Anorexia nervosa Inserm - від науки до здоров’я

Підзаголовок

По суті жіночий розлад, на межі між соматичною медициною та психіатрією

Нервова анорексія - це переважно жіночий розлад харчування, який найчастіше з’являється в підлітковому віці. Це призводить до суворого і добровільного позбавлення їжі на кілька місяців, а то й років. Анорексія дуже часто пов’язана з психологічними розладами. Дослідники намагаються з’ясувати механізми виникнення цього розладу, а також фактори ризику та прогресування. Вони також прагнуть поліпшити якість допомоги пацієнтам: метою є отримання більш частого та швидшого лікування, тим самим обмежуючи ризик наслідків та потенційно летальних ускладнень.

  • nervosa

Час читання

15-20 мн

Останнє оновлення

08.10.20

Файл, створений за співпраці Лаури Ді Лодовико, психіатра, і Філіпа Горвуда, завідувача відділенням та відділенням лікарні Сент-Анн (відділення вставки 1266, Інститут психіатрії Парижа), за першою версією, виготовленою з Наталі Годарт, дитячим психіатром ( Внутрішній блок 1178, Париж).

Розуміння нервової анорексії

Нервова анорексія - це харчовий розлад, який виникає найчастіше в період статевого дозрівання. Це проявляється як категорична відмова тривалий час нормально харчуватися, худнути чи не набирати її.

Нервова анорексія найчастіше трапляється у віці від 14 до 17 років, з піком максимальної поширеності в 16 років. Однак, здається, вік початку стає все раніше і раніше. Порушення може іноді виникати рано, починаючи з 8 років або пізніше, після 18 років. На відміну від поширеної думки, анорексія вражає всі соціальні категорії, а не лише заможних.

Близько 20% молодих дівчат у певний момент свого життя приймають обмежувальну поведінку та поведінку натще, але лише меншість з них стають анорексичними, представляючи всі діагностичні критерії, пов'язані з цим розладом. Епідеміологічне дослідження, проведене серед підлітків на 18-му році життя, у Франції у 2008 році, вказує на те, що нервова анорексія вражала 0,5% цих молодих дівчат та 0,03% хлопчиків у віці від 12 до 17 років. Зарубіжні дані вказують в тому ж напрямку, з еквівалентними цифрами.

Згідно з оглядом епідеміологічних досліджень, проведених між 2000 і 2018 роками, оцінка поширеності анорексії протягом життя становить 1,4% у жінок та 0,2% у чоловіків. Ці показники залишалися стабільними протягом останніх десятиліть.

Чітко виражені симптоми

Діагноз нервової анорексії базується на точних клінічних критеріях, отриманих з міжнародних класифікацій (CIM та DSM 5). Ці критерії стосуються:

  • в спосіб харчування (обмеження, відмова від певної їжі, відмова від їжі, булімічні фази) та певна практика (індуковане блювота, прийом проносних),
  • в вага (ІМТ менше 17,5 кг/м2),
  • до самосприйняття (відмова визнати його худорлявість, спотворене сприйняття свого тіла) та самооцінка (відчуття контролю над своїм тілом, страх потовстіти),

відсутність періоду принаймні 3 місяці (аменорея) є важливим клінічним показником, навіть якщо він більше не з'являється серед діагностичних критеріїв захворювання з 5-го видання DSM, враховуючи часте використання естроген-гестагенної контрацепції, яка створює абстинентну кровотечу, що маскує аменорею. повільніше зростання у молодого підлітка також може викликати. З анорексією можуть бути пов’язані й інші симптоми: нав'язлива їжа, гіперактивність, інтелектуальні надмірні інвестиції ...

Всі ці елементи викликають порушення різної інтенсивності в когнітивному та емоційному функціонуванні.

Схильні та інші укріплюючі фактори

Нервова анорексія - це розлад багатофакторний що залежить від індивідуальних генетичних та психологічних факторів, у тісній взаємодії з екологічними, сімейними та соціально-культурними факторами. Серед них є фактори, що схильні до розвитку, фактори, що провокують, та фактори, що продовжують існувати.

З характерні риси темпераменту здається, сприяють виникненню нервової анорексії. Це стосується перфекціонізму, низької самооцінки, ранніх тривожних чи депресивних проявів, зниженої когнітивної гнучкості, що призводить до нездатності адаптуватися та змінювати звички або навіть зниженого соціального пізнання: ці люди погано здатні розуміти душевний стан інших і мають відносно погані соціальні стосунки. Також були звинувачені різні стреси на ранніх стадіях, такі як перинатальні труднощі, погане поводження або сексуальне насильство.

З генетичні варіації також були пов'язані з певними поведінковими, психіатричними та/або метаболічними аспектами, наявними при нервовій анорексії. Когортні дослідження, в яких брали участь сотні людей, виявили, що у тих, хто страждає на нервову анорексію, мутації частіше відбуваються у восьми генах, вже пов’язаних з обсесивно-компульсивним розладом, депресією, тривогою, сильною схильністю до фізичної активності, але також з меншим ризиком розвитку діабету та низький індекс маси тіла. Але на сьогоднішній день не виявлено жодного гена, який безпосередньо схильний до нервової анорексії. Навпаки, може бути багато генів незначного ефекту, які сприяють розвитку цього розладу за наявності інших факторів ризику.

З біологічні відхилення також були виявлені у людей з нервовою анорексією, наприклад, порушення нервової передачі, такі як гіперфункція серотонінової системи та аномалії дофамінергічного кола .

Потім, здається, кілька факторів сприяють хронізації анорексії, включаючи біологічні, психологічні та нейрокогнітивні фактори. Організм пристосовується до обмеження їжі, подовженого на зміни регуляторних систем апетиту, обміну речовин, настрою. Таким чином, система винагороди мозку порушена приблизно у 80% пацієнтів. Зазвичай апетитна їжа викликає виділення ендорфінів, що відображає задоволення від їх вживання. Але у людей з анорексією, навпаки, голодування, обмеження їжі та інтенсивні фізичні навантаження є джерелом вивільнення ендорфінів. Система виходить з ладу, а потім закликає до такої поведінки, підсилює їх та увіковічує. Крім того, анорексик радіє і висловлює задоволення своєю худорлявістю та можливістю контролювати своє тіло.

інакше, близько 40% людей з анорексією страждають психічними розладами: тривога, фобія, обсесивно-компульсивний розлад, залежність (алкоголь, зловживання наркотиками) або розлади особистості. Вони можуть з’являтися або посилюватися при анорексії. Вони також можуть бути незалежними від розладу харчової поведінки: заплутаність дуже складна для оцінки клініцистами. Ці розлади, які ускладнюють лікування, беруть участь у хронізації анорексії.

Статеве дозрівання, часто відправна точка

Нервова анорексія часто проявляється під час статевого дозрівання, ключового періоду соціального розширення можливостей та сексуалізації, під час якого люди зосереджуються на іміджі тіла та самозображенні. Це завжди починається з обмеження їжі, найчастіше бажаного ("дієта"), іноді випадкового, що включає недоїдання.. Травматичні життєві події (розлука, втрата та ін.) Часто зустрічаються до початку розладів харчової поведінки і можуть позначати початкову точку нервової анорексії у деяких пацієнтів. Потім нервова анорексія часто переростає у форму, що асоціює нервову булімію (див. Рамку).

Анорексична фаза триває в середньому півтора-три роки, але у деяких пацієнтів такий стан може тривати до п’яти років і більше.

Дві третини випробовуваних вилікувались через 5 років

Після п'яти років еволюції дві третини пацієнтів виліковуються. Для інших ми говоримо про хронічну нервову анорексію. Пізніші ремісії або лікування завжди можливі. Зрештою, половина людей, які лікуються від нервової анорексії в підлітковому віці, одужує, третина покращується, 21% страждає хронічними розладами і 5-6% помирає.

Смертність є найвищою в рік після виписки пацієнтів із лікарні. Це обумовлено соматичними ускладненнями у понад половині випадків (найчастіше зупинка серця), суїцидом у 27% випадків та іншими причинами у 19% випадків. Частота самогубств, пов’язана з анорексією, найвища серед усіх психічних захворювань.

Своєчасне виявлення та лікування розладу, здається, сприяє прогнозуванню, знижуючи ризик хронізації та соматичних, психічних або психосоціальних ускладнень.

Нервова булімія: міцні зв’язки з анорексією

Порушення харчової поведінки нервової анорексії та нервової булімії тісно пов'язані між собою і можуть бути пов'язаними або чергуватися: 20-50% суб'єктів, які страждають нервовою анорексією, мають напади булімії, а 27% суб'єктів, що страждають нервовою булімією, мають нервову анорексію.
Від третини до половини пацієнтів з нервовою анорексією переходять від обмежувальної фази у підлітковому віці до фази чергування із запоємним харчуванням з подальшим блювотою приблизно у віці 18 років. Цей розвиток подій іноді може покращити вагу, але також спричиняє інші ризики, такі як потенційно серйозний іонний дисбаланс (ризик зупинки серця) та погіршення стану зубів. Причини такого розвитку подій не відомі. І прогноз відновлення еквівалентний у молодих жінок із суто рестриктивною анорексією або анорексією-булімією.

Від ускладнень до наслідків

Ускладнення анорексії безпосередньо пов'язані з недоїданням або пов'язаною з ними поведінкою (особливо блювотою).

У гострій фазі a серцево-судинні порушення (падіння частоти серцевих скорочень, порушення ритму, падіння артеріального тиску) може вразити до 87% пацієнтів тааменорея (відсутність правил) майже постійно. Люди з нервовою анорексією зазвичай безплідні, але ризик вагітності не дорівнює нулю.

Анорексія також викликає гематологічні прояви (анемія, лейкопенія та тромбоцитопенія), a ризик зараження що ще більш важливо, неврологічні порушення, з порушення обміну речовин холестерину та глюкози, але також a втрата волосся, з проблеми з нирками та печінкою, з запор. Ці зміни найчастіше зворотні при наборі ваги.

У довгостроковій перспективі ускладнення переважно кісткові, з а ризик остеопорозу, та стоматологічна у разі блювоти. Вони, коли часті, викликають a різкий знос зубів. Також існує ризик невдалого процвітання, якщо анорексія виникає до або на початку статевого дозрівання.

На психічному рівні анорексія призводить до ритуалізації, жорсткості поглядів та збіднення стосунків, емоційного та сексуального життя, зрештою вплив на школу чи професійне життя.

Змусьте пацієнта дотримуватися допомоги

Цілями догляду є:

  • відновити вагу
  • лікувати психологічні страждання
  • мінімізувати соціальні та реляційні наслідки

це є важливо залучити оточення до догляду, особливо сім'ї, для неповнолітніх, а також для дорослих.

Підтримка починається за консультацією або з госпіталізації. Госпіталізація може знадобитися у разі життєво важливого для пацієнта ризику (з фізичних причин або ризику самогубства), а також у разі виснаження сім'ї або відмови амбулаторної допомоги. Вищий орган охорони здоров’я опублікував таблицю рішень, в якій представлені критерії госпіталізації на повний робочий день для дітей/підлітків та для дорослих. Він базується на клінічних та біологічних критеріях, а також на всіх останніх подіях, спричинених хворобою або пов'язаних із нею (анамнестичні критерії), таких як швидкість втрати ваги або виникнення дискомфорту. Якщо пацієнт відмовляється, госпіталізацію можуть накласти батьки або третя сторона у співпраці з лікарями.

Короткостроковою харчовою метою є поступова нормалізація ваги та повернення до спонтанного, регулярного та різноманітного харчування. Пацієнт повинен повернути почуття голоду та ситості та знати, як надати відповідну відповідь.

Ремісія та збільшення ваги можуть супроводжуватися поліпшенням психічних розладів, можливо пов'язаних з анорексією, таких як симптоми депресії та тривоги. Але цей ефект не є систематичним: психічні розлади можуть зберігатися, погіршуватися або навіть з’являтися у деяких пацієнтів у стадії ремісії. Однак, хоча важко поставити чіткий діагноз психічного здоров'я пацієнта в гострій фазі анорексії через складні тонкощі між цими різними розладами, повернення до нормальної ваги дає можливість краще оцінити загальну психіатричну картину пацієнта.

Заперечення розладів пацієнтом є частою і важливою перешкодою для управління. Інші фактори, такі як вік старше 18 років, народження одного чи кількох дітей, бажання залишатися худим або компульсивна поведінка пропонують гірший прогноз щодо дотримання догляду. Зрештою, від чверті до половини пацієнтів відмовляються від поточного лікування, в тому числі під час госпіталізації.

Рецидиви часті під час перебігу нервової анорексії. У разі ремісії спостереження слід підтримувати принаймні один рік.

Перевага сімейної терапії

Сімейна терапія, проведена в підлітковому віці, показала справжню ефективність при нервовій анорексії. Вона зосереджена на сім’ї та взаємодії всередині неї. У ньому беруть участь батьки, а також брати та сестри (багатодітна терапія). Нервова анорексія часто породжує значні стреси та порушення сім’ї. Мета - зміцнити внутрішньосімейні зв’язки, щоб повернути сім’ю в основу конструктивної динаміки.