Артроз Що нового

Арнольд, Інго

артроз

Патогенез артрозу викликається механічними та метаболічними факторами. Майбутня терапія повинна враховувати ранні зміни в архітектурі тканин - також поза остеоартритом.

Артроз (остеоартроз/ОА) характеризується дегенеративним руйнуванням суглобового хряща з тісним ураженням субхондральної області та порушенням сусідніх структур, таких як м’язи, капсули та зв’язки. За даними дослідження з питань охорони здоров'я дорослих у Німеччині (DEGS1), артроз коли-небудь діагностував лікар у 20,3% людей у ​​віці від 18 до 79 років. Це відповідає 12,4 мільйона постраждалих людей (1). В обох статей значне збільшення поширеності остеоартриту протягом життя корелює зі збільшенням віку. До 30 років частота механічно порушується (графічно) (9). За даними вимірювань МРТ на 9-22-річних елітних баскетболістах, здається, певну роль відіграє стрес-індукована кісткова апозиція та більше прямий морфологічний імпульс на пластині росту (збільшення розширення епіфізу) (10). Після того, як епіфізарна пластинка була закрита, поширеність сплощеного з’єднання головки і шиї коксальної кістки більше не збільшується, незважаючи на продовження занять спортом (11).

На відміну від ревматоїдного артриту, артроз переважно підступний і безшумний. І неоднорідність цієї «широко поширеної хвороби» ускладнює надійну діагностичну стратегію. Наприклад, склад хряща відрізняється залежно від суглоба: хондроцити таранної кістки мають вищу швидкість синтезу протеогліканів; рівень коліна може пригнічуватися вп’ятеро нижчою концентрацією інтерлейкіну-1, ніж у верхньому гомілковостопному суглобі; і стегновий хрящ набагато чутливіший до катаболічної провокації фрагментами фібронектину, ніж таранна кістка.

На жаль, рентгенологічні зміни рідко корелюють із суб’єктивними скаргами: у дослідженні Фраммінгема (n = 946) лише 15,6% пацієнтів із коксалгією показали дегенеративні зміни; На відміну від цього, 20,7% пацієнтів зі специфічними ознаками остеоартриту не мали болю. При чутливості 36,7% і специфічності 90,5% це призводить до прогнозного значення лише 6,0% для рентгенології (12). Але тоді вже відбуваються відповідні зміни на молекулярно-патологічному рівні.

Дослідження мікроскопічно інтактних поверхонь хряща вказують на ненормальну організацію та розташування хрящових клітин як вираз молекулярних пошкоджень (13). Хондроцити людини виявляють відхилення від фізіологічної просторової організації навіть при вогнищевій дегенерації та все ще інтактному середовищі. Потім вони з’являються у подвійних струнах до того, як в процесі розвиваються скупчення хондроцитів, специфічні для артрозу. На ранній фазі остеоартрозу масштаби структурних пошкоджень все ще вважаються теоретично оборотними. Це підкреслює необхідність подальшої розробки процедур обстеження для виявлення доклінічного раннього артрозу.

Методи з високою роздільною здатністю, такі як кількісна магнітно-резонансна томографія (MRT), доступні у повсякденному розпорядку для зображення суглобового хряща. На додаток до безпосередньої оцінки хряща, для профілю ризику дегенеративних змін важливі докази та ступінь екструзії меніска та виникнення набряку кісткового мозку (БМЛ) (14).

Дослідження МРТ, проведене протягом 2 років, також підкреслює важливість м’язової консистенції. Відповідно до цього існує тісний взаємозв’язок між прогресуванням втрати хряща в колінному суглобі та збільшенням частки жиру в м’язі просторової м’язи: із кожним додатковим відсотком жиру об’єм хряща зменшується на 0,07–0,22%. Крім того, оцінка BML зросла (15).

Протягом декількох років методика dGEMRIC (МРТ із затримкою гадолінію на основі градієнтного відлучення T1 хрящової тканини) дає змогу робити твердження про вміст глікозаміноглікану в хрящі. Картування мульти-ехо та спін-ехо Т2 використовується для оцінки вмісту води та мікроструктури колагену в хрящі (високі значення Т2 = пошкодження структурного хряща). Раніше дослідження МРТ на колінних суглобах показали зв'язок між картографуванням dGEMRIC або T2 та ранніми змінами хряща при остеоартрозі (16). Однак гістологічні дослідження показують, що за допомогою кількісної МРТ можна оцінити зміни товщини та обсягу хряща, а також вмісту води та протеогліканів, але невпевнено визначає точну дискримінацію біоптатів, що мають менший та більш сильний остеоартрит (17). Поєднання спектроскопії КТЕ та МРТ-злиття дає більш конкретну інформацію про хондральні та субхондральні зміни.

Ексклюзивна макроскопічна оцінка консистенції хряща в контексті артроскопії показує високу мінливість залежно від досліджувача і не дуже підходить для дуже ранніх змін (стадія I/II згідно з ICRS).

Що стосується лабораторної діагностики, на сьогодні виявлено 26 біохімічних маркерів для остеоартриту, більшість з яких пов’язані з метаболізмом колагену 1 та/або 2 типу (особливо послідовна деградація колагену 2 типу). CTX-II, HELIX-11, C2C, Coll2-1, Coll2-1 NO (2), TIINE відомі як детектори деградації колагену типу 2. Специфічність та чутливість цих біомаркерів в даний час недостатні для надійної діагностики (раннього) артрозу (18).

"Гіаліновий хрящ не заживає", це твердження шотландського анатома Вільяма Хантера в 1760 р. Не змінилося до сьогодні. При остеоартрозі працездатність погіршується на різних рівнях. Оскільки артритний суглоб має більш високе тертя, йому потрібно більше сили, щоб його подолати. Атрофія м’язів (зниження інтенсивності м’язів та зміна схеми активації в ЕМГ) також знижує працездатність. Артротичний біль також призводить до зменшення сили завдяки механізму дії артрогенного гальмування м’язів (19).

Фізична активність завдяки силовим, витривалим та гнучким тренуванням суттєво сприяє поліпшенню функціональності - при цьому силові тренування мають найбільший ефект. Мета-аналізи з понад 8000 пацієнтів та 60 рандомізованих досліджень не залишають місця для сумнівів у цьому питанні (20). Постійна ЛФК також полегшує симптоми остеоартриту у пацієнтів старше 70 років (21). На молекулярному рівні фізична підготовка призводить до збільшення вмісту протеогліканів у структурі колагенових волокон хряща і, таким чином, покращує якість засвоєння.

Важливість фізичної підготовки для пацієнтів з остеоартрозом літнього віку чітко видно з дослідження EPOSA, в якому взяли участь 2942 учасники у віці 65–85 років: воно показує кореляцію між ураженням суглобів суглобів (особливо в області нижніх кінцівок) та станом слабкості ( слабкість) щодо частоти падінь, дефіциту пропріоцепції та фізичної працездатності (22).

Вплив харчових добавок, таких як гідролізати колагену, залишається суперечливим; Крім того, залежність від партії неоднорідності ускладнює порівняння. З іншого боку, вітамін K-залежні білки, такі як інгібуючий мінералізацію Matrix-Gla-Protein (MGP), трапляються в кістках та хрящах. Здається, низький рівень вітаміну К пов'язаний з більшою частотою розвитку остеоартриту, ніж дефіцит 25-гідрокси-Віт-D (23). У метааналізі неможливо підтвердити чіткого зв'язку між низьким рівнем Vit-D у сироватці крові та підвищеною частотою артрозу колінних або кульшових суглобів. Однак ризик прогресування, як видається, збільшується з огляду на переважне звуження суглобового простору в колінному суглобі (24).

Дискусія про те, якою мірою щоденне споживання глюкозаміну сульфату (1500 мг/кубик) та/або хондроїтину сульфату (800 мг/кубик) викликає структурно-модифікуючі ефекти, залишається суперечливим, якщо для оцінки використовуються лише радіологічні параметри (ширина суглобової щілини). В основному, глюкозаміни слід застосовувати лише у конкретній сульфатованій та кристалічній формі, а не як гідролізат. Зараз доступні принаймні аналізи qMRI, згідно з якими комбінована терапія сповільнювала втрату хряща на центральному медіальному плато колінного суглоба через 24 місяці (p = 0,007) (25).

Взаємодія між хрящем та сусідньою субхондральною областю представляє великий інтерес для досліджень («перехресні розмови») і пропонує лікарські відправні точки. Субхондральна кісткова пластинка утворює остеохондральну одиницю з субартикулярною губчастою кісткою, але обидві не реагують синхронно на дегенеративні зміни; першість хрящового/субхондрального прикордонного шару залишається незрозумілим щодо ролі зносу (26). Зміни на початку розвитку тромбу в цьому регіоні пов’язані із збільшенням ремоделювання та втратою кісткової тканини та роблять препарати для терапії остеопорозу (бісфосфонати, ранелат стронцію, денусомаб) цікавими для лікування остеоартриту.

Активація вторинних центрів окостеніння (наприклад, внаслідок субхондральних мікророзривів) призводить до резорбції кісток остеокластами з подальшим утворенням кісток остеобластами. Під час цієї послідовності реконструкції швидкість кісткового обороту зросла в три-п’ять разів (27). Мікротріщини також розрізняють молекулярний остеохондральний обмін і забезпечують збільшення васкуляризації за допомогою ангіогенезу (28). Порушується також пізня фаза мінералізації, субхондральні та трабекулярні області втрачають силу. У наївному суглобі мінералізований хрящ щільніший від субхондральної кістки, але значно вужчий, ніж шар гіалінового хряща (співвідношення 10: 1) (29).

На пізній фазі відбувається регрес до рівня окостеніння енхондри, також викликаний гіпертрофічними хондроцитами, які трансдиференціюються в остеобласти. Кістковий оборот зменшується, субхондральна кісткова пластинка гіпертрофується і субхондральний склероз, типовий для остеоартриту, розвивається на проекційній рентгенології. Парадокс збільшення субхондральної щільності кісткової тканини при одночасному зниженні мінералізації кісткової тканини та зниженні жорсткості пояснюється фенотипово зміненими остеобластами. Вони виділяють гомотример α1 типу 1 замість нормального гетеротримеру α1/α2 зі зниженою спорідненістю до кальцію.

Стрентій ранелат як остеоанаболічний активний інгредієнт (посилений синтез колагену та реплікація преостеобластів) виявився агентом, що модифікує захворювання в контексті остеоартриту гона (2-3 ступінь Келггрена/Лоуренса). У дослідженні SEKOIA фази III зменшення висоти суглобової щілини (втрата об’єму хряща, CVL) у медіальному відділі (висновки qMRI) було значно зупинено протягом 12–36 місяців. Найкращі результати були досягнуті при добовій дозі 2 г (30). З іншого боку, дослідження із золендроновою кислотою не мало позитивного впливу на об’єм хряща - хоча показник BML значно покращився через 12 місяців (31).

Мета-аналіз мережі США визначив, які препарати є найбільш ефективними для лікування артрозу колінного суглоба (32). Відповідно до цього внутрішньосуглобові речовини перевершують пероральні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Несуглобове введення гіалуронової кислоти має більш тривалий ефект на гонартроз, ніж кортикоїди. Через відносно швидкий розпад гіалуронової кислоти в суглобі, цей ефект не можна віднести лише до речовини. Очевидно, що їх прийом стимулює вироблення ендогенної гіалуронової кислоти. Однак ефект від цього «додавання віско» не слід переоцінювати. Коефіцієнт тертя здорового хряща не суттєво відрізняється від коефіцієнта пошкодження суглобів.

В процесі дегенерації вміст лубрицину також зменшується набагато більше, ніж вміст гіалуронової кислоти. В якості компенсації фосфоліпіди збільшуються (процес відновлення). Очевидно, синергізм цих трьох будівельних матеріалів найбільше впливає на змащення стику (33). Любрицин також запобігає ранньому руйнуванню поверхневої зони в районі субхондрального прикордонного шару, значення якого є важливим для розподілу тиску на хрящі та суглоби. Лубрицин/протеоглікан 4 зв'язується з митоподібними рецепторами і тим самим впливає на важливий запальний та хондрокатаболічний сигнальний шлях, який не залежить від гіалуронової кислоти (34). Активний інгредієнт вважається перспективним кандидатом для терапії внутрішньосуглобового остеоартриту (35).

Подальші підходи:

  • Інгібування інтерлейкіну-1β (клінічний ефект майже відсутні),
  • Стимуляція кісткового морфогенного білка 7 (дослідження фази 1),
  • Блокада рецептора брадикініну В2,
  • Фактор росту FGF-18 (Сприфермін),
  • Інгібітори тирозинкінази,
  • Антиоксиданти (тофацитиніб),
  • внутрішньосуглобове та внутрішньокісткове застосування плазми, багатої тромбоцитами (PRP) (36, 37),
  • Молекулярна терапія на основі носіїв,
  • Моноклональне антитіло до синдекана-4 (38),
  • Перенесення гена IGF-1 (39),
  • Фактор транскрипції Sox-9,
  • Терапія стовбуровими клітинами (40).

Кожна друга жінка і кожен третій чоловік у віці від 70 до 79 років страждає артрозом. Через збільшення числа захворювань ортопеди-резиденти та травматологи мають величезний мандат на постачання, який буде продовжувати зростати в майбутньому.

Консервативні методи лікування може успішно полегшити біль з невеликим ризиком, покращити рухливість та якість життя та уповільнити прогресування хвороб. Тому цим процедурам слід надавати вищий пріоритет.

Довгий час розглядався питання механічного зносу
Причина припущена. Однак сучасні дослідження вказують на те, що молекулярні збої в роботі хондроцитів відповідають за розпад хрящової речовини в суглобах.

Незрозуміло, чи є хондроцити є однорідною сукупністю або диференційованими підтипами. Відомо, що фактори транскрипції - впливаючи на активність генів - регулюють розвиток цих клітин аж до дегенеративних стадій.

Для успіху терапії Постійний обмін з пацієнтом щодо його потреб та життєвої ситуації має вирішальне значення, оскільки ні лабораторні результати, ні рентген не дають чітких вказівок на особливу форму лікування.

Рентген захищений Симптоматичний артроз у віковій групі пацієнтів віком від 55 років становить 4% тазостегнових суглобів та 7% колінних суглобів. Частота збільшується у жінок, старшого віку та надмірної ваги.

Артроскопія: Виключно макроскопічна оцінка консистенції хряща показує високий ступінь мінливості залежно від дослідника і не дуже підходить для дуже ранніх змін.

Статистика лікарні: У 2010 році було госпіталізовано 420 000 пацієнтів з основним діагнозом артроз; це на 25% більше, ніж 10 років тому.

Достроковий вихід на пенсію: У Німеччині 30% дострокового виходу на пенсію щороку можна опосередковано віднести до захворювання артрозом.

Дослідження артрозу зосереджені щодо розробки вдосконалених матеріалів для ендопротезів для продовження життя штучних суглобів, а також розвитку заміщення хряща за допомогою "тканинної інженерії".

Концепції досліджень, засновані на біології клітини та спрямовані на розуміння молекулярних механізмів розвитку остеоартриту, проводяться лише кількома робочими групами.

Лікар. мед. Інго Арнольд
Завідувач відділенням ортопедії та оперативної ревматології Червоного Хреста
Бременська лікарня