Антибіотики для дивертикуліту - Інтернет ZFA
Чи потрібно лікувати неускладнений дивертикуліт антибіотиками, і якщо так, то необхідна комбінована терапія, що включає метронідазол?
Недостатньо доказів досліджень щодо необхідності або вибору антибіотикотерапії при дивертикуліті. Існує лише одне неякісне дослідження, яке порівнює введення антибіотиків при неускладненому дивертикуліті з лікуванням без антибіотиків і яке не показує переваг введення антибіотиків. Ще одне дослідження з низькою валідністю порівнює терапію з активністю проти анаеробів та без неї, знову ж таки, не знаходячи істотної різниці. Рекомендації професійних асоціацій базуються на висновках експертів та теоретичних міркуваннях. З погляду доказової медицини незрозуміло, чи корисна антибіотикотерапія або додавання антибіотика проти анаеробів.
фон
Гострий дивертикуліт - це запалення, спричинене дивертикулами товстої кишки та вражаючи кишкову стінку та периколонічну тканину. Неускладнений дивертикуліт самообмежений і не спричиняє ускладнень. Якщо стінка кишечника перфорована, це може призвести до перитоніту, абсцесу або утворення свища. Повторне або стійке запалення може спричинити утворення рубців. Якщо згадані вище ускладнення мали місце, говориться про ускладнений дивертикуліт. У більшості випадків це доводиться лікувати хірургічним шляхом. Натомість при неускладненому дивертикуліті консервативної терапії часто буває достатньо [1].
Міжнародні рекомендації рекомендують утримання від їжі та антибіотикотерапію як консервативне лікування неускладненого дивертикуліту. Антибіотик повинен охоплювати як грамнегативний, так і анаеробний спектр, який виявляється в кишечнику, і може вводитися внутрішньовенно або перорально (якщо розглядається амбулаторне лікування). Рекомендується цефалоспорин (наприклад, цефалексин), або хінолон (наприклад, ципрофлоксацин), або амоксицилін плюс клавуланова кислота, або триметоприм-сульфаметоксазол, що поєднується з метронідазолом для покриття анаеробного спектру [2–4].
Ситуація вивчення
Загалом, літератури, що стосується антибіотикотерапії неускладненого дивертикуліту, дуже мало, хоча є рекомендації з різних рекомендацій. Однак у цих рекомендаціях не можна знайти доказів з оригінальних робіт. Тож це чисто експертні думки.
Існує систематичний огляд від 2011 р. Де Корте та співавт. [5], що стосується антибіотикотерапії неускладненого дивертикуліту. Автори провели пошук у всіх дослідженнях з учасниками віком від 18 років з діагнозом неускладнений або легкий дивертикуліт, в яких порівнювали антибіотики проти спостереження, різних антибіотиків та перорального та внутрішньовенного введення. Після масштабних досліджень можна було визначити лише чотири дослідження, які відповідали критеріям включення.
Одним з них є ретроспективне дослідження [6], в якому порівнювали вплив антибіотиків з і без активності проти анаеробів на 67 дорослих з гострим дивертикулітом між 1974 і 1978 роками. Анаеробний ефект визначали як активність in vitro щодо Bacteroides fragilis. Не було суттєвої різниці між групами щодо показника успіху. Дійсність даних суворо обмежена через брак інформації про діагностику, ретроспективний дизайн та дуже малу кількість учасників.
В даний час єдине проспективне рандомізоване контрольоване дослідження [7] з 1992 року порівнювало цефокситин проти гентаміцин та кліндаміцин у 51 пацієнта з гострим дивертикулітом. Суттєвої різниці в показниках успіху двох груп не спостерігалося. Однак це дослідження має суттєві методологічні недоліки. Таким чином, результат навряд чи може бути використаний.
Неясно, чи насправді необхідна антибіотикотерапія при неускладненому дивертикуліті. Лише в одному ретроспективному спостережному дослідженні проводилось порівняння консервативної терапії з антибіотиками та без них на підставі 311 пацієнтів з гострим неускладненим дивертикулітом. Суттєвих відмінностей між групами щодо успішного лікування чи часу до загоєння не було. У групі, яка отримувала антибіотики, проте, згідно з результатами КТ, дивертикуліт був більш вираженим на початку терапії, а показники запалення були вищими, що обмежує інформативну цінність результатів [8].
У поточному дослідженні Pubmed, починаючи з публікації систематичного огляду Корте та співавт. не визначати подальших відповідних досліджень з цієї теми. Наразі робоча група, яка написала цей огляд, проводить контрольоване дослідження [9], яке порівнює консервативне лікування неускладненого дивертикуліту з антибіотиками та без них. Однак результати ще не опубліковані.
Практична актуальність
Дані про антибіоз при неускладненому дивертикуліті дуже тонкі. Лише два дослідження стосуються вибору антибіотикотерапії. В одному дослідженні з низькою валідністю порівнюється терапія з і без активності проти анаеробів (що відповідало б введенню додаткового метронідазолу), не знаходячи суттєвої різниці. Усі рекомендації професійних асоціацій ґрунтуються на висновках експертів та теоретичних міркуваннях. З точки зору медицини, що базується на доказах, не можна сказати про вибір антибіотика для лікування легкого/неускладненого дивертикуліту, а також про те, чи необхідна чи взагалі корисна антибіотикотерапія.
Служба досліджень доказової медицини, ПМУ Зальцбург
Статус дослідження: січень 2012 р
1. Янг-Фадок Т. Лікування гострого дивертикуліту. Uptodate.com 2011 вересня.
2. Столлман Н.Х., Раскін Ж.Б. Діагностика та лікування дивертикулярної хвороби товстої кишки у дорослих. Спеціальний комітет з параметрів практики Американського коледжу гастроентерології. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-21
3. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Параметри практики для сигмовидного дивертикуліту. Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-44
4. Мерфі Д, Хант Р.Х. Практичні вказівки Всесвітньої організації гастроентерології: дивертикулярна хвороба. www.worldgastroenterology.org 2007
5. de KN, Unlu C, Boermeester MA, Cuesta MA, Vrouenreats BC, Stockmann HB. Застосування антибіотиків при неускладненому дивертикуліті. Br J Surg 201; 98: 761-7
6. Fink M, Smith LE, Rosenthal D. Вибір антибіотика при неопераційному лікуванні гострого дивертикуліту. Am Surg 198; 47: 201-3
7. Kellum JM, Sugerman HJ, Coppa GF, et al. Рандомізоване, перспективне порівняння цефокситину та гентаміцин-кліндаміцину при лікуванні гострого дивертикуліту товстої кишки. Клін Тер 1992; 14: 376-84
8. Hjern F, Josephson T, Altman D, et al. Консервативне лікування гострого дивертикуліту товстої кишки: чи завжди антибіотики обов’язкові? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 41-7
9. Ünlü C, de Korte N, Daniels L, et al. Багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження, що вивчає економічну ефективність стратегій лікування з антибіотиками або без них для неускладненого гострого дивертикуліту (дослідження DIABOLO). BMC Surg 2010; 10:23