Артроскопія плеча Грамотно про здоров’я на iLive

Фахівець статті

Комплекс плечей є найбільш гнучким суглобом в тілі людини. Він складається з п’яти суглобів: двох фізіологічних (або помилкових) і трьох анатомічних.

Фізіологічними суглобами є нижнє плече і лопатково-стернальний суглоб, анатомічними - грудино-ключичний, акроміально-ключичний та плечо-плечовий суглоби. Для нормальної функції плечового комплексу потрібна точна, скоординована та синхронна взаємодія цих суглобів.

Що викликає нестабільність плечового суглоба?

На сьогоднішній день теорія нестабільності плечового суглоба, запропонована JPJon, Scott Lephart (1995), є найсучаснішою та науково обґрунтованою теорією. Зупинимось на цьому детальніше.

Таким чином, капсульно-зв'язкові структури можуть суттєво впливати на стабільність, забезпечуючи аферентний зворотний зв'язок - рефлекторне скорочення м'язів обертальної манжети та плечового біцепса у відповідь на надмірні обертальні та поступальні рухи головкою плеча. Пошкодження цих структур призводить до значного дефіциту механізму аферентного зворотного зв'язку як при гострих травматичних пошкодженнях, так і до поступового розвитку повторюваної нестабільності плеча внаслідок кумулятивного пошкодження капсульно-зв'язкових структур. Хірургічне відновлення нормальної анатомії нестійких суглобів призводить до відновлення пропріоцептивної чутливості.

Механізм пошкодження, частота нестабільності плечового суглоба

Можливий вивих здорового плеча, якщо травма важка. Однак у деяких пацієнтів може спостерігатися спонтанна нестабільність плечового суглоба без значних травм через надмірний розмір капсули або інші вроджені аномалії.

Численні дані, що аналізують обставини, за яких спостерігається травматична нестабільність плечового суглоба, показують, що зміщення головки плеча відбувається при певному положенні верхньої кінцівки. Звичайно, плече можна розгорнути під впливом прямої травми у напрямку до проксимального плеча, але непряма, непряма сила є найпоширенішою причиною травматичного підвивиху або вивиху переднього зуба. Передня нестабільність виникає, коли плече відводиться вище горизонтального рівня під час поєднання сил викрадення, розгинання та зовнішнього обертання та супінації. Нестабільність також може бути наслідком дуже сильних скорочень м’язів або судом.

Найпоширенішою з усіх нестабільностей плечового суглоба є передня нестабільність: За даними різних авторів, вона становить 75-98%.

Задній травматичний вивих плеча - найрідкісніша форма нестабільності плечового суглоба: вона зустрічається у 2% випадків. Зазвичай це результат серйозних прямих травм, автомобільної аварії, хірургічного втручання або лікування електрошоком. При такому типі нестабільності головка плеча зміщується субакроміально позаду суглобового відростка лопатки, і дуже часто виникає вражаючий перелом задньої його частини. При такій нестабільності діагностичні помилки є найбільш поширеними. За матеріалами Cyto. Н.Н.Пріоров, всі помилки були пов’язані з тим, що ви не робили рентгенологічне дослідження в осьовій проекції.

Вперше вертикальна нестабільність плечового суглоба була вперше описана М. Меддельдорфом у вигляді нижнього вивиху. У чистому вигляді це дуже рідкісний напрямок нестабільності. Це призводить до серйозних пошкоджень м'яких тканин, переломів проксимального відділу плеча і нижнього краю суглобового відростка лопатки.

Верхній вивих за М. Віртом був зареєстрований в літературі в 1834 р., Він також повідомляє про 12 описаних випадків. Про цей тип травматичного вивиху у сучасній літературі мало згадується: є повідомлення про поодинокі спостереження. Поширеною причиною такого пошкодження є надзвичайна сила, спрямована вперед і вгору, що діє на відведену руку. При цьому зміщенні трапляються переломи акроміона, акроміально-ключичного суглоба та велика бульбоватість. Надзвичайні пошкодження м’яких тканин трапляються в суглобовій капсулі, обертальній манжеті та навколишніх м’язах. Зазвичай присутні нервово-судинні ускладнення.

Травматична гостра та рецидивуюча нестабільність плечового суглоба у віці від 20 до 30 років зустрічаються у 55-78% випадків під час занять спортом.

Травматична нестабільність плечового суглоба

Найперший і найдокладніший опис травматичної нестабільності плече-плече відноситься до 460 р. До н. Належить Гіппократу. Вперше він описав анатомію плечового суглоба, характер його вивиху та першу хірургічну операцію, яку він сам задумав, щоб «зменшити широкий простір, в який зміщується головка плеча». У наступні століття були опубліковані більш детальні описи травматичної патології вивиху плечового суглоба, але питання про «основне ураження» все ще залишається предметом дискусій.

Травматичний дефект, який виникає в задній зовнішній частині головки плечової кістки в результаті контакту з переднім краєм суглобового відростка лопатки під час вивиху, відомий давно.

У 1940 році Хілл і Сакс опублікували дуже чіткий і конкретний огляд, який надав інформацію про патологічну анатомію головки плечової кістки з вивихами плеча. Суть їх повідомлення полягає в наступному.

Імпресійні переломи головки плечової кістки трапляються при більшості вивихів плеча.
Чим довше головка плечової кістки залишається нерухомою, тим більший цей дефект.
Ці відбиткові переломи зазвичай більші при передньому вивиху, ніж при передньому вивиху.
Дефект головки плечової кістки зазвичай більший і більший при повторних вивихах переднього плеча.

За останнє десятиліття багато авторів артроскопічно ідентифікували цю шкоду у 82-96% випадків на великому клінічному матеріалі.

Можливості артроскопічної хірургії також дали змогу значно поглибити морфологічне розуміння пошкодження Банкарта. Завдяки роботам R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) була встановлена класифікація різних варіантів цієї шкоди. Пошкодження капсульно-зв'язкового комплексу плечового суглоба при повторному вивиху плеча поділяють на п'ять видів.

підготовка

Передопераційна підготовка типова для ортопедичного пацієнта і не характеризується специфічністю. Операція проводиться під загальним наркозом. Після порівняльного обстеження обидва плечові суглоби пацієнта під наркозом ставлять на здоровий бік на операційному столі, оперована кінцівка знаходиться у висячому стані з нахилом 30 ° і відхиленням спереду 15 ° при внутрішньому обертанні з навантаженням 5 кг Artrex фіксує вісь кінцівки.

Артроскопічна стабілізація плечового суглоба

З робіт Пертеса та Банкарта відомо, наскільки важливим є комплекс плечово-плечових зв’язок та хрящової губи для стабільної функції плечового суглоба. У дуже великому відсотку випадків (понад 90%) при хірургічному лікуванні травматичного вивиху плеча багато авторів виявили, що ці зв’язки та губа хряща відірвались від переднього нижнього краю суглобового відростка лопатки. Нижня плечово-плечова зв’язка діє як основна статична зупинка і перешкоджає руханню головки плечової кістки вперед під час викрадення плеча. Крім того, хрящова губа, як анатомічне утворення, сприяє утворенню 25-50% загальної увігнутості відносно плоскої порожнини плеча. Інтактна хрящова губа діє як край чашки з присоскою і створює вакуумний ефект у навантаженому плечі, що допомагає м’язам обертової манжети центрувати плечову головку в суглобовій ямці лопатки з активною амплітудою руху. Після травматичного вивиху плеча функції плечово-плечових зв’язок і хрящової губи втрачаються головним чином через втрату їх анатомічного зв’язку з лопаткою.

Кровопостачання хрящової губи відбувається, з одного боку, за рахунок окістя, а з іншого - за рахунок суглобової капсули. Після травматичного відділення хрящової губи процес загоєння може розпочатися лише за рахунок оточуючих м’яких тканин. У цих випадках загоєння фібробластів загрожує ризиком. З цих причин реконструктивні заходи, пов'язані з пошкодженням цих анатомічних конструкцій, повинні бути спочатку спрямовані на якнайшвидше їх фіксацію на суглобовому відростку лопатки.

В якості основи хірургічної техніки артроскопічного лікування нестабільності плечового суглоба ми використали метод, описаний Морганом та Боденстабом для відновлення пошкодження Банкарта. Для операції були використані артроскопічні набори від Storz та Stryker з хірургічними інструментами від Artrex.

Потік рідини в суглоб направляється через корпус артроскопа за допомогою механічного насоса (для підтримки постійного тиску солі в суглобі). Досвід показує, що використання механічного насоса безпечно і допомагає хірургу постійно контролювати можливу кровотечу з тканини. Після візуальної діагностики пошкодження Банкарда (відривання передньої нижньої частини хрящової губи від середньої та нижньої плечолопаточної зв’язки та капсули плечового суглоба від суглобового відростка лопатки, іноді з кістковим уламком), визначається ступінь рухливості та глибина відриву м’яких тканин від краю лопатки і шиї.

Якщо відшарування хрящової губи невелике, її потрібно збільшити за допомогою спеціального ручного рапера.

Потім електрообертаючий бор вводять у суглоб через пластикову канюлю, щоб обробити поверхню кістки (артроз) і, таким чином, обробити весь передній край суглобового відростка лопатки в кровоточиву кісткову рану.

Цей етап є дуже важливим, оскільки створює умови для фібробластичного загоєння між пошкодженням Банкарта та суглобовим відростком лопатки. Я хотів би звернути особливу увагу на чисту і рівномірну обробку кісткової поверхні, щоб не пошкодити суглобовий хрящ і не порушити сферичну поверхню суглобового відростка лопатки. Якщо точкове крововилив отримують з кістки, глибина лікування вважається достатньою.

Від'єднаний плечо-плечовий комплекс (нижня плечово-плечова зв'язка + хрящова губа) захоплюється спеціальною направляючою затискача, переміщується до анатомічної точки кріплення на суглобовому відростку лопатки і утримується в такому положенні.

Загалом по 3-4 таких шва прокладається в ряд знизу вгору. Шви надійно фіксують хрящову губу на суглобовому відростку лопатки в анатомічному положенні. У цьому випадку реконструйований комплекс плечово-плечових зв’язок і хрящової губи повинен мати вигляд розтягнутої структури, а губа повинна бути рівномірно розташована по всій окружності над переднім краєм суглобового відростка лопатки.

Шкірні рани зашиті і стерильні. Кінцівка фіксується в обручі іммобілізації під час внутрішнього обертання.

Отже, найважливішим функціональним принципом артроскопічного шва на кредитній картці при первинній або рецидивуючій посттравматичній нестабільності плечового суглоба є анатомічно обґрунтоване зменшення гленоїдальної губи комплексом ліг. Glenohumerale до передньої межі суглобового відростка лопатки. Після артроскопічного зменшення хрящова губа може знову виступати в якості точки прикріплення цих зв’язок і ущільнювального кільця між суглобовим відростком лопатки і головкою плечової кістки і через негативний тиск у цьому просторі розвивати всмоктуючий ефект протягом усього діапазону рухів в плечовому суглобі.

[1], [2], [3], [4]