Антимюлерівський гормон (АМГ) - Синево

Загальна інформація

AMH - член родини фактора росту β (TGF-β), який також називають інгібуючою речовиною Мюллера, - вивчався головним чином для його ролі в регулюванні диференціації чоловіків в ембріональний період. Таким чином, гормон, що виробляється клітинами Сертолі плодового яєчка, індукує регрес матеріальних проток, первинних елементів жіночого репродуктивного тракту, і тим самим сприяє нормальному розвитку чоловічих статевих органів.

У жіночих плодів не вистачає АМГ, що призводить до розвитку внутрішніх статевих органів жінки. На початку статевого дозрівання АМГ, як і інгібін В, продукується зернистими клітинами фолікулів росту яєчників, а не первинними фолікулами, а також антральними фолікулами на кінцевій стадії росту (під безпосереднім регулюванням ФСГ). Завдяки специфічній експресії в клітинах зернистого шару невиділених фолікулів росту (потенційно родючих первинних та вторинних фолікулів), АМГ є ідеальним маркером для оцінки яєчникового резерву 1 .

АМГ чинить інгібуючу дію як на набір первинних фолікулів, так і на реакцію фолікулів росту на фолікулостимулюючий гормон ФСГ. Спосіб здійснення гормонального контролю секреції АМГ недостатньо чітко визначений. Дослідження, проведені на моделях тварин і людей, показали, що за відсутності АМГ первинні фолікули набираються з більшою швидкістю, так що їх запас передчасно виснажується, а менструальний цикл переривається в більш молодому віці. З іншого боку, виходячи з низького рівня ФСГ у присутності більшої кількості фолікулів росту, було висунуто гіпотезу, що за відсутності АМГ фолікули більш чутливі до дії ФСГ. АМГ послаблює збільшення активності ФСГ-ароматази та експресії рецепторів ЛГ. Таким чином, інгібуючий вплив на чутливість фослікулів до ФСГ може відігравати певну роль у процесі відбору 2. Вважається, що кожен фолікул має свій власний поріг концентрації ФСГ, який повинен бути перевищений для полегшення його вибору. Низька експресія АМГ у фолікулах знизить поріг ФСГ, що змушує фолікули продовжувати рости та овулювати в наступному циклі 2; 3 .

З віком рівень АМГ постійно знижується у жінок у кореляції з функціональним резервом яєчників. Його зниження є значним за кілька років до очевидного збільшення ФСГ. З цієї причини АМГ може краще ідентифікувати жінок, у яких фертильність знижується, і може дати вказівки щодо переходу до менопаузи протягом наступних 4 років 4; 5 .

Роль АМГ як периферичного сигналу збільшення розміру резерву фолікула може мати клінічно важливі переваги. У пацієнтів, які проходять лікування безпліддя, старіння яєчників характеризується низькою реакцією на екзогенний прийом гонадотропіну та зниженням шансів на вагітність. Правильна ідентифікація людей із зниженим резервом яєчників і, отже, поганою реакцією на стимуляційні процедури є важливою, щоб уникнути їх без необхідності включати в програми екстракорпорального запліднення. З іншого боку, оцінка яєчникового резерву корисна для пацієнтів, які, як правило, виключаються з цих програм через похилий вік 1 .

Кілька досліджень показали, що АМГ є дуже хорошим маркером для визначення реакції яєчників у програмах запліднення in vitro. Визначення гормону в ранній фолікулярній фазі (день 3 менструального циклу) у групі невибраних пацієнтів показало, що рівень АМГ нижчий у пацієнтів з поганою реакцією яєчників порівняно з тими, що мають нормальну відповідь, відповідь яєчників визначається як кількість відновлені ооцити. Також було показано, що рівень АМГ в сироватці крові тісно корелює з кількістю антральних фолікулів до лікування та кількістю ооцитів, відновлених після стимуляції яєчників 6; .

Відсутність контролю АМГ за допомогою ФСГ була підтверджена як у людей, так і у тварин, що свідчить про те, що гормон діє як паракринний фактор, а не як системний, і не є частиною циклу негативного зворотного зв'язку, в якому беруть участь гонадотропіни. Таким чином, лікування високою разовою дозою агоніста гонатропін-рилізинг-гормону (GnRH), що спричиняє збільшення ендогенної продукції ФСГ та ЛГ, не впливає на рівень АМН у сироватці крові. Подібним чином, при вагітності АМГ залишається постійним, на нього не впливає статус гонадотропінів, що відображає лише фолікулярну популяцію 1; 7 .

На закінчення, рівень АМГ у сироватці крові тісно корелює з кількістю антральних фолікулів; за допомогою екстраполяції можна вважати, що вони відображають розмір первинного резерву фолікулів. Оцінка запасу яєчників важлива як для клінік екстракорпорального запліднення, так і для будь-якого пацієнта, який звертається до фахівця, щоб оцінити потенціал фертильності .

На додаток до своєї ролі маркера резерву яєчників, рівень АМГ у сироватці крові може мати важливе значення при патології яєчників та синдромі полікістозу яєчників відповідно. Хоча цей синдром включає широкий спектр клінічних проявів та біохімічних особливостей, загальною патологією є порушення домінанта домінантного фолікула з послідовною ановуляцією. Цей поганий механізм відбору призводить до накопичення невеликих антральних фолікулів, які суттєво сприяють виробленню АМГ. Існує гіпотеза, що у пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників активність ароматази може знижуватися через те, що фолікули не виробляють достатньої кількості естрадіолу. АМГ також пригнічує активність ароматази, припускаючи, що він сприяє тяжкості цього синдрому 1 .

Значний відсоток пацієнтів із синдромом полікістозу яєчників має ожиріння, інсулінорезистентність та компенсаторну гіперінсулінемію. Підвищений рівень інсуліну частково відповідає за гіперандрогенію, пов’язану з цим синдромом. У цих пацієнтів лікування препаратами, що знижують рівень інсуліну (наприклад, метформін) і, отже, опосередковано впливають на вироблення андрогенів, може мати сприятливі ефекти. .

Рівень АМГ у сироватці крові підвищений у деяких пацієнтів з пухлинами гранульози яєчників; АМГ разом з інгібіном А, інгібіном В, естрадіолом та СА-125 може бути корисним для діагностики та моніторингу цих пацієнтів.

У чоловіків значення АМГ можуть диференціювати крипторхізм від анорексії, а у маленьких дітей із неоднозначністю статевих органів визначення маркера корисно для оцінки наявності та функції яєчок. .

Структура AMH

Структурно АМН є гомодимерним глікопротеїном. Перед секрецією гормон піддається гліколізу та димеризації, утворюючи попередник 140 кДа (proAMH) з двома однаковими субодиницями, з'єднаними дисульфідними містками. Кожен мономер містить велику N-кінцеву про-область і набагато менший зрілий C-кінцевий домен. На відміну від інших представників сімейства TGF-β, виявляється, що AMH вимагає присутності N-кінцевого домену, щоб посилити активність C-кінцевого домену та стати біологічно активним. Під час цитоплазматичного транзиту АМН розщеплюється на певній ділянці між про-областю та зрілим доменом, в результаті чого утворюються біологічно активні гомодимери: N-кінцевий гомодимер 110 кДа та С-кінцевий гомодимер 25 кДа, які залишаються пов'язаними в комплексі нековалентний. Рецептор типу II до АМГ має здатність зв’язувати з АМГ 10 лише біологічно активну форму .

Автоматизований тест, запроваджений у нашій лабораторії на платформі Cobas 6000 (Roche Diagnostics), виявляє загальний АМГ (як розщеплений, так і некліпсований) за допомогою двох моноклональних антитіл, які розпізнають зрілу область АМГ та область про-АМГ відповідно. Після досліджень, що порівнювали методи тестування AMH, результати, отримані за допомогою нового автоматизованого тесту, дуже добре корелювали з результатами тестів AMH Gen II ELISA (Beckman Coulter) та AMH/MIS Ansh Labs (коефіцієнт кореляції ≥0,95). Визначені концентрації АМГ були в порядку убування: Ansh Labs> AMH Gen II> AMH Roche. Значення, отримані за допомогою AMH Ansh Labs та AMH Gen II, були відповідно на 30% та 20% більше, ніж ті, що були отримані за допомогою нового автоматичного тесту 11 .

Рекомендації щодо визначення АМГ

- оцінка потенціалу фертильності: рівні АМГ відображають статус яєчників (корелює з кількістю антральних фолікулів, а також рівнями інгібіну В на 3-й день менструального циклу); на відміну від ФСГ та інгібіну В, рівні АМН у сироватці крові не мають циклічних змін, тому пробу можна взяти в будь-який день менструального циклу;

- оцінка явища старіння яєчників: низький базальний рівень АМГ сигналізує про зниження запасу яєчників, пов'язане з поганою реакцією на методи запліднення in vitro;

- прогностичне значення при настанні менопаузи: рівні АМГ мають прогнозне значення при встановленні перехідного періоду до менопаузи;

- оцінка синдрому полікістозних яєчників: рівень АМГ у сироватці крові підвищений при синдромі полікістозних яєчників і може бути корисним маркером для оцінки ступеня цього стану 1; 12 .

- діагностика та моніторинг пацієнтів з АМГ-секретуючими пухлинами гранульози яєчників;

- оцінка дітей раннього віку із неоднозначністю або інтерсексуальністю статевих органів;

- оцінка функції яєчок у дітей 9 .

Навчання пацієнта - не потрібна спеціальна підготовка 12 .

Зібраний зразок - венозна кров 12 .

Збиральний контейнер Вакутейнер без антикоагулянта, з/без розділювального гелю 12 .

Необхідна обробка після збору врожаю - сироватка відокремлюється центрифугуванням; якщо тест неможливо провести в той же день, сироватка зберігатиметься при -20 ° C 12 .

Обсяг вибірки - мінімум 0,5 мл сер 12 .

Причини відхилення доказів - інтенсивно гемолізований зразок 12 .

Стабільність зразка -6 місяців при -20 ° C; не розморожувати/не заморожувати 12 .

Метод –Імунохімія з виявленням електрохімілюмінесценції (ECLIA) 12 .

Опорні інтервали та інтерпретація результатів

Референтні інтервали були встановлені для кавказької популяції, здавалося б, здорових дорослих (148 чоловіків, 93 жінки, які не приймають контрацептиви):

• Чоловіки: 1,43 - 11,6 нг/мл
• жінки:

Також встановлені контрольні інтервали для пацієнтів із синдромом полікістозних яєчників (149 жінок, що пройшли обстеження): 2,41-17,1 нг/мл.

Згадані контрольні діапазони представляють процентилі 5-95% значень, отриманих після тесту, за винятком діапазонів для жінок у вікових категоріях 35-39 років, 40-44 років та 45-50 років, які представляють процентилі 10-90% (через кількість менша кількість пацієнтів, що пройшли тестування у відповідних вікових групах) 12 .

Оцінка запасу яєчників

Корисність цього тесту для оцінки резерву яєчників була досліджена в перспективному багатоцентровому дослідженні, протестувавши 451 жінку у віці 18-44 років. Отримані значення АМН корелювали з кількістю антральних фолікулів (AFC), визначеними трансвагінальним ультразвуком (вимірювали фолікули діаметром 2-10 мм). Так багато

Як АМГ, так і АФК визначали на 2-4 дні того самого менструального циклу.

Було створено 3 групи АФК:

Залежно від поширеності в цих групах (15%, 37%, 48%), кванти для АМГ (c1 = 0,681 нг/мл, c2 = 2,27 нг/мл) були розраховані для визначення категорій, представлених у таблиці нижче:

AFC 0-7	AFC 8-15	AFC> 15
АМГ ≤ 0,681 нг/мл	43 (63,2%)	22 (32,4%)	3 (4,4%)	68
0,681 нг/мл	20 (12%)	95 (56,9%)	52 (31,1%)	167
АМГ> 2,27 нг/мл	3 (1,4%)	52 (24,1%)	161 (74,5%)	216
N	66	169	215	451

Жодних еталонних інтервалів для дітей та жінок> 50 років не встановлено. В якості орієнтиру ми згадаємо значення, про які повідомляє LabCorp (Laboratory Corporation of America) 13:

У жінок у менопаузі, а також у жінок з передчасною недостатністю яєчників з будь-якої причини (включаючи хіміотерапію), низькі значення АМГ часто бувають нижче межі виявлення методу.

Пухлини гранульози яєчників виділяють на додаток до інгібіторів A, B та AMH, тому підвищений рівень цих маркерів може свідчити про наявність такого новоутворення у жінок з масою яєчників. Після ефективного лікування маркери реєструють значне зниження; підвищення рівня є показником рецидиву/прогресування захворювання.

У дітей з інтерсексуалізмом підвищені значення АМГ свідчать про наявність тканини яєчка, тоді як невизначені рівні це заперечують.

У хлопчиків з відсутністю яєчка в мошонці виявлені значення АМГ, швидше за все, вказують на крипторхізм, тоді як невизначені рівні свідчать про анархію або аномально розташовану дисфункціональну статеву залозу. .

Межа виявлення - 0,01 нг/мл 12 .

Межі та перешкоди

Значення, отримані під час тесту на АМГ, завжди повинні співвідноситися з клінічною картиною та результатами інших досліджень.

Це може спричинити перешкоди для деяких компонентів комплекту та призвести до наступних непереконливих результатів:

---