (рис. 1) (6–9).
Ризики, пов’язані з введенням ЕК, включають збільшення смертності та частоти ускладнень та вищу частоту рецидивів пухлини (див. Нижче: концентрати еритроцитів) (10–13).
Було показано, що використання ЕРС зменшує кількість переливання крові: у пацієнтів зі значенням Hb ≤ 10 г/дл (≤ 6,21 ммоль/л) в середньому давали на один концентрат еритроцитів (ЕК) менше (6).
Показано, що лікування ЕРА покращує якість життя пацієнтів з анемією, спричиненою хіміотерапією (6).
Мета-аналіз 4615 пацієнтів з пухлиною показав, що немає різниці в загальній виживаності, якщо ЕРА застосовуються правильно відповідно до схвалення (тобто у пацієнтів з анемією, спричиненою хіміотерапією, і значенням Hb ≤ 10 г/дл (≤ 6,21 ммоль/л), що клінічні симптоми пацієнтів покращились (співвідношення шансів Пето 0,99; 95% ДІ 0,89–1,10; р = 0,84) (6).
Інший мета-аналіз також показав, що від введення ЕСА не слід очікувати прогресування пухлини (14). Однак через різні плани досліджень, включених до мета-аналізу, ситуація з даними на даний момент є недостатньою.
Збільшення рівня відповіді було виявлено при лікуванні хворих на пухлину з анемією у поєднанні з в/м залізом та ЕРА (15–21). Це спостереження є важливим, оскільки від 30% до 50% хворих на пухлину з анемією, спричиненою хіміотерапією, не реагують належним чином лише на терапію ЕРА (22).
Для комбінованої терапії ЕРА та залізо внутрішньовенно також продемонстровано нижчу потребу у переливанні крові та споживання ЕКА та покращення якості життя пацієнтів (23).
В цілому, результати дослідження підкреслюють, що ЕРА, коли вони застосовуються належним чином в онкології для лікування анемії, спричиненої хіміотерапією, мають велике значення і що їх профіль та співвідношення ризик-користь повинні бути переглянуті.
На даний момент на практиці недостатньо дотримуються рекомендацій щодо орендної терапії ЕРА у хворих на пухлину. Як показує оцінка даних з 3 реєстрів анемій, введення трансфузій для лікування анемії значно зросло порівняно із застосуванням ЕРА (24) - хоча мета-аналіз не вказував на підвищений ризик смертності у пацієнтів з Hb - Цільове значення 57 переливаються ЕК на 1000 жителів, Німеччина є світовим лідером у споживанні продуктів крові. Наприклад, у Нідерландах переливають лише 34 ЕК на 1000 жителів, 36 у Великобританії та 42 у Норвегії (26). Існують важливі причини для зменшення цього високого споживання ЕК:
Ймовірність зараження ВІЛ менше 1: 4 мільйони через використання високочутливих процедур передтрансфузійного тестування. Можливі ризики та побічні ефекти введення ЕК включають гемолітичні та імунологічно опосередковані трансфузійні реакції, об’ємне перевантаження, гемосидероз при переливанні, помилки при трансфузії та імуносупресію з новими інфекціями та прогресуванням пухлини.
Підвищена (довгострокова) смертність, вищий рівень ускладнень (тромбоемболічні події, ниркова недостатність) та більш високий рівень рецидивів пухлини також були описані у хворих з переливанням крові (10–13).
Отже, кров слід розглядати як ліки з чіткими показаннями та відповідним спектром побічних ефектів, а отже, їх слід використовувати відповідно до рекомендацій, раціонально та ніколи без критики.
Крім того, слід враховувати вартість постачання крові та їх дедалі дефіцитнішу доступність (27).
Тим не менше, у повсякденній клінічній практиці існує велика потреба в антианестетичній терапії, зокрема, тому що передопераційна анемія є незалежним та незалежним фактором ризику виникнення післяопераційних ускладнень та збільшення післяопераційної смертності (28).
30-денний ризик смертності у хворих без кардіохірургічного втручання з легкою анемією (значення Hb 9–12 г/дл [5,59–7,45 ммоль/л]) зростає до 3,5%, а при тяжкій анемії ( Значення Hb до 10,2% порівняно з пацієнтами, які не мають анамнезу, з 0,8% (рис.2) .
Тому неліковану (але лікувальну) анемію слід розглядати як протипоказання для планової операції.
Однак у повсякденній клінічній практиці діагностика анемії рідко призводить до своєчасної спроби терапії або до перенесення планової операції після виправлення анемії (29, 30).
Управління кров’ю пацієнта
Можливі проблеми та проблеми трансфузійної терапії, з одного боку, та переоцінка ЕРА та внутрішньовенної терапії залізом, з іншого боку, призводять до значної потреби в діях щодо терапії анемії та лікування крові на практиці.
Мультидисциплінарне лікування крові пацієнта (МБР), впровадження якого вимагається ВООЗ з 2011 року (26), пропонує можливе рішення. PBM - це міждисциплінарна концепція діагностики та терапії, яка використовується для підвищення безпеки пацієнта з урахуванням новітніх медичних знань.
МБР спирається на 3 мультидисциплінарні стовпи, що об'єднують засновані на фактичних даних заходи (31):
- Перший стовп включає раннє виявлення та лікування анемії згідно з визначенням ВООЗ перед плановою операцією з високою ймовірністю трансфузії (> 10%).
- Другий стовп стосується заходів щодо мінімізації крововтрати та більш широкого використання заходів, що дозволяють економити кров з інших джерел.
- Третій стовп узагальнює раціональне використання запасів крові відповідно до настанов Німецької медичної асоціації щодо перетину компонентів крові та похідних плазми крові (3).
Розробка та впровадження УВР найкраще здійснюється міждисциплінарними групами, які спочатку повинні проаналізувати та оптимізувати структури постачання з метою збереження та зміцнення ресурсів пацієнта (31). Результати перспективного багатоцентрового когортного дослідження, в якому брали участь майже 130 000 хірургічних пацієнтів (32), показують, що концепція РВМ зарекомендувала себе і є безпечною на практиці: з урахуванням низьких показників ускладнень у лікарні кількість трансфузійних ЕК зменшується через 1-2 роки Середнє відносне на 17% (с
Лікар. мед. Матті Аапро
Прив.-доз. Лікар. Лікар. мед. Стефан фон Гелінг
Професор доктор мед. Вольфганг Єлкманн
Професор доктор мед. Гартмут Посилання
Професор доктор мед. Патрік Мейбом
Ун-т-проф. Лікар. Лікар. Кай Захаровський
Клініка анестезіології, інтенсивної терапії та знеболюючої терапії
Конфлікт інтересів: Автори заявляють такі консультаційні внески:
Лікар. Aapro від Teva, Vifor, Amgen, Sandoz, Hexal; PD Dr. фон Гелінг фон Віфор та Амген; Професор Єлкманн з Амген, Рош, Пфайзер, Сандоз, Гексал, Медіче, Тева, Янссен-Сілаг; Професор Лінк фон Амген та Гексаль; Місіс Сейлер з Гексала; Професор Захаровський з AIT Відень, Б. Браун, Біотест, CSL Берінг, Фрезеніус Кабі, Гемонетика, Гексаль, Масімо, міжнародна, Віфор; Гонорари лекцій професора Мейбома від CSL Behring, Pharmacosmos, Vifor, Fresenius Kabi, B. Braun, Ferring, Hexal.
Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit4817
Коментарі читача
Щоб мати можливість коментувати статті, новини чи блоги, вам потрібно зареєструватися. Якщо ви вже зареєстровані на розсилку новин або на ринку праці, ви можете зареєструватися тут безпосередньо.