Апатитний ревматизм - швейцарський медичний огляд
резюме
Апатитовий ревматизм стосується всіх периартикулярних або суглобових проявів через осадження кристалів апатиту. Гострий напад може супроводжуватися майже повним рентгенологічним зникненням кальцифікації. Що стосується суглобової порожнини, можна виключно виділити кристали апатиту в синовіальній рідині під час перебігу остеоартриту. Найчастіше уражені суглоби уражаються розвиненим деструктивним артрозом.
Лікування консервативне (НПЗЗ, місцеві кортикостероїди). Рідко потрібно проводити хірургічне висічення або розтирання голкою бунтівного кальцифікату в плечі.
Вступ
Апатитний ревматизм - це ревматичне захворювання, пов’язане з внутрішньо- або навколосуглобовими відкладеннями, утвореними переважно гідроксиапатитом, формула якого Ca10 (PO4) 6 (OH) 2. Вони представляють найбільш стабільну форму кристалів фосфату кальцію, основних складових кісткової тканини. Однак у позакістковій ситуації фосфати кальцію досить неоднорідні і можуть бути частково заміщені карбонатними компонентами. Апатити за своїм хімічним складом відрізняються від дигідрату пірофосфату кальцію, відповідального за хондрокальциноз, формулою якого є Ca2 P2 O7. (ОН) 2. При мікроаналізі співвідношення P/Ca, виміряне на чистих зразках гідроксиапатиту, становить 0,44, тоді як на зразках пірофосфатів кальцію - 0,72. 1 Через часте співіснування кількох типів кристалів фосфату кальцію, термін апатитний ревматизм в даний час є кращим, ніж термін гідроксиапатитовий ревматизм. 2
Родовища апатиту (АП) можна локалізувати:
1. Для вставки сухожиль, у сухожильних оболонках або всередині сухожиль (периартропатія).
2. У підшкірній клітковині (синдром CREST, дерматоміозит).
3. У суглобах (синовіальна рідина, суглобова капсула, синовіальна оболонка).
Кальцинати зазвичай щільні, округлі, без трабекуляцій або кортикальні, що відрізняє їх від окостенінь, які можна спостерігати при нейрогенній параостеоартропатії, первинному або вторинному остеохондроматозі, хворобі Форестьє (ентезопатія, дифузна окостеніння).
Частота, фактори, що сприяють
Чітко визначені кальцифікати виявляються рентгенологічно у дорослих суб'єктів, взятих навмання з частотою приблизно 3%. Вони найчастіше розташовуються на плечі. 3 Ряд із цих кальцифікатів прекрасно переноситься клінічно.
У разі одноразового кальцинування часто виявляються травмуючі етіологічні елементи (професійні та спортивні фактори), так що це може впливати навіть на молодих суб'єктів. Одна з гіпотез сприяє походженню від місцевої гіпоксії, яка дозволить перетворити сухожилля у фіброзно-хрящову тканину, на якій утворюються відкладення ПА. 4 Фагоцитоз макрофагами цих мікрокристалів був би основою запальної кризи.
Апатитові кальцифікати, якщо вони є генералізованими, можуть бути вираженням метаболічних порушень, коли спостерігається збільшення продукту Са х Р, особливо під час хронічної ниркової недостатності, у хворих на діаліз, 5 під час первинного гіперпаратиреозу, при гіпервітамінозі D та при молочно-лужному синдромі. Вони також можуть бути вираженням захворювання множинних кальцифікатів сухожиль. 3 Іноді виділяються генетичні фактори.
При екстенсивному кальцинозі, який кваліфікується як пухлина, будь то ідіопатична чи генералізована, зазвичай спостерігається незначна гіперфосфатемія. 6
При цукровому діабеті частота звапнінь плечей становить 22%. 7 Деякі випадки визнають ятрогенну причину. Наприклад, капсульні або сухожильні кальцифікації можуть слідувати за ін’єкціями кортикостероїдів тривалої дії. 8 Це також було описано в міжхребцевих дисках після нуклеортезів гриж міжхребцевих дисків гексацетонідом триамцинолону; ці кальцифікати часто були джерелом рецидиву хворобливих симптомів, а іноді навіть хвороби ерозивного диска. 9
Діагностичний
Рентген
Кальцифікати знаходяться на місці вставки сухожиль або в межах бурси. Іноді вони розташовуються на відстані від суглоба, в парадіафізарній ситуації, уздовж плечової кістки або стегнової кістки, де можуть спричинити ерозії кори поруч з кальцинозом. 10 Деякі кальцифікати локалізуються на дисках або в підпотиличній ділянці, навколо одонтоїдного відростка (рис. 1). Ці кальцифікації іноді створюють образ “корончастого зуба”. 11
Аналіз апатитових відкладень
Клінічні форми
Апатитна периартропатія
Апатитові артропатії
Виявлення кристалів ПА в синовіальній рідині дуже сильно пов'язане з наявністю основного остеоартриту. При ранньому артрозі він є винятковим. З іншого боку, запальні спалахи під час ерозивного артриту пальців часто розпізнають мікрокристалічне походження. Однак зразки нелегко проводити через тісність цих з’єднань. У серії з одинадцяти випадків із позитивними результатами в синовіальній рідині походженням було коліно у восьми пацієнтів; іншими суглобами були плечовий, ліктьовий і п'ястно-фаланговий суглоби. Всі ці суглоби мали важкий руйнівний артроз. 1
Кальцифікати ПА локалізуються поблизу суглобової капсули або в синовіальній оболонці; з іншого боку, хрящі ніколи не просочуються ПА, на відміну від того, що спостерігається при хондрокальцинозі, де кристали пірофосфату кальцію мають по суті хрящове розташування. У зв'язку з цим слід зазначити, що інша сполука кальцію, оксалат кальцію, також може осідати в хрящах, створюючи подібне зображення хондрокальцинозу. Ці відкладення спостерігаються при первинному, генетично обумовленому оксалозі та при оксалозі, вторинному внаслідок ниркової недостатності, яка, як правило, посилюється при добавці вітаміну С. 2 кристали ПА, знайдені в синовіальній рідині або в синовіальній мембрані, походять від імовірно оголеної субхондральної кістки при ерозивному остеоартрозі. Можна припустити, що це призводить до високої синовіальної концентрації кальцію та фосфору, що призведе до утворення нових кристалів різного розміру та структури, ніж у кісткової тканини. Ця гіпотеза була висунута під час кристалографічного дослідження Lagier et al. 14
У плечі при важкому акромі-плечовому остеоартрозі з розривом ротаторної манжети можна спостерігати великі випоти, часто геморагічного характеру, які містять кристали ПА. Напад, як правило, стосується дуже літніх суб'єктів. Зазвичай його називають старечим геморагічним плечем або плечем Мілуокі (малюнки 6А та 6В). Механізм руйнування плеча може бути частково результатом вивільнення колагеназ та протеаз із лейкоцитів, які фагоцитували кристали ПА. У деяких випадках спостерігається змішана мікрокристалічна артропатія, де одночасно виявляються кристали ПА та пірофосфату кальцію. 16
Пошкодження хребців
Кальцифікація дисків, що утворюється в більшості випадків відкладеннями ПА, може призвести до хворобливих спалахів у дорослих із збільшенням швидкості осідання. 9 Частота зростає з віком. Гострий біль може бути наслідком міграції кальцифікатів; тривалість їх коротка. За наявності множинних і щільних кальцифікацій дисків слід розглянути діагноз охроноз, надзвичайно рідкісний стан. У дітей у нижній частині шийки матки можуть спостерігатися великі однорідні кальцифікації дисків, що відповідають за гіпералгезичні кризи. Після зникнення кальцифікації правилом є уповільнене зростання сусідніх хребців. 17
У пацієнтів з хронічним болем у шиї іноді виявляються кальцифікати ПА в пародонтоїдній області; вони можуть мати апатитну природу, особливо якщо вони виглядають у вигляді щільної помутніння або пірофосфатної природи, якщо вони лінійні, ламінованого вигляду. Апатитові кальцифікати переважно спостерігаються у молодих суб'єктів, тоді як пірофосфатні кальцифікації спостерігаються у літніх суб'єктів. Дослідження за допомогою комп’ютерної томографії є безцінними для встановлення діагнозу. 18
Лікування
Запалений сегмент слід відпочити і прикласти холодні компреси або навіть лід.
Слід застосовувати нестероїдні протизапальні засоби, якщо немає протипоказань для нирок або травлення. Місце колхіцину не визначене, але цілком ймовірно, що це може мати сприятливий ефект під час запального нападу ПА в певній руці або пальці ноги.
Напади кальцифікуючого периартриту добре реагують більшу частину часу на місцеві ін’єкції кортикостероїдів. Необхідно знати, як уникнути будь-якої ін'єкції протидії, зокрема на рівні пальців, щоб парадоксально запобігти загостренню кальцифікатів ПА замість ін'єкції. 8
У разі метаболічних захворювань необхідно збалансувати діабет, змінити баланс фосфокальцитів у разі ниркової недостатності, перервати лікування вітаміном D або лікувати гіперпаратиреоз.
Лікування дилтіаземом дозволило викликати ремісії кальцинозу при склеродермії; одна з гіпотез, піднятих для його пояснення, полягає в тому, що цей препарат викликає розширення судин, що призводить до поліпшення тканинної перфузії, що може збільшити реабсорбцію кальцію з уражень. 19 Нещодавно публікації повідомляють про хороший результат тривалого щоденного лікування 500 мг пробенециду у випадках ювенільного кальцифікуючого дерматоміозиту. Припускають, що цей препарат може діяти шляхом нормалізації рівня фосфору в крові шляхом інгібування ниркової реабсорбції фосфатів.
У разі стійкої кальцифікації, особливо в плечі, коли існує резистентність до місцевих методів лікування, зокрема, місцевими ін’єкціями кортикостероїдів, можна розглянути дві можливості: або хірургічна резекція під час бурсоскопії, або лікування за допомогою розтирання голки та аспірації кальцієвого матеріалу . Результати показують, що ці дві методики еквівалентні щодо результатів. 21
Висновок
Якщо діагностика апатичного ревматизму в даний час проста, особливо завдяки досягненню візуалізації та аналізів, щоб продемонструвати присутність кристалів, лікування може бути ускладненим, особливо коли є значні кальцинати, особливо при захворюваннях колагену, або під час кальцинозу ниркової недостатності. Застосування хірургічного висічення є винятковим, більшість випадків добре реагують на консервативне лікування.