Артеріальна гіпертензія; Посібник із серцево-судинних захворювань 2019 (Поточна версія)

Артеріальний тиск ≥ 140 мм рт.ст. систолічний та/або ≥ 90 мм рт.ст. діастолічний при повторних практичних вимірах

2019

Гіпертонія білого пальто: підвищення артеріального тиску лише на практиці

Маскована гіпертонія: підвищення артеріального тиску лише поза практикою

Жодної конкретної функціональної чи морфологічної причини гіпертонії встановити не вдається

Можна визначити ниркову, ендокринну, серцево-судинну або інші причини гіпертонії

  • Артеріальний тиск і вага в анамнезі (включаючи вагітність)
  • Спосіб життя (куріння, вживання алкоголю, фізична активність/спорт, харчові звички/вживання солі, професійний/приватний стрес)
  • Хропіння, денна сонливість (синдром апное сну)
  • Фактори та ускладнення серцево-судинного ризику
  • Захворювання нирок
  • Антигіпертензивні препарати
  • Препарати та речовини «Прессор»: інгібітори овуляції, НПЗЗ, стероїди, циклоспорин, симпатоміметики, краплі в ніс, еритропоетин, анаболічні стероїди, трициклічні антидепресанти, онкологічні препарати (інгібітори тирозинкінази, блокатори VEGF, інгібітори ароматази, інгібітори SERMAins, лак)
  • Сімейний анамнез: гіпертонія, цукровий діабет, гіперліпідемія, ожиріння, захворювання нирок, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярні захворювання, периферичні артеріальні захворювання
  • Зріст, вага, ІМТ
  • Обхват талії та стегон (стоячи)
  • Очне дно (від гіпертонії 2 ступеня або з додатковим цукровим діабетом)
  • Пальпація щитовидної залози
  • Статус пульсу та аускультація судин та серця (шуми потоку?)
  • Пальпація живота (пульсації аорти? Збільшені нирки?)
  • Показники вторинної гіпертензії: плями кафе-о-ле (феохромоцитома), ознаки Кушинга, акромегалія або дисфункція щитовидної залози

Базова діагностика

  • Аналіз крові (поліцитемія?)
  • Калій (1º/2º гіперальдостеронізм, діуретики?)
  • Кальцій (гіперпаратиреоз?)
  • Креатинін (ниркова недостатність?)
  • Глюкоза * і HbA1c (метаболічний синдром, цукровий діабет?)
  • Тригліцериди *, загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ та ЛПВЩ
  • сечова кислота

  • Стан і осад
  • Мікроальбумінурія (друга ранкова сеча: мг альбуміну/ммоль креатиніну ≥ 3,4)

Докази гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ)?

Розширена діагностика

  • Ехокардіографія (золотий стандарт для діагностики ГСН)
  • 24-годинне вимірювання артеріального тиску (особливо білого халата або гіпертонії в масках, контроль терапії, загальна щедра індикація)

Захворювання нирок

  • Креатинін сироватки крові, кліренс креатиніну відповідно. eGFR
  • Осад сечі, (мікро) альбумінурія/протеїнурія
  • Цілодобове УЗД сечі та нирок в окремих випадках

Реноваскулярна гіпертензія

Доплерівська сонографія ниркових артерій або інша візуалізація

  • Важка або важка для контролю гіпертонія
  • Збільшення креатиніну (> приблизно 30%) за допомогою інгібіторів АПФ або антагоністів АТ-II
  • Шум черевного потоку, генералізований артеріосклероз, гострий набряк легенів

Первинний гіперальдостеронізм *

Співвідношення реніну альдостерону (ARR)

  • Важка або важка для контролю гіпертонія або
  • Калій для місячного обличчя, rubeosis faciei, striae rubrae, ожиріння тулуба, легкі синці тощо.

  • Безкоштовний кортизол у цілодобовій сечі
  • Тест на інгібування дексаметазону

* За необхідності, медичне роз'яснення спеціаліста

Додаткові фактори ризику для визначення групи ризику

  • Чоловіча стать
  • Вік ♂ ≥ 55 років, ♀ ≥ 65 років
  • Зловживання тютюном
  • Дисліпідемія
    • Загальний холестерин:> 4,9 ммоль/л
    • Холестерин ЛПВЩ: 3,0 ммоль/л
    • Тригліцериди:> 1,7 ммоль/л
  • Підвищений рівень цукру в крові натще 5,6–6,9 ммоль/л відповідно. Предіабет (HbA1c 5,7–6,4%)
  • Ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м 2)
  • Абдомінальне ожиріння: окружність талії ≥ 102 см на ♂, ≥ 88 см на ♀
  • Сімейний анамнез із ранніми серцево-судинними подіями: 3,5 мВ (чутливість приблизно 20%, специфічність приблизно 95%)
  • R в aVL> 1,1 мВ (чутливість приблизно 10%, специфічність приблизно 95%)
  • Продукт Cornell
    • ♂ (R у aVL + S у V3 у мм) * Тривалість QRS у мс
    • ♀ (R у aVL + S у V3 + 6 мм) * Тривалість QRS у мс
    • якщо ≥ 244 мВ * мс → гіпертрофія лівого шлуночка (чутливість приблизно 50%, специфічність приблизно 95%)
  • Гіпертрофія лівого шлуночка на ехокардіографії (золотий стандарт)

Ригідність судин відповідно. Атеросклероз:

  • Швидкість пульсової хвилі аорти (PWV)> 10 м/с
  • Амплітуда артеріального тиску = пульсовий тиск (у пацієнтів літнього віку) ≥ 60 мм рт. Ст
  • Індекс щиколотки-руки 2
  • Мікроальбумінурія 30-300 мг/24 години відповідно Коефіцієнт альбумін/креатинін 3,4-34 мг/ммоль

Цукровий діабет

Явні серцево-судинні/ниркові захворювання

  • Цереброваскулярні: ішемічна інсульт, геморагічна інсульт, ТІА
  • Серцеві: стенокардія, інфаркт міокарда, св. Після коронарної реваскуляризації, серцева недостатність (включаючи HFpEF), фібриляція передсердь
  • Нефропатія (передбачувана швидкість клубочкової фільтрації eGFR 2), альбумінурія (> 300 мг/24 години, коефіцієнт альбумін/креатинін> 34 мг/ммоль)
  • Симптоматичне захворювання периферичних артерій
  • Візуалізація атероматозного нальоту
  • Гіпертонічна ретинопатія (кровотеча, ексудати, папілярний набряк)

Зміна способу життя («модифікація способу життя»)

  • Відмова від тютюну
  • Обмеження алкоголем (♂ макс. 2 “одиниці”/день, ♀ макс. 1 “одиниця”/день; 1 “одиниця” = 13 мл (= 10 г) чистого спирту)
  • Дієта «з низьким вмістом солі», багата фруктами та овочами (≤ 5 г NaCl/добу, 24 години сечі Na ≤ 86 ммоль)
  • Контроль/зниження ваги
  • Регулярні тренування: марш, біг підтюпцем, їзда на велосипеді, плавання, бігові лижі тощо (принаймні 30 хвилин на 5-7 днів на тиждень)

→ Ці заходи супроводжують кожну фармакотерапію.

Фармакотерапія

Поріг втручання при лікуванні наркотиками:

≥ 140/≥ 90 мм рт
(у віці ≥ 80 років: ≥ 160/≥ 90 мм рт. ст.)

У разі пошкодження кінцевих органів, високого серцево-судинного ризику або BD ≥ 160/≥ 100 негайно починайте лікування, інакше, якщо цільовий артеріальний тиск не досягнуто через 3 місяці послідовної модифікації способу життя.

У разі виявлення серцево-судинних захворювань або хронічної ниркової недостатності слід розглянути можливість зниження артеріального тиску на основі лікарських засобів, навіть якщо артеріальний тиск високий.

Мета лікування:

Як правило: у пацієнтів молодшого віку (

Рекомендується рання комбінована терапія, бажано у формі фіксованої комбінації.

Гіпертонія без ускладнень

Пацієнти з гіпертонією та ішемічною хворобою серця

Пацієнти з гіпертонією та хронічною нирковою недостатністю

Цільовий кров'яний тиск не досягається, незважаючи на повністю вичерпану антигіпертензивну потрійну комбінацію, яка повинна містити діуретик протягом декількох тижнів.

Можливі причини терапевтичної стійкості

У разі резистентності до терапії інгібітором ренін-ангіотензинової системи, діуретиком та блокатором кальцієвих каналів також слід оцінити прийом спіронолактону (або бета-блокатора, альфа-адреноблокатора або центрально діючого симпатолітика) після виключення "псевдорезистентності" та вторинних форм гіпертонії. буде.

Увага: Зверніть увагу на протипоказання та лікарські взаємодії. Низькі дози діуретиків (будьте обережні: гіпокаліємія!).

Гіпертонічна небезпечна ситуація (терміновість)

  • Надмірне підвищення АТ без будь-яких симптомів (або носові явища, запаморочення, головний біль), але без гострого ураження кінцевих органів
  • Поширений у відомих гіпертоніків. Якщо новий діагноз: згадайте вторинні форми гіпертонії!
  • Визначте фактори, що викликають, і, якщо це можливо, виправте їх: наприклад, біль, психологічний "стрес" або паніка, недотримання наркотиків, споживання речовин (метамфетаміну, кокаїну) тощо.

→ Зниження BD протягом декількох днів, переважно під час амбулаторного лікування. Розширення та вибір препаратів відповідно до терапевтичних алгоритмів, представлених вище

Гіпертонічна невідкладна допомога

Надмірне підвищення АТ із симптомами (наприклад, біль у грудях, задишка, неврологічний дефіцит) та/або гострими ураженнями кінцевих органів:

  • Інфаркт головного мозку, внутрішньомозкова або субарахноїдальна кровотеча
  • Гіпертонічна енцефалопатія (головний біль, сплутаність свідомості, погіршення зору, судоми, порушення свідомості до коми)
  • Набряк легенів
  • Гострий коронарний синдром
  • Розсічення аорти
  • Кровотеча з очного дна, набряк сосочків
  • Прееклампсія, еклампсія
  • Артеріальний тиск під час вагітності ≥ 160/110 мм рт.ст.

→ Екстрена госпіталізація! Орієнтуйтеся на артеріальний тиск та вибір ліків (як правило, внутрішньовенних) відповідно до пошкодження органу-мішені.

Печера: занадто швидке або занадто надмірне зниження АТ з ризиком гіпоперфузії (церебральної, коронарної, ниркової)!

Лікар. Лікар. Роман Бреннер
Лікар. Маркус Дітхельм