Антитромбоцитарні цереброваскулярні події - онлайн ZFA

Пацієнт із діабетом у віці 75 років, що потребує інсуліну з відомою макро- та мікроангіопатією, але без фібриляції передсердь та захворювання серцевого клапана, переніс 2 незначні інсульти, гальмуючи агрегацію тромбоцитів тиклопідином за останні два роки. Цьому пацієнту слід антикоагулювати перорально?

березня 2010

Ні, оскільки ризик інсульту залишається незмінним (менше ішемічних, але більше геморагічних інсультів), а загальний ризик кровотеч (нещасні випадки, шлунково-кишкові кровотечі, екстрені хірургічні втручання) буде збільшений: шкода, очевидно, буде більшою, ніж користь. Пероральне лікування антикоагулянтами також може знизити якість життя.

Однак рекомендується неодноразово шукати кардіоемболічні причини (тромби в серці) ішемії головного мозку. Якщо серцева хвороба є новою причиною емболічної ішемії у пацієнта, буде призначено пероральну антикоагуляцію.

фон

Інсульти, тобто швидко виникаючі неврологічні вогнищеві або глобальні дефіцити без будь-якої іншої причини, крім судинної, зумовлені гострою ішемією мозкової тканини у 80–85% випадків та церебральним крововиливом у 15–20% випадків. З перших приблизно 25% становлять транзиторні ішемічні атаки (ТІА), при яких, за визначенням, клінічний дефіцит зменшився найпізніше через 24 години [1].

Після виключення неішемічних причин неврологічних розладів (особливо внутрішньомозкових кровотеч, але також субдуральних гематом, пухлин головного мозку, артеріовенозних вад розвитку або аневризм), пошук причини ішемії є важливим для раціональної вторинної профілактики. Ішемія може бути емболічною (тромби передсердь при фібриляції передсердь, відкрите овальне отвір, вроджені або придбані дефекти клапана, механічні штучні клапани, внутрішньошлуночкові тромби) або артеріосклеротична внаслідок макроангіопатії (стеноз сонної артерії, дисекція екстракраніальних церебрально-кровоносних артерій та церебральних мікроорганізмів. (церебральна мікроангіопатія при високому кров’яному тиску, цукровий діабет, гіперхолестеринемія та куріння).

Пошукові терміни/пошуковий запит (PICO = Населення, Втручання, Порівняння, Результат)

У старших (75 років) хворих на цукровий діабет із відомими макро- та мікроангіопатіями, які страждають від повторних ТІА або інсультів при гальмуванні агрегації тромбоцитів, але не мають фібриляції передсердь та хвороби клапана серця (P), пероральну антикоагуляцію (I) порівняно з пригніченням тромбоцитів тиклопідином (C ) збільшити тривалість життя, зменшити рівень цереброваскулярних подій та покращити якість життя (O)?

Стратегія пошуку

Було проведено чисте керівне дослідження. Ми знайшли відповідні заяви щодо цього питання італійською (SNLG, Sistema Nazionale Linee Guida), німецькою (DEGAM, Німецьке товариство загальної медицини; AWMF, Робоча група наукових медичних товариств), шотландською (SIGN, Шотландська мережа міжвузівських настанов), США (NCG, Національний керівний центр; Роквілл, США), канадський (Інформаційна база даних CMA, Канадська медична асоціація), австралійський (NHMRC, Національна рада з питань охорони здоров’я та медичних досліджень Австралії), Нова Зеландія (NZGG, Нова Зеландія Рекомендаційна група) та фінський (Фінське медичне товариство Duodecim) Бази даних настанов.

Ми також шукали німецьку NVL (Національні рекомендації щодо догляду), британську NICE (Національний інститут охорони здоров’я та клінічної досконалості) та USTFPS (US Task Force Preventive Services), але не знайшовши відповідних тверджень щодо нашого питання.

Результати

  • При ішемії головного мозку кардіоемболічного походження перевага пероральної антикоагуляції над інгібуванням агрегації тромбоцитів є безперечною (рівень доказовості I, рекомендація A) [1–7].
  • У разі церебральної ішемії некардіоемболічного походження пероральна антикоагуляція порівняно з пригніченням агрегації тромбоцитів може зменшити ризик виникнення чистої ішемічної виразки, але ця перевага повністю компенсується збільшенням кількості мозкових кровотеч [2]. У цих випадках не рекомендується пероральна антикоагуляція замість пригнічення агрегації тромбоцитів (рівень доказовості I, рівень рекомендації A) [1–7].
  • Якщо під час інгібування агрегації тромбоцитів виникають нові ішемічні події, патофізіологію та ризик рецидивів слід переглянути ще раз. Якщо є серцеве джерело емболії, слід проводити пероральну антикоагуляцію [2, 8]. Деякі клініцисти ініціюють пероральну антикоагуляцію при повторних ішемічних церебральних подіях, одночасно пригнічуючи агрегацію тромбоцитів, навіть якщо не вдається продемонструвати жодної кардіоемболічної причини. Однак наразі для цього немає надійних, обґрунтованих фактичними даними даних (рівень доказовості IV, немає рекомендацій) [5, 9].
  • На сьогодні досліджується, чи може розширена кардіоміопатія та значно зменшена фракція викиду лівого шлуночка також бути класифікована як кардіогенні джерела емболії [2, 7]; але поки що не є абсолютним показанням для пероральної антикоагуляції.
  • Будь то з бляшками грудної аорти [1], з доведеною дисекцією екстракраніальних артерій, що забезпечують мозок [2, 5], або кресендо-послідовностями ТІА та важким стенозом сонної артерії в очікуванні тромбартної ріектомії [5], пероральна антикоагуляція має переваги порівняно з пригніченням агрегації тромбоцитів ще не зрозуміло (рівень доказів IV).

коментар

Існує потужна база даних і, отже, чітка рекомендація пригнічувати агрегацію тромбоцитів, а також у разі повторної ішемії головного мозку некардіоемболічного походження жоден виконувати пероральну антикоагуляцію. Не тільки невелика перевага зниження ризику ішемічних чистих сультів заперечується збільшенням кількості мозкових крововиливів, але й підвищений ризик смерті у випадку нещасних випадків, шлунково-кишкових кровотеч або необхідних екстрених хірургічних втручань навіть явно перевищує шкоду. Знижена якість життя при пероральній антикоагуляції також не є незначною: постійні аналізи крові та відвідування лікаря, страх підвищеного ризику кровотеч, протипоказання та взаємодії з різними іншими препаратами, дієта під контролем вітаміну К.

Однак не слід забувати неодноразово досліджувати причину ішемії у разі повторних церебральних подій: більшість пацієнтів є поліморбідними, а фібриляція передсердь, набуті дефекти клапанів чи інші порушення з підвищеним ризиком емболії можуть повторюватися в будь-який час.

1. Hensler S, Hoidn S, Jork K. Stroke, керівництво DEGAM No 8, S3 керівництво. Статус: 2006, останнє оновлення 02/2010 DEGAM, www.degam-leitlinien.de (дата звернення 28 березня 2010)

2. Керівні принципи Німецького товариства з неврології спільно з Німецьким товариством інсульту (DSG). Первинна та вторинна профілактика ішемії головного мозку. Рекомендації з діагностики та терапії в неврології; 4-е перероблене видання 2008 р., Стор. 654 і далі, Georg Thieme Verlag Stuttgart. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-075.htm (дата звернення 28 березня 2010 р.)

3. SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, Istituto Superiore della Sanitá), Consiglio Sanitario Regionale della Regione Toscana. Діагностика e cura dell’ictus. Linea guida регіональний. www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_ictus.pdf (дата доступу 28 березня 2010 р.)

4. Мережа шотландських міжвузівських настанов. Лікування пацієнтів з інсультом або ТІА: оцінка, дослідження, негайне лікування та вторинна профілактика. Керівництво No 108, грудень 2008. www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf (дата доступу: 28 березня 2010 р.)

5. Фонд інсульту Нової Зеландії та Новозеландська настановна група. Життя після інсульту: Нова Зеландія настанова щодо лікування інсульту. Рекомендації, що базуються на передовій практиці. Листопад 2003. www.nzgg.org.nz/guidelines/0037/ACF291F.pdf (дата доступу: 28 березня 2010 р.)

6. Національна рада з питань охорони здоров’я та медичних досліджень (NHMRC) Австралії. Клінічні вказівки щодо лікування гострого інсульту. Національний фонд інсульту 2007. www.nhmrc.gov.au/_files_ nhmrc/file/publication/synopses/cp109.pdf (дата звернення 28 березня 2010 р.)

7. Американська асоціація серця/Американська асоціація інсультів (AHA/ASA) - Комітет з питань запобігання інсульту у пацієнтів з інсультом та перехідною ішемічною атакою. Вказівки щодо профілактики інсульту у пацієнтів з ішемічним інсультом або транзиторною ішемічною атакою. Інсульт 2008 травня; 39 (5): 1647-52. Оновлення рекомендацій AHA/ASA щодо профілактики інсульту у пацієнтів з інсультом та транзиторною ішемічною атакою. Інсульт 2006 лютого; 37 (2): 577–617 (додаток, опублікований у травні 2008 року).

8. Дорадчий комітет з керівних принципів та протоколів (Вікторія, Британська Колумбія, Канада). Інсульт та перехідна ішемічна атака - лікування та профілактика. 29 квітня 2009 р. Інформаційна база CMA: Ідентифікаційний номер запису щодо клінічної практики (CPG): 10079; www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/stroke.pdf (дата звернення 28 березня 2010 р.)

9. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. Керівні принципи EbM, доказова медицина для клінік та практик. 4-е видання 2008 р., Verlagshaus der Ärzte GmbH