Ангіопластика та судинний стент Медичні процедури
ангіопластика це терапевтична процедура малоінвазивний виконується до широко закупорені артерії або вени з метою поліпшення кровотоку в організмі. У цій процедурі вони використовуються методи візуалізації для наведення балонного катетера та тонкої пластикової трубки для розширення звужених або закупорених судин. Використовуйте порожнистий і згорнутий балон на металевому направляючому дроті, вставленому до судинного місця закупорки, а потім надуйте його до певного розміру, використовуючи воду під тиском. Тиск потоку води видаляє жирові відкладення, які утворюють артерії. Поширеними ускладненнями ангіопластики є алергічні реакції, проблеми з нирками, кровотечі, ослаблення артеріальних стінок та закупорка обробленої артерії.
Судинне стентування, Процедура, яка зазвичай проводиться одночасно з ангіопластикою, передбачає розміщення в новій відкритій артерії невеликої трубки з дротяної сітки, яка називається стент. Стент - це постійний пристрій, що залишається в артерії і який допомагає загоїти артерію у відкритому положенні після ангіопластики.
Балонна ангіопластика та стентування вони в основному замінили широкомасштабну хірургію як першу лінію лікування. Рандомізовані дослідження показують, що інтервенційна терапія є такою ж ефективною, як хірургічне втручання у багатьох випадках артеріальної оклюзії.
Звуження та блокування артерій найчастіше це викликано атеросклерозом або здуттям артерій. Хоча стан вважається серцевим захворюванням, атеросклероз може вражати артерії в будь-якому місці тіла, включаючи ноги та мозок. Це поступовий процес, коли холестерин і жирові відкладення - так звані бляшки - поступово відкладаються всередині артеріальних стінок. Ці бляшки виступають бар’єрами, що перешкоджають надходженню крові по артеріях до тканин і органів. Інші бар'єри, що впливають на нормальний кровотік, включають тромби або бляшки, які відходять від місця утворення та перекривають артерію меншого діаметру.
Різні види ангіопластики
Метою ангіопластики є розширення коронарних або периферичних артерій, які були звужені або повністю перекриті розвитком атероматозних бляшок або згустків крові. Вибір методики ангіопластики залежить від судинного хірурга або кардіолога, залежно від місця блокування артерії, її форми та твердості нальоту.
Лікар може вибрати один із наступних терапевтичних варіантів:
- балонна ангіопластика
- лазерна ангіопластика
- атеректомія
- коронарне стентування.
Ці процедури є варіантами оригінальної форми балонної ангіопластики і відрізняються головним чином типом використовуваних інструментів.
Балонна ангіопластика
Лазерна ангіопластика
атеректомія
Коронарне стентування
Стенти - це невеликі металеві пристрої, введені в катетер у звужену артерію після завершення ангіопластики. Він залишається ендоартеріальним, щоб тримати артерію відкритою.
Загальні показання до ангіопластики з судинними стентами або без них
- поступовий процес, при якому холестерин та інші жирові елементи відкладаються всередині артерій
- захворювання периферичних артерій, при якому пацієнт страждає на звуження артерій нижніх і верхніх кінцівок
- нирково-судинна гіпертензія, спровокована звуженням ниркових артерій
- захворювання сонних артерій, результат звуження артерій від шиї до мозку
- звуження діалізних свищів або судинних трансплантатів
- ішемічна хвороба серця, внаслідок закупорки артерій, що приносять кров у міокард.
Захворювання периферичних судин - це стан, при якому кровообіг недостатній в артеріях верхніх і нижніх кінцівок, що викликає біль, судоми або відчуття м’язової ваги (періодичне кульгання). Причини захворювання периферичних судин включають атеросклероз, фіброз артеріальних стінок і надмірне утворення судинних тромбів. У цих пацієнтів ангіопластика може бути використана для репермеабілізації закупореної тазової артерії або кінцівки. Загальним місцем блокування є клубова артерія малого тазу.
Нирково-судинна гіпертензія це стан, при якому одна або обидві ниркові артерії значно звужуються внаслідок атеросклерозу. Цей зменшений кровотік змушує нирки виділяти підвищену кількість гормону, який називається ренін, який відповідає за регуляцію артеріального тиску. Підвищений ренін викликає в організмі низку подій, що призводять до гіпертонії. Ангіопластика або стентування застосовуються для поліпшення кровотоку та зниження артеріального тиску.
Ведення гемодіалізного свища
Пацієнтам з нирковою недостатністю потрібні регулярні сеанси гемодіалізу, щоб запобігти накопиченню метаболічних відходів в організмі. Деякі з цих пацієнтів мають трансплантат (синтетичний матеріал), побудований між артерією та веною на руці, щоб забезпечити відбір крові та її заміну під час діалізу. Ці трансплантати залишаються відкритими приблизно 1 рік. Повторна ангіопластика може допомогти зберегти трансплантат відкритим до 5 років. У багатьох пацієнтів є артеріовенозна фістула - штучний зв’язок між артерією та веною, який можна використовувати для діалізу. У деяких випадках для полегшення цих нориць може застосовуватися ангіопластика.
Хвороби сонних артерій Це стан, при якому потік крові з однієї або обох каротид, основних артеріальних шляхів, що переносять кисень до мозку, зменшується, що спричиняє незначний інсульт. Інсульт може бути наслідком відшарування нальоту атероми від стінки артерії або утворенням згустку із закупоркою або звуженням просвіту артерії. Процедура допомагає пацієнтам із цим захворюванням, які не є добрими кандидатами на відкриту операцію.
Ішемічна хвороба серця це результат блокади коронарних артерій, кровоносних судин, що приносять кров і кисень до міокарда. Знижений приплив крові до міокарда викликає стенокардію, а в умовах максимальної потреби в кисні - гострий інфаркт міокарда. Ангіопластика та судинне стентування зазвичай використовуються для відкриття коронарних артерій, перекритих процесом атеросклерозу.
Ангіопластика та судинне стентування є терапевтичними варіантами в наступних випадках захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок:
- виснажлива, важка кульгавість
- кульгавість, яка обмежує повсякденну діяльність, не здатна до змін дієти та фізичних вправ
- ішемія з болем у спокої
- ішемічні виразки нижніх кінцівок, які не загоюються.
Показання до ангіопластики та судинних стентів при периферичних артеріальних захворюваннях верхніх кінцівок:
- важка кульгавість верхніх кінцівок з підключичним стенозом
- синкопе і запаморочення при застосуванні руки (синдром крадіжки підключичних органів) з ознаками стенозу підключичного відділу та ретроградного хребетного потоку
- ішемічні виразки кисті.
Показання до ангіопластики та судинного стентування при захворюванні вісцеральної артерії:
- труднощі з контролем гіпертонії за допомогою 3 або більше препаратів з підвищенням рівня креатиніну або без нього, понад 60% артеріального стенозу нирок
- мезентеріальна ішемія (біль у животі після їжі, втрата ваги, страх перед їжею) і понад 70% целіакії та/або стенозу брижі верхньої брижі.
Показання до ангіопластики та судинного стентування при захворюваннях сонних артерій:
- більшість процедур стентування сонної артерії проводяться в рамках клінічних випробувань
- стентування для каротидного стенозу призначене для пацієнтів з високим ризиком (операція по рестенозу після першого хірургічного втручання, до опромінення шиї, ураження, до яких важко отримати доступ хірургічним шляхом, або контралатеральна оклюзія сонної артерії).
Протипоказання до ангіопластики та стентування серця
Абсолютних протипоказань до використання стентів для периферичних судин немає. Рекомендації проти використання стентів для периферичної хірургії більше пов'язані з ангіографічною процедурою, такою як ниркова недостатність, яка може обмежити використання йодованого контрасту для процедури, або вагітність, яка протипоказана до використання флюороскопії.
Як правило, не рекомендується розміщувати стенти в місцях екстремального місця згинання або стиснення, що може призвести до дроблення та перелому стента (наприклад, в паховій зв’язці або в точці згинання коліна в підколінній артерії. Знову ж таки, більшість обмежень повинні оцінюватися в кожному конкретному випадку.
Типи судинних стентів
Традиційні металеві стенти:
Фармакологічно активні стенти:
Являє собою таблицю у вигляді сітки, металу, яку можна помістити в коронарну або периферичну артерію, уражену фіброзом або атеросклерозом. Він має властивість вивільняти лікарський засіб, який блокує проліферацію клітин, запобігаючи фіброзу, який разом з утворенням тромбів може блокувати артерію стента, процес, який називається рестенозом. Стент зазвичай поміщається в периферичну або коронарну артерію кардіологом або рентгенологом під час процедури ангіопластики.
Ці фармакологічно активні стенти статистично перевершують традиційні металеві стенти для терапії коронарних оклюзій, з меншою частотою серцевих подій.
Сам стент являє собою розширювану металеву мережу з конструкцією ендартеріального столу, що дозволяє розширювати, гнучкість. Сплав хрому кобальту міцніший за сталь, тому сітка може бути тоншою і, здається, зменшує ступінь рестенозу. Покриття, як правило, полімерне, містить і вивільняє лікарський засіб в артеріальну стінку, виконуючи роль інгібуючого ріст клітин гладких м’язів, що спричинить рестеноз. Здається, це розмноження клітин викликане запаленням, тому застосовуються імунодепресанти та антипроліферативи. Для цього використовували Сікролімус і Паклітаксел.
Альтернативою цьому типу стента є біодеградуючий або біоабсорбуючий стент які можуть запобігти цим ефектам. Сплав магнію випробовували на тваринах. Перспективний біологічно розкладається стент виготовляється з полі-L-лактиду, полімеру з похідного молочної кислоти.
Саморозширювальні стенти:
Трансплантатні стенти:
Представляє собою комбінацію традиційних стентів, балонних або саморозширювальних стентів та трансплантатного матеріалу для хірургічного шунтування. Вони використовують синтетичний вкладиш всередині або поза стента. Представляє варіант для судинних аневризм, аномально розширених судин.
Найчастіше використовуються стенти для коронарних артерій, в які вставляється традиційний металевий стент, фармакологічно активний стент або покритий стент. Коронарні стенти імплантують через шкірне коронарне втручання - процедуру, відому як ангіопластика.
Саморозширювальні стенти є кращими при тривалих ураженнях, звивистих судинах або областях, де діють зовнішні стискаючі сили, оскільки вони є більш гнучкими, легшими для вилучення та доступні більшою довжиною (від 2 до 17 см для одного стента)., ідеально підходить для стегново-підколінних уражень.
Стенти, що розширюються з повітряної кулі рекомендуються при ураженнях ості, кальцинованих або при ураженнях на коротких сегментах через високу радіальну силу; вони ідеально підходять для лікування уражень нирок, брижі, клубових та підключичних уражень.
Передопераційна підготовка
За 2 тижні до втручання:
- пацієнт повинен повідомити лікаря про ліки, дієтичні добавки, природні методи лікування, яких він дотримується
- слід повідомити свого лікаря про відомі алергії, якщо у вас в анамнезі були побічні реакції на контрастну речовину або якщо ви вагітні
- Ваш лікар повинен сказати вам приймати силденафіл, варденафіл або тадалафіл (Віагру).
- За 2 тижні до операції пацієнт повинен припинити прийом антикоагулянтів
- якщо пацієнт курить, він повинен утриматися за два тижні до та після операції.
Перед ангіопластикою пацієнтам необхідно пройти діагностичний тест, який називається ангіографія, при якому контрастна речовина вводиться через катетер у уражену артерію, щоб візуалізувати місце перешкоди, ступінь, морфологію артерії та її колатералей.
Увечері перед операцією пацієнт не повинен їсти та пити. Ліки пацієнта визначатиме лікар.
Техніка ангіопластики судинних стентів
Ангіопластика проводиться в судинній операційній, обладнаній спеціальними пристроями для контролю життєвих показників пацієнта, введення ліків та анестезії. Перед процедурою пацієнт отримує внутрішньовенне заспокійливе, щоб розслабитись під час втручання. На руку буде прикріплена венозна лінія для введення рідини та ліків під час процедури. Місцеве знеболюючий засіб вводять у місце розрізу шкіри. Залежно від розташування в тілі ураженої артерії, артеріальний підхід буде різним.
Через шкірний розріз, а потім артеріальний, вводять тонкий катетер, який, маневруючи лікарем, під флюороскопічним керівництвом приведе до зони артерій, звуженої нальотом. Через цей направляючий катетер буде вставлений інший балонний катетер, або, залежно від техніки, лазерні або абразивні леза, які руйнують пластину атероми і дозволяють артерії розширюватися. Для того, щоб артеріальні стінки залишалися розширеними, буде імплантований стент, який залишиться ендоартеріальним. Зазвичай процедура займає дві години, залежно від кількості та тяжкості завалів.
У разі периферичної ангіопластики процедуру можна проводити на таких артеріях:
- аорта - основна артерія, що бере початок у серці
- клубова артерія - розташована в стегні
- стегнова артерія - розташована на стегні
- підколінна артерія - розташована позаду коліна
- великогомілкової та малогомілкової артерій - розташовані на медіальній та бічній гранях литки.
Післяопераційний догляд
Багато пацієнтів будуть спати після процедури через седативний ефект. Після вилучення катетера лікар буде чинити тиск на місце розрізу протягом приблизно 20 хвилин, щоб зупинити кровотечу. У деяких лікарнях застосовують спеціальний пристрій для тиску. Пацієнт залишатиметься в ліжку через 6 годин після процедури. Якщо в ніч госпіталізації не виникне проблем, його випишуть наступного дня.
Ускладнення та ризики ангіопластики
Гострі ускладнення:
Інші ускладнення ангіопластики:
Тромбоз стентів:
Рестеноз є найбільш проблематичним ускладненням ангіопластики. Це стосується поступової перебудови артерії через кілька місяців після процедури. Іноді це викликано утворенням тромбів. Аспірин, гепарин або комбінації антикоагулянтів застосовуються до і після процедури для запобігання цьому явищу.
Хоча фармакологічно активні стенти продовжують залишатися основним медичним проривом для ангіопластики, дослідження також показують утворення тромбу і в цих випадках. Таким чином, додатково рекомендується вводити антикоагулянти під час розміщення стента, а також протягом періоду після його імплантації. Для цих типів стентів, які за конструкцією затримують утворення нового ендотелію, щоб покрити його, частота утворення тромбу всередині стента може зберігатися протягом тривалого часу, можливо, протягом 2-3 років у низького відсотка пацієнтів.
Стент - сторонній предмет у тілі, і він реагує на наявність стенту по-різному. Навколо стента накопичуються макрофаги, і клітини гладких м’язів розмножуються. Ці фізіологічні зміни, які можуть спричинити рестеноз, обмежуються ліками, що вивільняються стентом. Однак ці препарати також обмежують утворення нового ендотеліального шару, щоб сформувати стент, щоб інгібувати утворення тромбу. Ця відсутність загоєння може зробити стент відкритою поверхнею, на якій можуть утворитись небезпечні для життя тромби.
Хоча це менш поширене явище у фармакологічно активних стентах, неоімімальна проліферація може відбуватися і спричинити рестеноз. Оклюзія стента через тромбоз може статися під час процедури, в наступні дні або пізніше. Наявність тромбу навколо стента може вплинути на його фармакологічні показники. Лікування антитромбоцитарними препаратами: аспірином та клопідогрелем, здається, є найважливішим фактором зменшення ризику тромбозів, а дострокове припинення лікування збільшує ризик тромбозу стенту та інфаркту міокарда.
Фактори, які схильні до повторного стенозу стента, включають:
- гіпертонія
- діабет
- нестабільна та стабільна стенокардія
- хвороби нирок, що вимагають діалізу.