Антифосфоліпіди (синдром APS) SNFMI
Написали Наталі Морель, Вероніка Ле Герн та Наталі Костедут-Шалумо, відділ внутрішніх хвороб, Довідковий центр аутоімунних та рідкісних системних хвороб, лікарня Кочі Порт-Рояль, Париж (травень 2014 р.)
Що таке антифосфоліпідний синдром ?
Антифосфоліпідний синдром (АФС) - це аутоімунне захворювання, що характеризується появою тромбоемболічних проявів (утворення тромбів у судинах, венах чи артеріях) та/або виникненням ускладнень вагітності, які також називають акушерськими ускладненнями (це повторні викидні та/або пізніші ускладнення вагітності) та наявність антитіл, які називаються антифосфоліпідними антитілами, принаймні двічі через три місяці.
Існує три основних типи антифосфоліпідних антитіл: це циркулюючий антикоагулянт (або циркулюючий вовчаковий антикоагулянт), антикардіоліпінові антитіла та анти-бета2-глікобілкові антитіла I типу (b2GP1).
Зазначимо з самого початку, що термін циркулюючий вовчаковий антикоагулянт не дуже вдало підібраний, оскільки у пацієнтів це антитіло викликає тромбоз (отже, це скоріше «прокоагулянт», ніж «антикоагулянт»), і найчастіше це не пов’язано з можливий асоційований вовчак.
Іншими можливими клінічними ознаками є переважно шкірні, неврологічні, серцеві та ниркові. Все це детально описано нижче.
Ми говоримо про "первинний SAPL" або навіть "синдром Хьюза", коли SAPL ізольований, тобто без інших аутоімунних захворювань або особливих клінічних та біологічних відхилень. В іншому випадку APS "асоціюється" з іншим аутоімунним захворюванням, і найчастіше це системний вовчак.
Скільки людей це має і до кого можна зв’язатися ?
Поширеність первинних АФС дуже важко оцінити, і вважається, що вона становить близько 0,5% загальної сукупності. Коли пацієнт страждає на системний вовчак, він/вона ризикує мати від 20 до 40% асоційованого ЛПС.
Як і вовчак, цим захворюванням найчастіше страждають жінки (приблизно в 5 разів частіше, ніж чоловіки).
Що це потрібно ?
LPS є багатофакторним (тобто, швидше за все, має кілька різних причин), і точний механізм його виникнення ще не визначений. Цей синдром пов’язаний з виробленням в організмі невеликих захисних білків, антитіл, які тут ненормально спрямовані проти «себе». Ось чому ці антитіла називаються аутоантитілами. Це означає, що імунна система більше не атакує лише «зовнішні» елементи, а спрямована проти нормальних складових організму.
У контексті антифосфоліпідного синдрому ці аутоантитіла спрямовані проти фосфоліпідів, які є нормальними складовими мембран наших клітин. Взаємодіючи з мембранами деяких наших клітин, ці аутоантитіла активують нормальні механізми згортання (що корисно у випадках кровотечі) і спричиняють появу тромбів (тромбозів) як у венах, так і в артеріях. Саме згустки, а не самі антитіла викликають симптоми, порушуючи кровотік. Як частина акушерських АФС, обмін між матір’ю та дитиною порушується через появу запалення та утворення тромбів у плаценті.
Однак наявність цих антитіл не пояснює всього, оскільки вони виявляються у людей, у яких ніколи не розвинеться синдром, тобто у тих, хто ніколи не матиме таких ускладнень, як згусток, або проблем під час вагітності.
Це заразно ?
Ні, SAPL не є заразним.
Чи може це бути у моїх дітей ?
Це аж ніяк не генетичне захворювання в тому сенсі, що не відбувається прямого передавання від батьків дітям. Сімейні форми є винятковими, і дітей не слід перевіряти.
Які клінічні прояви ?
Акушерські прояви, тобто пов'язані з вагітністю
В основному вони характеризуються повторними викиднями, які в основному трапляються протягом перших трьох місяців вагітності через запалення та закупорки судин плаценти, зменшуючи обмін між матір’ю та дитиною. Після 10 тижнів аменореї (тобто кількості тижнів з дати останнього періоду) ми говоримо про внутрішньоутробну загибель плода.
У другій частині вагітності збільшується ризик поганого росту плода (затримка росту внутрішньоутробно) та передчасних пологів. Також існує ризик гестозу (високий кров'яний тиск, пов'язаний із втратою білка в сечі (або протеїнурією), що призводить до набряків, тобто набряків, особливо щиколоток). Синдром HELLP, більш важке ускладнення пізньої вагітності, також частіше зустрічається у пацієнтів з APS. Синдром HELLP характеризується зниженням рівня еритроцитів, які швидко руйнуються (гемоліз), порушеннями роботи печінки (цитоліз печінки) та зменшенням тромбоцитів (тромбоцитопенія). Ці ускладнення загалом можна запобігти лікуванням, запропонованим у цьому контексті, яке поєднує низькі дози аспірину (від 80 до 100 мг/добу) та найчастіше ін’єкції гепарину під шкіру, що проводяться щодня. (Наприклад, Lovenox® або Innohep ®).
При такому лікуванні та спеціальному спостереженні більшість вагітностей протікає без ускладнень.
Тромбоз
Венозний тромбоз пов'язаний з утворенням згустку у венах, може вражати всі вени, частіше вражаючи глибокі вени нижніх кінцівок (флебіт). Добре відслідковане антикоагулянтне лікування дозволяє у переважній більшості випадків запобігти рецидивам тромбозів.
Так само, артеріальний тромбоз може вразити всі артерії (див. нижче). Лікування антикоагулянтами також дозволяє у переважній більшості випадків запобігти рецидивам тромбозів.
Неврологічні прояви
У них переважають ішемічні цереброваскулярні катастрофи (CVA), що утворюють згусток, що перешкоджає оксигенації ділянки мозку. Ці штрихи найчастіше обмежені і породжують мало наслідків. Епілептичні напади або хорея (великі мимовільні різкі рухи) також описані та доступні для лікування.
Серцеві події
Вони часті під час АФС і в них переважають хвороби клапанів (аномалії серцевих клапанів або "малого клапана", розташованого в серці), із загальним невеликим потовщенням цього клапана. Цей прояв найчастіше протікає безсимптомно (тобто у пацієнта відсутні симптоми), а потім виявляється під час УЗД серця.
Існують інші серцеві прояви, зокрема інфаркт міокарда у молодих суб'єктів, рецидив яких також можна запобігти шляхом лікування антикоагулянтами.
Дерматологічні прояви (шкіри)
Іноді вони виявляються і в них домінує livedo: шкіра така ж плямиста, з тонкими фіолетовими смугами, що утворюють сітку (як сітка, що містить апельсини). Будьте обережні, livedo часто є нормальним явищем (тобто фізіологічним), особливо коли він присутній на стегнах у худих людей, схильних до холоду. Інші шкірні прояви дуже різноманітні і включають, зокрема, пурпуру (невеликі червоні плями на шкірі, які не зникають при натисканні на неї), виразки, некроз шкіри (чорні плями) або появу червоних ліній. палаючі піднігтьові крововиливи.
Ниркові прояви
У них переважає оклюзія дрібних ниркових артерій, що призводить до інколи високої артеріальної гіпертензії, помірної протеїнурії (втрата білка в сечі) та ниркової недостатності (ниркова недостатність) дуже різного розміру та масштабованості.
Легеневі прояви
У них переважає легенева емболія, яка є частою, а іноді і показовою, що ускладнює більше третини венозних тромбозів. Тромбоемболія легеневої артерії - це наявність згустку, який циркулює в крові, який перекриє одну гілку легеневої артерії. Тут знову ж антикоагулянтна терапія допомагає «розчинити» згусток і запобігти рецидивам.
Гематологічні прояви (кров)
Вони часті і характеризуються коливанням кількості тромбоцитів, що коливається (тромбоцитопенія), як правило, помірне і несерйозне. Набагато рідше може бути присутня аутоімунна гемолітична анемія (зменшення кількості еритроцитів, що циркулюють у крові та переносять кисень за механізмом прискореного руйнування). Тоді необхідні спеціальні процедури.
Інші події
Ураження очей (включаючи тромбоз судин сітківки ока) або пошкодження печінки (тромбоз печінкових судин, включаючи синдром Бадда-Кіарі) зустрічаються ще рідше.
Катастрофічний антифосфоліпідний синдром (CAPS)
Це надзвичайно (менше 1% від APS), але має серйозну серйозність. Характеризується появою декількох проявів SAPL одночасно. Це пов’язано з тим, що закупорюються дуже дрібні судини (тромбоз мікроциркуляції, капілярів). Це може швидко призвести до того, що деякі дуже важливі органи не працюють належним чином (особливо серце, легені та нирки). Діагноз повинен бути поставлений швидко, що дозволяє розпочати лікування, часто важке, але загалом ефективне.
CAPS може бути інавгураційним і, отже, виявляти SAPL (приблизно 50% випадків) або відбуватися під час вже відомого SAPL. Виникненню CAPS легко сприяє інфекція, хірургічне втручання або навіть тимчасове припинення антикоагуляції. Тому його виникнення можна і потрібно абсолютно запобігти простими заходами (не припиняти лікування антикоагулянтами, уважно стежити за балансом INR, лікувати інфекції тощо).
Яка його еволюція ?
Без лікування ризик рецидивів є основним, але при відповідному лікуванні, добре прийнятому та збалансованому, ризик рецидиву низький.
Як ставиться діагноз? які додаткові обстеження необхідні ?
Діагноз базується на асоціації принаймні одного клінічного прояву та одного або декількох антифосфоліпідних антитіл у дослідженні крові (антикардіоліпінове антитіло, циркулюючий антикоагулянт, антиB2GP1). Ці антитіла повинні бути позитивними принаймні двічі та з інтервалом не менше трьох місяців.
Чи можемо ми запобігти його появі або виявити ?
Біологія антифосфоліпідів проходить скринінг у пацієнтів з вовчаком до початку клінічних проявів, пов’язаних з SAPL. Тоді ми говоримо про «антифосфоліпідну біологію», а не про «синдром», оскільки вони не мали клінічних проявів. У цьому випадку лікар може запропонувати низькі дози аспірину та додавання ін’єкцій гепарину у випадках, коли існує ризик розвитку флебіту (тривалий постільний режим, подорож на літаку на довгі дистанції, хірургічне втручання, вагітність тощо) для профілактики АФС. Так само, вагітність буде вестись за допомогою відповідного лікування та моніторингу, щоб уникнути ускладнень та дозволити народження здорових дітей. Це в ідеалі починається під час консультації перед зачаттям.
Лікування
Чи існує якесь лікування ?
Так, пацієнти з АФС з тромбозом зазвичай тривалий час перебувають на антикоагулянтах, таких як гепарин або антивітаміни К (або пероральні антикоагулянти або АВК, наприклад Варфарин, Кумадін®, Превіскан®, Сінтром®). Лікування підходить під час вагітності з зупинкою VKA та негайною заміною, введенням аспірину та щоденними ін’єкціями антикоагулянтів.
Для пацієнтів з акушерським APS (тобто, які вже мали ускладнення під час вагітності, але без згустку у венах або артеріях), лікування ідеально підходить під час консультації до зачаття. Це консультація, яка передує вагітності і яка дозволяє вам підготуватися до вагітності, передбачаючи проблеми, зокрема, адаптуючи лікування, перевіряючи щеплення, пояснюючи, як буде проходити вагітність, і які будуть наслідки. Цей тип консультацій організований у кількох центрах і пропонується, наприклад, на нашому сайті у співпраці з гінекологами-акушерами, коли це необхідно. Під час вагітності лікування ґрунтується на низьких дозах аспірину та найчастіше ін’єкцій гепарину підшкірно, які пацієнтка може робити самостійно. Це лікування вводиться на початку вагітності.
Під час виняткового катастрофічного антифосфоліпідного синдрому в терміновому порядку проводиться лікування кортизоном та внутрішньовенними інфузіями імуноглобулінів та/або обмінами плазми (спрямоване на "очищення" антитіл), крім того, продовження антикоагуляції.
Чи існують інші методи лікування або заходи, які може зробити пацієнт ?
Так, він може і заохочується зменшити свої серцево-судинні фактори ризику: кинути палити, боротися із зайвою вагою, займатися спортом, контролювати холестерин та діабет.
Носити компресійні панчохи також рекомендується пацієнтам з флебітом нижньої кінцівки.
Чого ми можемо очікувати від цих процедур ?
Ці методи лікування значно обмежать ризик рецидивів, але на сьогоднішній день жоден препарат не дозволив "вилікувати". Ці процедури також дозволять вагітності проходити добре.
Чи є побічні ефекти цих методів лікування ?
Чи необхідна психологічна підтримка ?
Як і будь-яке хронічне захворювання, психологічна підтримка може бути корисною або навіть необхідною залежно від пацієнтів та умов, особливо під час акушерських заходів або навіть у разі наслідків.
Які наслідки хвороби для повсякденного життя (соціального, професійного, сімейного тощо) ?
Більшість пацієнтів можуть вести нормальне життя.
Однак, залежно від проявів та можливих наслідків (рідко), пацієнти можуть стати соціально ізольованими та зіткнутися з труднощами у своїй роботі або навіть із оточуючими. У цих ситуаціях важлива психологічна допомога.
Більше того, враховуючи використання антикоагулянтів, певні види спорту або навіть певні заняття, що мають ризик шоку, протипоказані. Тоді слід розглянути можливість професійної рекласифікації, але ця ситуація залишається досить винятковою.
Як слідкувати за хворобою ?
Пацієнти з ЛПС повинні регулярно контролюватися лікарем, компетентним у цій галузі, і вони можуть звертатися до довідкових та/або центрів компетентності.
Вагітність слід контролювати, в ідеалі - до попередньої концепції (тобто до вагітності) у спеціалізованому центрі. Це дає можливість оцінити ризик для кожного пацієнта, який залежить від клінічних проявів АФС та типу антитіл, та адаптувати лікування з самого початку вагітності. Залежно від ризиків (які залежать від типу АФС, зокрема типу антитіл) під час вагітності показано більш-менш спеціалізоване спостереження.
Які ознаки слід знати, що потребують термінової консультації? ?
Пацієнт повинен звернутися до відділення невідкладної допомоги, якщо у нього спостерігаються незвичні інтенсивні болі в грудях, червона, гаряча, набрякла, болюча кінцівка (що свідчить про флебіт), неврологічні ознаки або аномальна кровотеча у разі порушення балансу в INR.
У всіх випадках необхідно інформувати всіх лікарів про тривалий прийом антикоагулянтів, зокрема, щоб обмежити ризик взаємодії ліків, або вжити відповідних заходів у разі операції
Де дослідження? ?
В даний час дослідження APS, як і багатьох інших аутоімунних захворювань, залишаються зосередженими на механізмі захворювання та розробці нових методів лікування. Однак клінічні дослідження досить активні за допомогою бази даних, яка створюється в певних центрах. Щодо проблем, пов’язаних з вагітністю, дослідницька група з питань вагітності та рідкісних захворювань (GR2, створена за підтримки Французького національного товариства внутрішніх хвороб) в даний час створює велике національне дослідження для оцінки жінок., але також системний вовчак та інші рідкісні аутоімунні та системні захворювання. Метою є вдосконалення знань і, отже, ведення вагітності, що відбувається в цьому контексті.
Чи існують асоціації хворих на це захворювання ?
Так, асоціації щодо SAPL фактично приєднані до асоціацій хворих на вовчак: Асоціація Французька вовчанка та інші автомобілі імунітету Maladies та Асоціація Лупус Франція. Форум "Інформаційні служби щодо рідкісних хвороб" також дозволяє пацієнтам обговорювати цю тему.
Чи можемо ми мати 100% покриття ?
Так, пацієнт повинен просити про це свого лікаря. Запит на довготривалу медичну допомогу може направити фахівець.