Artériopathie oblitérante des membres inferrieurs (AOMI) - Medicinus
I - Визначення/Загальне:
Обструктивне порушення артерій, головним чином пов'язане з атеросклерозом, викликаючи різну ступінь звуження, а іноді розвивається до просвіту артерій для васкуляризації нижніх кінцівок.
Залежно від ступеня ураження та якості надання допомоги недостатня перфузія крові може не мати жодних наслідків (безсимптомний ПАД), з’являтися при напрузі м’язів (кульгаючи) або набувати постійного характеру (постійна хронічна ішемія або ХЛІ)
II- епідеміологія:
10% французького населення. 20% пацієнтів старше 65 років страждають від викорінення артеріопатії нижніх кінцівок
Локорегіональне ускладнення атеросклерозу
Поширеність іншої безсимптомної локалізації серцево-судинних захворювань є важливим у цих пацієнтів. Л. Артеріїт слід розглядати як поліваскулярний, ігнорувати і розглядати як такий
III- Фактори ризику для AOMI ATHEROMATEUSE:
Всі класичні фактори ризику атероматозних захворювань можна знайти в етіології цих уражень. Етіологічний вплив цих різних атерогенних факторів різниться залежно від локалізації атероматозної хвороби:
- Збалансований вплив з точки зору коронарних уражень
- переважання високого кров'яного тиску при розвитку інсультів
- Поширеність діабету при дистальних захворюваннях артерій
- поширеність куріння артеріопатій проксимальніше
Фактори ризику "незмінні":
2 * чоловічий L’AOMI, того самого віку, досяг трьох для кожної жінки на трьох чоловіків, але для жінок складніше
3 * етнічна приналежність Люди з чорною шкірою мають значно більший ризик розвитку AOMI
Фактори ризику "мінливі":
1 * куріння: ІЛ являє собою основний модифікуваний фактор ризику аорто-іліо-феморо-підколінного атерогенезу.
Курці мають ризик розвитку ПАД у 4 рази важливіше, ніж некурці.
Тяжкість безпосередньо пов’язана з важливістю споживання тютюну
2 * діабет: Цей фактор посідає друге місце, бажано досягаючи дрібних артерій (дистальні напади).
Чим більше цукровий діабет незбалансований, тим більший ризик розвитку АОМІ.
3 * гіпертонія: Цей фактор пов’язаний з усіма видами серцево-судинних захворювань. Однак їх значення менше в Аомі.
4 * дисліпідемія: l’Гіперхолестеринемія та, меншою мірою, l’hypertriglycéridémie, пов’язані зі збільшенням поширеності аомі.
5 * інші фактори: Ожиріння, малорухливий спосіб життя та відсутність фізичної активності загалом є визнаними змінними факторами.
Відомий зв’язок L’An AOMI з хронічною нирковою недостатністю.
IV патофізіологія:
V- позитивний діагноз:
клінічні симптоми:
1 * в'ялий інтерміт:
Переривчаста кульгавість є найпоширенішим симптомом.
Тип судомного болю виникає при певних зусиллях, наприклад, за межами певного розміру ринку
Важливо визначити кількісну відстань ходьби,
типово менше: збентеження або втома, навіть параліч, але в останньому випадку диференціальний діагноз із неврологічною кульгавістю слід,
Найвищий рівень болю, який відповідає за підозру на топографію уражень Дуже часто біль починається дистально у рослини та литки і, отже, поступово посилює біль у сідницях -> ураження роздвоєння аорти, від 'первинної клубової або болю в стегні стегна внутрішній таз -> зовнішнє ураження клубової кістки, стегнової кістки або глибокого стегна. У разі ураження підколінних суглобів стегна -> кульгавість вражає м'яку і стопну.
2 * біль у спокої:
вгору, відстань ходьби стає нульовою, встановлюючи біль у спокої, щоб пацієнт зайняв полегшення положення в Тренделенбурзі
3 * трофічні розлади:
Випадки обставин різняться: вони можуть бути спонтанними, але також після незначної травми або такої серйозної травми, як хірургічне втручання. Ці трофічні розлади можуть бути пов’язані з вираженням та багатогранністю:
- проста депіляція - некроз пальців ніг
- артеріальна виразка - або гангрена ніг.
4 * імпотенція:
L’impotence - відносно часта причина для консультацій у пацієнтів з оклюзійними ураженнями на аорто-клубовій стадії
Насправді він здебільшого діє на нестабільність ерекції, безпорадність
Поєднання переривчастої двосторонньої кульгавості та артеріальної імпотенції визначає синдром Леріше і часто відображає участь аортального з'єднання
5 * для пошуку інших артеріальних симптомів:
Екран може охоплювати сусідні ділянки, такі як травна та ниркова артерії, або ні, наприклад, коронарні та мозкові артерії.
медичний огляд:
- Пальпація артеріального пульсу
- Знайдіть артеріальні вибухи
- Вимірювання дистального IPS артеріального тиску = (індекс систолічного)
IPS = Систолічний тиск у гомілковостопному суглобі/систолічний тиск у руці
A - Черезшкірне вимірювання тиску кисню = tcpO 2
Постійна швидкість 3,2 км/год, нахил 12%
Макс. Рейтинг пішохідного кола пішохідної зупинки
C - ультразвукове ехо-доплерівське артеріальне = ++++
Місце ураження, обсяг, стан стінки, характер стенозу,% стенозу. наявне або відсутнє заставне кровообіг. Нижча мережа. Тип пошкодження (атерома, емболія, тромб)
D - CT (Angio TDM):
Селекційне обстеження для підтвердження доплерівського ехо знайдених уражень.
як і раніше сяючий (Cl у вагітних), і перш за все, потрібна ін’єкція значної дози контрасту йоду, щоб уникнути ниркової недостатності вдома, ще не на діалізі.
E - Angio-IRM:
все частіше використовується, чутливість і специфічність понад 80%
Перевага МРТ полягає в тому, що він не опромінює і не вимагає введення йоду, тому ставить під загрозу цікаву дискусію щодо деяких країн: ниркова недостатність або прийом діабетиком бігуанідів.
Однак іспит залишається дорогим і важчим для отримання, ніж комп’ютерна томографія
F - артеріографія:
Перевіряйте посилання та останній примірник, лише якщо вказана реваскуляризація.
Артеріографія залишається важливим етапом обстеження пацієнтів, які мають лікуватися хірургічно або ендоваскулярно.
VII- класифікація:
1/клінічна класифікація:
Перша класифікація називається PAD Leriche and Brunnen 1952
- Етап 1: пацієнт протікає безсимптомно. Фізичний огляд виявляє усунення принаймні одного периферійного імпульсу або IPS Stade 2: У пацієнта є кульгавість.
- Рівень 2a: невелике кульгання (окружність більше 100 м)
- Рівень 2b: помірна до важка кульгавість (окружність менше 100 м)
- Стадія 3: пацієнт постійно болить, відпочиває, а відстань ходьби дорівнює нулю, пацієнт спить, даючи нозі звисати з ліжка, щоб полегшити.
- Етап 4: У пацієнта є трофічний розлад типу артеріальної або гангренозної виразки.
Ця клінічна класифікація, проста і прагматична, називається декількома критичними:
- Вони не враховують топографію уражень.
- Пропонує лінійне прогресування захворювання, що рідко буває.
2/поточний рейтинг:
A/Підтримка інфра клінічної стадії:
PAD без значних гемодинамічних уражень
субклінічні атеросклеротичні ураження Наявність: відсутні функціональні ознаки, відсутні докази медичного обстеження
B/зусилля д’Ішемії: Матч:
- AOMI без клінічного перекладу в умовах звичайної активності пацієнта, незважаючи на гемодинамічно значущі оклюзійні ураження:
- Ніяких функціональних ознак
- Наявність ознак при диспансеризації (скасування пульсу, судинний шум, ненормальні або IPS-дистальні доплерівські сигнали знижені, спина відпочиває)
- AOMI з хворобливою періодичною кульгавістю, різного ступеня (однакові критерії тесту)
С/рівень постійної ішемії:
Або загроза життєздатності потерпілого члена, матч:
- PAD з болем у стані спокою, позбавленим положення стопи
- ПАД з дистальним трофічним розладом, незначним (виразковий вибух, вогнищева гангрена, дифузна ішемічна стопа) або великим (велика гангрена стопи).
D/L’chronic критична ішемія:
Критична ішемія визначається тим чи іншим із 2 наступних критеріїв:
- Ішемічний біль у стані спокою вимагає знеболюючих засобів, стійких або періодичних протягом 2 тижнів, із систолічним тиском на щиколотку VIII - клінічні форми:
Термінальна аорта вимирання синдрому (leriche):
- Імпотенція: недостатній кровотік для заповнення кавернозних тіл
- надзвичайна стомлюваність нижніх кінцівок та безпульсивність у inf mb.
- Атрофія м’язів нижньої кінцівки
- Бліді ноги, підняті на висоті
Синдром облітерації клубової кістки:
- Одностороннє зникнення стегнового пульсу
- Одностороння переривчаста попереково-крижова кульгавість
- асиметрична атрофія стегна
Оклюзія стегнової і гетри:
Періодичне кульгання стегна та гомілки зі зникненням імпульсу дистально
-> За віком:
Виховує молодих пацієнтів:
Топографія загальної клубової артерії.
Форми людей похилого віку:
- дифузне захворювання артерій
- часто значна травма ноги
- часто пізній початок
- Частота ускладнених патологій: часто важко піддається клінічній оцінці
- часто обмежені можливості лікування
-> для жінок:
- Артеріальна мережа найвужча: іноді зменшуються хірургічні можливості
- часто швидка масштабованість.
-> для діабетика:
- Частота нейропатії
- часто пізня стадія III і IV
- Розташування попліто часто домінує
- інфекційні ускладнення при трофічних розладах
IX - ускладнення:
Перехід до стадії запущеної ішемії:
Перекладена локальна еволюційна аварія (погіршення артеріальної обструкції) або зменшення заміщення потоку (активність зменшення ...)
Може змінити час на: регресія (50% стадії II знову стає безсимптомною, 50% стадії III повертається до стадії II або стадії I), особливо під час лікування - стабілізація - загострення
гостра ішемія:
Ситуація сегментарної або глобальної гіпоксичної декомпенсації члена, яка загрожує функції та підтримці члена
Клінічна картина швидкого або різкого початку:
- Холодний член, блідий, дуже болючий, кульгавість
- Скасування артеріального пульсу,
- відсутність де-забарвлення,
- Початок сенсорних та рухових розладів
Х лікування:
A/оцінка попередньої обробки:
- Оцініть найважливіші метаболічні функції та здатність пацієнта підтримувати обрану терапію.
- Пошук інших атероматозних вогнищ
Ультразвукове дослідження мозкових артерій L’Doppler: стало звичним явищем, можливо, доповнюється скануванням мозку, МРТ або артеріографією
Дослідження серця Баланса: і, перш за все, ефективне виявлення ІХС за допомогою: медичного обстеження + ЕКГ + ехокардіографії + тестування штаму міокарда/сцинтиграфії та, можливо, коронарної ангіографії ++++
Оцінка найважливіших метаболічних функцій: зокрема, за допомогою тестів дихальної функції легенів, печінки та нирок.
бактеріологічні зразки: при трофічному розладі:
- Перевірити вакцинацію проти правця
- місцеве підтримання чистоти
- Профілактика гангрени антибіотиками
Також слід попередньо ліквідувати хронічні вогнища інфекції, встановивши судинний імплантат.
B/Лікування:
Це стосується всіх пацієнтів з атероматозними ураженнями аорти та нижніх кінцівок.
1/контроль факторів ризику:
безумовно, найважливішою частиною цього лікування є:
Зупинимо, отруєння тютюном повинні бути досягнуті та підтримуватися
Контроль дисліпідемії: повинен перевірятися щороку за мінімальною біологією. Тривале лікування дієтою та статинами стало неминучим у цих пацієнтів з метою зниження (ЛПНЩ) рівня холестерину на 1 г/л, див. 0,7 г/л.
Цукровий діабет: його слід досліджувати та збалансувати.
l'Гіпертонія: контроль над нею залишається важливим, але ви повинні пам'ятати про можливість дестабілізації критичних уражень артерій за допомогою надмірної антигіпертензивної терапії, зокрема бета-блокаторів, цільовий артеріальний тиск повинен бути менше або дорівнює 140/90 мм рт. ст. у кожного артеріального пацієнта, за винятком пацієнтів з діабетом або хронічною недостатністю нирок, у яких вона повинна бути менше або дорівнювати 130/80 мм рт. ст.
2/профілактика тромбозів:
Антикоагулянтна терапія є систематичною і спрямована на попередження тромбоемболічних подій, включаючи мозок та серце.
Низькі дози аспірину (75 мг у 325 мг на добу) виявилися ефективними при цьому показанні, і клопідогрель також можна застосовувати при «непереносимості» аспірину. для деяких він також має вибір лікування. Одночасне застосування цих двох інгібіторів агрегації тромбоцитів не рекомендується для загальних пацієнтів, оскільки це збільшує ризик кровотечі.
3/стабілізуючі пластини:
Стабілізація нальоту - одна з найважливіших цілей лікування. Ця стабілізація в основному базується на плейотропних ефектах атласу.
4/артеріальні судинорозширювальні засоби:
Класифікації типу буфломедил (Fonzylane 300®), стандартизований екстракт гінкго білоба (Tanakan®), нафтидрофурил (Praxilene 200®), пентоксифілін (torrent 400®).
Тривалий час призначається, але, здається, не приносить суттєвої користі з точки зору збільшеної відстані ходьби для кульгання та ще менше для пацієнтів-рятувальників.
5/Терапія антикоагулянтами: і
- Ускладнення tromboemboliques aigues
- Підтримання прохідності протезів кріпить погане ліжко.
6/Інгібітор конверсії ферментів (IEC):
Введення поетапно від 2 до 4 тижнів, контроль артеріального тиску та креатиніну під тиском.
З/реабілітація до "напруження:
це акт основного елементу догляду.
Фізичні вправи протягом 30 хвилин на день тричі на тиждень є важливими для пацієнтів з артеріопатією для побудови мережі артеріального постачання.
Його ефективність, за оцінками, становить 80% в межах ізольованих поверхневих уражень стегна.
D/Процедури реваскуляризації:
1- Ендоваскулярні методи:
Основними методами є ангіопластика та стенти (стент)
2- обхід патологічного шунтування артерії:
- Венозний аутолог, що має вену.
- Протези бувають будь-яких розмірів або розширені Dacron або Teflon.
3- Ла тромбо-ендартеріектомія:
Ель передбачає усунення атероматозної I e адміністрації з питань банкрутства. Він виконується як важливий елемент у випадку з промежиною стегон
4- Методи гіпермедіантів:
Симпатектомія обмежена кількома показаннями
5 - ампутації:
Вони можуть бути невеликими (за якір) або головою (стегно або нога).
Індикація XI:
Терапевтичне ведення пацієнта в стадії ішемії напруги:
лікування:
включаючи контроль факторів ризику + антиагрегант + Стерн + IEC ± артеріальні вазодилататори завжди вітається
Реабілітація за зусилля: протягом трьох-шести місяців слід судити у всіх випадках.
Реперфузійна терапія (Хірургічне або ендоваскулярне лікування)
пропонуються після невдалого принаймні 3 місяців належного медичного лікування або раніше у випадку інвалідності або загрози проксимального ураження.
Європейська рекомендація ESC
Лікар. Курс Фудада - факультет Костянтина