Антибіотики при гострих загостреннях хронічної обструктивної хвороби легенів
Лікарі в офісі призначають більше антибіотиків при інфекціях дихальних шляхів, ніж для будь-якої іншої проблеми. Крім того, зважаючи на суперечки щодо ефективності таких рецептів, стало важко поставити запитання: «Чи потрібні моєму пацієнту антибіотики і, якщо так, який антибіотик я маю?», В якій дозі та як довго? " Крім того, перед тим, як писати рецепт, ви також повинні взяти до уваги побічні ефекти або лікарські взаємодії, алергію пацієнта та їх здатність платити за ліки.
У цьому випуску канадського сімейного лікаря Корбіла та його колеги 1 наводять нас на думку про найефективніші засоби першої лінії при гострих бактеріальних загостреннях хронічного бронхіту (ЕБАВС): схеми пеніциліну чи триметоприму? Перш ніж відповідати на питання, важливо переконатися, що мова йде про одну і ту ж проблему зі здоров’ям.
Яке значення надати імені?
Як лікар-пульмонолог, я схильний класифікувати інфекції дихальних шляхів як "білі або чорні". Які конкретно клінічні відмінності між гострим бронхітом (БА), позалікарняною пневмонією (САР) та EBABC? Я додаю до цього списку гострі загострення хронічної обструктивної хвороби легень (Хронічна обструктивна хвороба легень (Хронічна обструктивна хвороба легень)), термін, який є кращим у Канаді, оскільки в цьому контексті він взаємозамінний із терміном EBABC.
EBABC та EABPCO майже завжди вимагають антибіотикотерапії. Ці загострення трапляються головним чином у курців та колишніх курців, яким раніше був діагностований ХОЗЛ; EBABC та EABPCO приблизно в 20 разів частіше, ніж CAP.
Загострення або нормальна варіація?
Природний перебіг ХОЗЛ включає неодноразові гострі загострення, частота яких коливається від 1 до 4 епізодів на рік при важкій формі ХОЗЛ. Від 3% до 16% випадків таких загострень потребують госпіталізації, а у важких епізодах смертність може сягати до 10% 3. EABPCO, як правило, можна управляти в первинній медичній допомозі, але пацієнти старшого віку або пацієнти зі значним супутнім захворюванням вимагають більшої пильності з нашого боку. У цих пацієнтів буде хронічний бронхіт, тобто щоденний кашель, що виділяє мокроту, в основному кумулятивно протягом 3 місяців протягом 2 років поспіль, а не емфізема, яка викликає хронічну задишку і зазвичай не ускладнюється інфекційними загостреннями.
Більшість пацієнтів зі стабільним хронічним бронхітом поводиться відносно добре, незважаючи на значні обмеження та різні супутні захворювання. Більше того, гострої інфекції (зазвичай вірусної та, можливо, підхопленої під час відвідування онуків), може бути достатньо, щоб спричинити значне погіршення симптомів та привести пацієнтів до дихальної недостатності.
Як ми визначаємо, чи є у пацієнта гостре загострення, а не звичайна щоденна зміна хронічного бронхіту або симптомів ХОЗЛ?
Дуже добре розроблене подвійне сліпе рандомізоване рандомізоване дослідження, проведене на початку 1980-х років у Вінніпезі, Манітоба, допомогло нам знайти відповідь. Пацієнтам з EABPCO вводили амоксицилін, триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX), тетрациклін або відповідне плацебо. Ті, хто приймав антибіотики та повертався з іншими загостреннями, згодом отримували плацебо і навпаки. Стан пацієнтів, які не отримували антибіотики в цьому дослідженні, погіршувався, і їх доводилося госпіталізувати вдвічі частіше, ніж тих, хто приймав антибіотики. Автори виявили, що пацієнти з 2 або більше з наступних симптомів, відомих як критерії Антонісена, отримували користь від антибіотика широкого спектра дії: посилена задишка, посилене виділення мокроти та посилене виділення мокроти. (Наприклад, зміна кольору).
Критичний огляд подальших рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень виявив невелику перевагу для пацієнтів, які отримували антибіотики, порівняно з тими, хто приймав плацебо (хоча кожна з вихідних досліджуваних груп мала лише невелику кількість пацієнтів) 5 .
Керівні принципи управління
Різні групи, відповідальні за розробку керівних принципів у всьому світі, включили всі докази, що стосуються управління EABPCO. Хоча основний підхід усіх практичних вказівок подібний, канадський настанова є світовим лідером у просуванні стратифікації ризиків для керівництва вибором антибіотиків 3, 6 .
Існують незначні відмінності між Глобальними настановами щодо обструктивної хвороби легенів 7 та Європейським респіраторним товариством 8, але обидва вказують, що найкращим антибіотиком повинен бути амінопеніцилін, макролід або тетрациклін. Хінолони мали однакові результати в клінічних дослідженнях, але вони ще не були загальновизнаними як клінічно вищі за інші антибіотики.
Використання TMP-SMX зменшилось у популярності в основному завдяки широко розрекламованій кампанії у Великобританії щодо рідкісного, але потенційно смертельного побічного ефекту синдрому Стівенса-Джонсона. Було здивовано, чому літні люди в Брайтоні, Англія, помирають від побічних ефектів TMP-SMX 7. Розслідування змусило Комітет з безпечних ліків писати всім практикуючим у Великобританії, в яких рекомендував обмежити використання TMP-SMX для профілактики та лікування Pneumocystis carinii у людей із ослабленим імунітетом. Цей крок супроводжувався медіа-шаленістю по всій країні. Хоча згодом комітет передумав, головним чином через часте використання TMP-SMX при інфекціях сечовивідних шляхів, він зберіг обмеження щодо випадків EABPCO. Зараз пацієнти дуже неохоче приймають рецепт TMP-SMX.
Докази підтверджують використання антибіотиків у випадках ABPCO, але патогени стають дедалі стійкішими. Особливо це стосується двох основних збудників ХОЗЛ, Moraxella catarrhalis та Haemophilus influenzae. В даний час вони виробляють 100% та 36% відповідно β-лактамаз, що значно обмежує ефективність пеніциліну.
Канадські вказівки вказують, що пеніцилін або TMP-SMX слід призначати лише пацієнтам із легким перебігом ХОЗЛ, які не переживали попередніх загострень і не мають супутніх захворювань 3. Для пацієнтів з ХОЗЛ, які хронічно перебувають на кортикостероїдній терапії, мають часті загострення або супутні захворювання, такі як діабет або серцево-судинні захворювання, рекомендації рекомендують дихальні фторхінолони або амоксицилін-клавуланат. . Ципрофлоксацин найкраще підходить для тих, хто ризикує або насправді страждає інфекцією синьогнійної палички.
Також важливо запитати пацієнтів, чи нещодавно вони приймали якісь антибіотики, та включити концепцію ротації антибіотиків у нашу практику. Замість того, щоб просто збільшувати дозу або продовжувати тривалість лікування, лікарі повинні змінити клас антибіотиків, якщо пацієнти приймали антибіотики з будь-якої причини протягом останніх 3 місяців.
Існують вагомі докази, що підтверджують додавання перорального преднізолу від 30 до 50 мг на день для людей з більш важкими станами без необхідності знижувати дозу. Ця допоміжна терапія зменшує час перебування в лікарні приблизно на 1 день для пацієнтів, які потрапили до лікарні, і зменшує кількість відвідувань лікаря або повернення до невідкладної допомоги для людей, які отримують допомогу в лікарні швидкої допомоги, але після отримання відпустки. Навіть за відсутності переконливих офісних досліджень, канадські рекомендації пропонують подібний короткопрофільний пероральний режим прийому стероїдів для пацієнтів з тяжкою ХОЗЛ в анамнезі або з ризиком погіршення стану.
Модель управління хронічними захворюваннями
Важливим є прийняття моделі управління хронічними захворюваннями для пацієнтів, які перенесли загострення. Після успішного лікування гострого загострення слід призначити спостереження. Ці візити мають бути спрямовані на те, щоб пацієнт добре керував ХОЗЛ, щоб оптимізувати поточні функції та якість життя та запобігти загостренню в майбутньому. Інші медичні працівники також можуть навчити пацієнтів зменшенню симптомів та заохочувати відмову від куріння, вакцинацію проти грипу та пневмококової інфекції, фармакологічні або нефармакологічні втручання та вимагати спеціалізованих оцінок за потребою 10, 11 .
Навантаження на ХОЗЛ зростає. Пацієнти з загостреннями часто відвідують травмпункт і є одними з найчастіше відвідуваних загальною практикою. Важливо не засмучуватися цією поширеною проблемою; нам потрібно включити найсвіжіші настанови в нашу практику.
Виноски
Конкуруючі інтереси
Доктор Маківор отримав гонорари за продовження медичної освіти та участь у засіданнях дорадчих комітетів від Abbott, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline та Pfizer.
Висловлені думки в коментарях - коментарі авторів. Їх публікація не означає, що вони санкціоновані Коледжем сімейних лікарів Канади.
Ця стаття також на французькій мові на сторінці 15.