Аритмія на здоровому серці - Swiss Medical Review

49-річна жінка скаржилася з часів підлітків на раптове серцебиття, яке супроводжується почуттям пригніченості з неприємністю, без втрати свідомості.

У 1980 році ЕКГ (рис. 1) показала легкі (поодинокі, нечасті) епізоди шлуночкової екстрасистолії (VSE), і Холтер виключив гіпотезу надшлуночкової тахікардії. У той час діагноз синдрому Барлоу1 (пролапс мітрального клапана) був поставлений на основі ультразвукового дослідження в режимі М. Лікування метопрололом (25-50 мг/добу) полегшувало симптоми.

swiss

У іншому пацієнт має гарне самопочуття. Вона одружена і мати доньки 1983 року народження після вагітності, що не відбулася. Вона займається деякими видами спорту та працює повний робочий день в лабораторії. Його вага становить 68 кг на 152 см (ІМТ: 29,4 кг/м 2). При аускультації серця наявність мезосистолічного клацання без шуму мітральної регургітації. Решта фізичного огляду нічим не відрізняється. ЕКГ нормальна при деяких ВСЕ.

Навесні 2008 року вона заявила, що її бентежить її екстрасистолія, скаржиться на запаморочення, каже, що втомилася і їй важко стояти, нерухомо, перед своїм робочим планом. Потім амбулаторний запис АТ дозволяє виключити ортостатичну гіпотензію (середній денний АТ: 131/76 мм рт. Ст., Пульс: 85/хв; нічний АТ: 111/65 мм рт. Ст., Пульс: 81/хв.) Та аналіз крові (ТТГ, Т4, Na, K) відповідають стандартам. Оцінка, проведена кардіологом, не дає ніякої нової інформації (Таблиця 1).

Кардіологічні результати

Заспокоєна, пацієнтка продовжувала лікування метопрололом (50 мг 2 рази на добу), пов’язаним із транквілізатором, який вже був призначений раніше (Деанксит, 1 таблетка вранці та опівдні).

Кілька тижнів пізніше вона порадилася в кінці дня, дуже занепокоєна, після кількох недуг без втрати свідомості. Її супроводжує чоловік/дружина, який повинен її підтримати. Ситуація здається драматичною, але клінічне обстеження обнадіює: АТ: 120/80 мм рт.ст., пульс: 100/хв (що пояснюється тривожністю пацієнта), нерегулярний з 4-6 ВСЕ/хв. Зіткнувшись із занепокоєнням пацієнта, який ледве витримує, в обласній лікарні призначена екстрена госпіталізація.

Медичний огляд при вступі є нормальним (АТ: 150/90 мм рт.ст., пульс: 90/хв.), За винятком температури 38 ° C. За пацієнткою проводиться телеметричний нагляд, і наступного ранку вона відчуває короткий дискомфорт у своєму ліжку. На записі видно шлуночкова тахікардія (ВТ), що триває сім секунд (рис. 2), із спонтанним поверненням до синусового ритму. Також записуються інші короткі телевізійні епізоди.

Потім її переносять у CHUV, де контрольний МРТ передбачає аритмогенну дисплазію правого шлуночка (фракція викиду (ФВ) 40%, діаметр запалення легенів у верхній межі норми та нерегулярні скорочувальні рухи), тоді як загальний і сегментарна функція лівого шлуночка нормальна, показник ФВ становить 66%. Ця знахідка мотивує термоабляцію кишечника, проведену через два дні в CHUV.

З тих пір дозу метопрололу зменшили (25 мг 2 рази на добу), але у пацієнта все ще спостерігається ВСЕ, стискання в грудях та серцебиття, як правило, у стані спокою, особливо коли вона втомилася. Ці події її турбують, бо вона боїться повторення телебачення. Бензодіазепін (Ксанакс 0,25 мг) під час симптоматичних епізодів покращує ситуацію.

Запитання до фахівця

Загальний коментар

Цей випадок - повна демонстрація правошлуночкової шлуночкової тахікардії, яка є частиною здорових аритмій серця і є доброякісною, при цьому спалахи мономорфної тахікардії закінчуються спонтанно. Морфологія ESVs характерна, як і сплеск телевізора, записаний Холтером. Серце структурно і функціонально нормальне. Термоабляція є вибором лікування, якщо пацієнт має симптоматику, як це має місце тут.

Цю сутність слід чітко відрізняти від аритмогенної дисплазії правого шлуночка, основною аномалією якої є дисплазія міокарда (регіональне заміщення міокарда жировою тканиною тощо), що клінічно характеризується поліморфними шлуночковими тахіаритміями та особливо синкопе. Ця патологія має набагато серйозніший прогноз.

Коли і як досліджувати аритмію ESV у молодої жінки ?

У молодої жінки екстрасистолія на стандартній ЕКГ є доброякісною, доки VSE є ізольованими та мономорфними. Аритмія за допомогою ESV вимагає консультації кардіолога для додаткових досліджень (трансторакальна ехокардіографія, можливо ергометрія залежно від ситуації), якщо екстрасистоли дуже часті (ризик тахікардіоміопатії), поліморфні або складні, і якщо пацієнт має симптоматику. Тоді за бажанням може бути розглянуто електрофізіологічне дослідження залежно від усіх доступних елементів.

Коли думати про дисплазію шлуночків ?

Диференціальний діагноз шлуночкової екстрасистолії широкий. Аритмогенна дисплазія правого шлуночка (ARDD) зустрічається рідко; його можна запідозрити у присутності епсилонової хвилі (малюнок 3) на стандартній ЕКГ, і його слід шукати у разі непритомності.

Невеликий позитивний прогин, який подовжує QRS і виявляється конкретно приблизно в 30% випадків аритмогенної дисплазії правого шлуночка. Він відображає існування кінцевих мікропотенціалів (ЕКГ люб'язно надано доктором Де Вугтом та ECGpedia.org).

Яке місце займає МРТ у кардіологічній оцінці ?

МРТ серця роблять, якщо ехокардіограма викликає сумнів щодо можливого DAVD або не дає чіткого висновку про (дис) функцію лівого шлуночка. Це особливо корисно для структурного аналізу лівого шлуночка (міокардит, кардіоміопатія, інфільтративна хвороба). Це може бути виконано як другий рядок при пошуку ішемії міокарда.

Навіть якщо в даному випадку діагноз навряд чи викликає сумніви (шлуночкова тахікардія правої камери промивання) проведення МРТ серця видається законним.

Яке місце електричної абляції цих аритмій ?

Будь-яка сильно симптоматична аритмія повинна бути обговорена з електрофізіологом щодо можливостей втручання.

Представлений тут випадок шлуночкової тахікардії правої камери промивання є класичним показанням для термоабляції.

Який ризик повторної шлуночкової тахікардії ?

У цьому випадку ризик рецидиву шлуночкової тахікардії після термоабляції дуже низький ( • Джоші С, діджей Вільбер. Абляція ідіопатичної тахікардії вивідного тракту правого шлуночка: Сучасні перспективи. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16 (додаток 1): S52-8. [Medline]