Аноректальна патологія при неврологічних захворюваннях; FMC-HGE
- У пацієнтів з неврологічним захворюванням або страждаючих наслідками неврологічного захворювання: знання того, як інтерпретувати та критикувати результати додаткових обстежень
- Знати стратегію боротьби з дистальним запором
- Знати стратегію управління транзитними запорами
Вступ
Аноректальні розлади, такі як запор, здуття живота та/або дискомфорт у животі, нетримання калу, часто повідомляються у пацієнтів з неврологічною патологією. Зміни в нервовому контролі аноректальної системи, а також втрата рухливості та автономності, прийом наркотиків та вік пацієнта відповідають за цю високу поширеність. За цими розладами слід подбати, оскільки, з одного боку, вони можуть впливати на якість життя пацієнтів, іноді важливіше, ніж втрата рухових навичок [1], з іншого боку, вони можуть посилювати дисфункцію пристрою міхурово-сфінктер (нетримання, затримка сечі, інфекції сечовивідних шляхів).
Епідеміологія аноректальних розладів у пацієнтів з неврологічною патологією
Запор - це найчастіший аноректальний симптом у пацієнтів з неврологічною патологією. Навіть коли спостерігається нетримання калу, найчастіше виною є дефект спорожнення прямої кишки.
У неврологічних суб’єктів, в залежності від використовуваних визначень запору та представленої патології, поширеність запорів коливається від 20 до 95% [2]. Для порівняння, поширеність запорів у загальній популяції оцінюється між 5 і 35% [3]. Запор стосується не тільки найважчих і запущених форм неврологічної патології. Наприклад, Hinds et al. вивчала поширеність запорів як функцію стадії тяжкості неврологічного захворювання у 280 хворих на розсіяний склероз [4]. Ця поширеність оцінювалась у 56% у пацієнтів із розвиненим розсіяним склерозом, 48% у середніх формах та 24% у легких формах [4].
Аноректальні розлади, що свідчать про неврологічну патологію
Аноректальний симптом може передувати і навіть виявляти неврологічну патологію [5]. Це було показано у пацієнтів з хворобою Паркінсона. Японське поздовжнє дослідження, проведене на вибірці з 6790 чоловіків у віці від 51 до 75 років, показало, що ризик розвитку хвороби Паркінсона був у 4 рази вищим у чоловіків, які мали менше одного випорожнення кишечника на день проти 2 випорожнень на день [6 ]. Крім того, кілька досліджень свідчать про те, що хвороба Паркінсона починається з ураження кишково-кишкової нервової системи до центрального неврологічного пошкодження [7].
У пацієнта з аноректальним розладом, зокрема запорами та/або нетриманням калу, якщо баланс органів є нормальним, можна підозрювати основну неврологічну патологію [5]. На користь неврологічної патології: 1) відсутність добровільного скорочення зовнішнього анального сфінктера та м’язів промежини (при клінічному та манометричному обстеженні), тоді як анальний сфінктер анатомічно недоторканий на ендоанальному УЗД; 2) ректо-сфінктерна дисинергія, коли добровільне скорочення відсутнє (при клінічному та манометричному обстеженні); 3) гіпестезія промежини; 4) наявність супутніх сечових та/або геніто-статевих розладів [5]. За цих обставин оцінка буде доповнена електрофізіологічними тестами промежини та відповідними візуалізаціями.
Патофізіологія аноректальних розладів неврологічного походження
Функціонування аноректальної системи залежить від вегетативної нервової системи (симпатичної та парасимпатичної) для контролю товстої кишки, прямої кишки та внутрішнього анального сфінктера, а також від соматичної нервової системи для контролю поперечно-смугастих м’язів промежини. Коли є центральне неврологічне ураження, запор в основному є вторинним у порівнянні з: 1) руховим розладом товстої кишки; 2) відсутність реакції товстої кишки після їжі [8]; 3) порушення сприйняття потреби; 4) ректо-сфінктерна дисинергія (табл. I). При хворобі Паркінсона також описується внутрішнє пошкодження нервового сплетення, що сприяє запорам у пацієнтів [7]. При пошкодженні крижової парасимпатичної периферичної нервової системи (синдром кінського хвоста, вузький поперековий канал, периферична нейропатія) запор є вторинним щодо: 1) гіпоконтрактильності лівої кишки та прямої кишки; 2) розлад сприйняття потреби (таблиця I). Незалежно від того, є неврологічна патологія центральною або периферичною, запор найчастіше є змішаним, як транзитний (уповільнення прогресування матеріалів в товстій кишці), так і дистальний (труднощі при виборі матеріалів).
Таблиця I. Аноректальна функція відповідно до рівня ураження
спинного мозку (за L Siproudhis)
| Функція | Надкональне ураження | Каудальне ураження |
| Тиск у спокої | Збільшена | Звичайний |
| RRAI | Перебільшено | Звичайний |
| Добровільне скорочення | Відсутній | Відсутній |
| Тім'яний тон | Збільшена | Зменшується |
| Болючість прямої кишки | Скасовано | Зменшується |
| Скорочення прямої кишки | Часті | Відсутній |
| Гігантські скорочення | Присутні | ± присутній |
Деякі стани, такі як діабет, впливають на кілька рівнів травного тракту. Механізмами, що сприяють уповільненню транзиту товстої кишки у діабетиків, є зменшення гастроколічного рефлексу [9], збільшення амплітуди спонтанних сегментарних скорочень товстої кишки, зменшення перистальтичного рефлексу через пошкодження вегетативної нервової системи, загасання реакції механорецепторів товстої кишки на розтягнення, спричинене гіперглікемією [10]. У той же час знижена ректальна чутливість сприяє порушенню евакуації прямої кишки, притупляючи потребу у полегшенні. Окрім часто асоційованих запорів, нетримання калу виникає внаслідок втрати відчуття потреби у виправданні, пов’язаної з втратою добровільного контролю над поперечно-смугастими м’язами промежини.
Різні методи лікування аноректальних розладів у неврологічних хворих
Медичні процедури
Гігієнічно-дієтичні правила
Медичний менеджмент аноректальних розладів у неврологічних хворих включає гігієно-дієтичні правила, які полягають у збагаченні раціону харчовими волокнами, уникненні зневоднення та тривалого постільного режиму і дозволяючи пацієнтові з втратою автономності регулярно ходити (і, якщо це можливо, під час сприйняття полегшення потреби та/або після їжі, щоб отримати гастро-колічний рефлекс, якщо він зберігається) у туалет. Багато методів лікування можуть погіршити запор у пацієнтів (морфінові препарати, антидепресанти, антихолінергічні засоби тощо), і їх слід уникати, якщо це можливо.
Масажі та ректальні дослідження
У хворих на спинний мозок (із пошкодженням спинного мозку) одним із найефективніших методів лікування запорів є стимуляція рельєфного рефлексу за допомогою цифрового ректального дослідження. Цей рефлекс стимулює моторику колоректального мозку та розслаблює анальний сфінктер [11]. Серед немедикаментозних методів лікування також було показано, що масаж живота збільшує частоту випорожнень [12]. Основна проблема цієї терапії - щоденне виконання гетеромасажу.
Реабілітація сфінктера
Реабілітація сфінктера - це терапія, яка покращує компетентність сфінктера при нетриманні калу та коригує дисинергію прямого сфінктера, відповідальну за дистальний запор. Опубліковано небагато досліджень щодо ефективності реабілітації у неврологічних хворих з нетриманням калу та/або запорами. Вони повідомляють про рівень успіху від 30 до 60% у коротко- та середньостроковій перспективі. Найкращі результати отримують у пацієнтів із роздвоєнням хребта та нетриманням калу. Втрата неврологічного контролю аноректальної системи робить результати реабілітації невизначеними. Однак деякі пацієнти можуть скористатися цим, якщо: 1) мають помірну неврологічну патологію; 2) мати стійке ректальне відчуття (поріг ректального сприйняття розпирання
Пацієнти з нетриманням калу можуть отримати користь від введення анальної пробки, особливо для виходу на вулицю та фізичних навантажень. У літературі мало досліджень, які продемонстрували ефективність цієї системи у неврологічних пацієнтів, але контрольовані дослідження у неневрологічних пацієнтів продемонстрували її ефективність [19]. Основним недоліком обтураційної накладки є погана переносимість у деяких пацієнтів.
Хірургічне лікування
Стимуляція крижових корінців зазвичай використовується для лікування нетримання калу за відсутності транзитних розладів, випадання прямої кишки, ураження калу, надмірного ураження сфінктера, аноректальної мальформації, резекції прямої кишки [20]. Кілька проспективних досліджень оцінювали ефективність стимуляції крижового корінця у пацієнтів з неповним пошкодженням хребта або неповним синдромом кінського хвоста. Вони повідомляють про покращення у 60-70% стимульованих пацієнтів [21]. Тим не менше, імплантація кардіостимулятора повинна враховувати розвиток неврологічної патології, неможливість проведення МРТ (крім церебральної МРТ), не покриття страхового захворювання цього пристрою за цим показанням. Електрична стимуляція заднього великогомілкового нерва може бути цікавою альтернативою для лікування розладів утримання у неврологічних суб’єктів, але результати цієї терапії за цим показанням заслуговують на підтвердження [22].
Коли є транзитний запор, пов’язаний з нетриманням калу, стійким до медичного лікування, можна запропонувати втручання Малоуна, яке полягає у формуванні протоки між шлунково-кишковим трактом шляхом аппендикостомії або ілеостомії континенту та проведенні антеградної клізми через отвір ( 3). Коекостомія також може бути виконана ендоскопічно [23]. Мало досліджень повідомляють про результати цієї терапії. Приблизно у 80% пацієнтів спостерігається поліпшення транзиту після операції [24]. Окрім дискомфорту, пов’язаного з часом, проведеним на зрошення (приблизно 1 година), основними ускладненнями є стеноз отвору стоми, протікання через стому, біль та неефективне зрошення, що призводить до того, що близько 30% пацієнтів мають стому вдруге [ 25].
Яке лікування аноректальних розладів у неврологічних хворих ?
Лікування аноректальних розладів у неврологічного пацієнта вимагає усунення будь-якої органічної патології (механічна перешкода, метаболічні, ендокринні порушення, ятрогенні запори), пов’язаної з неврологічним захворюванням, що може допомогти пояснити аноректальні розлади. Якщо спостерігається ураження калу, його потрібно евакуювати та запровадити програму запобігання рецидиву [2]. Вплив запору на якість життя пацієнта, тип неврологічного ураження, тип запору (транзитний або дистальний запор) та його ступінь тяжкості, фізичні можливості пацієнта, його спосіб життя та оточення.
Коли є клінічно діагностований транзитний запор (зменшення частоти стільця, біль у животі та здуття живота), баластні та осмотичні проносні спочатку намагаються поступово, обережно, щоб уникнути передозування, оскільки водянистий стілець пацієнту буде важко контролювати. Календар стільця (пов'язаний зі шкалою Брістоля, що вказує на консистенцію матеріалів) є цінним інструментом для керівництва лікуванням. Якщо це не вдається, час проходження маркерів, що перебувають під обробкою (і після того, як подбати про евакуацію можливого ураження калу), допоможе: 1) підтвердити невдачу лікування; 2) для оцінки тяжкості запору; 3) для підтвердження переважаючого товстого або дистального характеру. Якщо запор є переважно тимчасовим, можуть бути запропоновані прокінетичні методи лікування, стимулятори (бісакодил), колхіцин, піридостигмін (Mestinon®). Якщо цього недостатньо, буде обговорено виконання процедури Малоуна або стоми.
Коли спостерігається дистальний запор, першим кроком буде використання супозиторіїв (Eductyl®, гліцерин) та/або водних клізм. Якщо у пацієнта травма спинного мозку, буде застосовано звільнення за допомогою цифрового ректального дослідження. Якщо це не вдається, час проходження маркерів може керувати лікуванням, як і показники аноректальної манометрії. Це дасть можливість оцінити можливості успішного лікування промежинною реабілітацією. Проктологічне обстеження та проведення рентгенологічного або ендоскопічного обстеження для виключення дивертикулярної патології можуть бути обговорені перед тим, як запропонувати пацієнтам спробувати трансанальне зрошення. Лише у випадку невдачі обговорюватиметься застосування внутрішньосфінктерних ін’єкцій ботулотоксину при важкій дисинергії, втручання Малоуна або створення стоми.
Якщо виділено анальне нетримання, аноректальна оцінка, що включає час проходження маркерів, аноректальну манометрію, ендоанальне ультразвукове дослідження, а також електрофізіологічні дослідження промежини, дозволить: 1) оцінити участь неврологічного захворювання у виникненні розладів материнства; 2) для керівництва лікуванням. У разі нетримання калу при порожній прямій кишці, що є вторинною внаслідок неврологічного захворювання, першою лінією буде запропонована реабілітація сфінктера. Якщо це не вдасться, буде обговорено стимулювання священних коренів. Анальні пробки можуть допомогти контролювати нетримання калу. У разі невдачі проведення стоми є потенційним лікуванням у другому варіанті.
Приклад алгоритму наведено на рисунку 4.