Асцит - енциклопедія Альтмайєра - кафедра внутрішніх хвороб

Надмірне скупчення серозної рідини у вільній черевній порожнині. Асцит завжди є ознакою запущеного захворювання, тому вимагає діагностичної роботи. На додаток до історії хвороби та фізичного обстеження, лабораторні дослідження показників печінки, функції нирок та електролітів у сироватці крові та сечі є частиною первинного діагнозу. Далі слід цілеспрямована етіологічно орієнтована діагностика відповідно до ймовірності конкретного захворювання органів.

альтмайєра

Етіопатогенез

Патофізіологія формування асциту ще не до кінця вивчена (John S et al. 2015). Загальним для всіх причин є проходження рідини з кровоносних судин в очеревинний простір. Найбільш поширеною причиною, яка становить близько 80%, є цироз печінки, який призводить до витоку рідини з судин через збільшення тиску в циркуляції ворітної вени. Асцит може також виникати при (правій) серцевій недостатності або констриктивному перикардиті, а також при пухлинах печінки або метастазах у черевній порожнині. При перфорації порожнистих органів вторинний перитоніт призводить до утворення асциту. Гострий або хронічний панкреатит, утворення свищів у жовчовивідній або підшлунковій системі або дефіцит альбуміну також можуть призвести до асциту. Підвищена реабсорбція натрію через активацію РААС (система ренін-алостерон-ангіотензин) з вивільненням АДГ та катехоламінів є відповіддю на зменшення об’єму крові.

Цікаво теж

Поліетіологічна, мікроангіопатична, здебільшого дрібно-плямиста пурпура (петехії), спричинена тромбом.

Клінічна картина

Видимий набряк (опуклі боки, коли пацієнт лежить, на відміну від перевернутого живота у пацієнтів із ожирінням). Пупок розсунутий або вигнутий дугою назовні. Нижня межа клінічного виявлення асциту становить близько 1000-1500 мл.

Перкусія: демпфування флангу, яке можна змінити при зміні положення.

Балотування (феномен хвилястості): Коли живіт відсунутий убік, утворюється хвиля, яку можна відчути з іншого боку (приблизно від двох літрів асцитної рідини).

Сонографія: нижня межа виявлення близько 50 мл. Невелика кількість рідини найімовірніше виявляється в нижньому краї печінки або трохи вище сечового міхура. Простір між печінкою та нирками (яма Морісона або recessus hepatorenalis) є найнижчою точкою верхньої частини живота при положенні лежачи.

лабораторія

Асцитна рідина досліджується на кількість клітин та мікробів. Розрізняють транссудати (вміст білка 30 г/л) на основі вмісту білка. Ексудати припускають злоякісні пухлини, інфекції, колагенози або панкреатогенний асцит.

SAAG: вміст альбуміну в асциті по відношенню до вмісту альбумінів у крові (градієнт асциту та альбуміну в сироватці крові = SAAG). SAAG може вказати причину. SAAG> 1,1 г/дл: імовірна портальна гіпертензія.

SAAG> 2,5 г/дл: утворення асциту в контексті серцевої недостатності або раннього синдрому Бадда-Кіарі.

Клініка та клінічне обстеження

  • Комп'ютерна томографія
  • Сонографія
  • Аналіз асциту після проколу очеревинного простору.
  • Молочний асцит свідчить про травму або порушення лімфодренажу (наприклад, через травму), але може траплятися і при інших захворюваннях.
  • Темно-коричневий асцит зазвичай містить високу частку білірубіну.
  • Чорний асцит утворюється з некрозом підшлункової залози; рідше через дифузних метастазів при злоякісній меланомі.
  • Асцит бурштинового кольору вказує на серцеву недостатність праворуч або нефротичний синдром.
  • Гнійний асцит виявляється при гнійному перитоніті.
  • Хмарний або геморагічний асцит виявляється при гнійному або туберкульозному перитоніті.
  • Муцинозний або слизовий асцит (драглистий живіт) в основному зустрічається у pseudomyxoma peritonei, починаючи від апендикса (мукоцеле) або від кісти яєчника.

Диференціальна діагностика

Діагностичний парацентез має важливе значення для диференціальної діагностики асциту. Зокрема, вона повинна пояснити питання щодо того, чи є асцит злоякісним чи інфікованим.

Ускладнення

Коли погіршується загальний стан циротиків печінки з асцитом або погіршуються показники функції печінки (наприклад, білірубін, INR, альбумін) та інші лабораторні параметри, такі як креатинін, сечовина, слід проводити діагностичну пункцію асциту для виключення спонтанного бактеріального перитоніту (SBP).

терапія

Дієта: Пацієнти з цирозом печінки та асцитом повинні отримувати достатню білковмісну дієту (рекомендований прийом білка: 1,2–1,5 г × кг - 1 × добу - 1) з достатнім вмістом енергії (небілкова енергія 25 ккал × кг - 1 × доба - 1). Всім пацієнтам слід повідомити, що додаткове вживання солі може призвести до погіршення клінічної картини.

Контроль терапії за допомогою щоденного контролю ваги. Оптимальна втрата ваги 0,5-0,6 кг/добу. Не існує більш швидкого способу досягнення втрати ваги.

Діуретики: зазвичай застосовуються, лише якщо суворе обмеження натрію не реагує. Спіронолактон (100-300 мг/добу) у 2 або 3 ЕД, як правило, ефективний. Якщо недостатньо ефективно, додатково застосовуйте петльовий діуретик (гідрохлоротіазид 50-100 мг/день перорально), ксіпамід (10-40 мг/день перорально) або фуросемід (40-160 мг/день перорально). Обмеження рідини зазвичай не потрібно.

Альтернативний терапевтичний підхід - терапевтична пункція. 4-6 л асциту можна безпечно видалити за умови, що одночасно вливають розчин альбуміну з низьким вмістом солі (близько 40 г внутрішньовенно/прокол) (Wong F 2012). Однак, здається, після проколу асциту він відбудується швидше, ніж при консервативній терапії.

ПОРАДИ: TIPS (Трансгумулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт), тобто зв’язок між ворітною веною та нижньою порожнистою веною, є альтернативою портальній гіпертензії та стійкому до терапії асциту.

Інший варіант лікування цирозу печінки - трансплантація.

Парацентез: Злоякісний асцит часто лікують повторним парацентезом. Крім того, застосовуються шунти та хіміотерапія, деякі з яких вводяться безпосередньо в очеревинний простір (внутрішньочеревно), а також антитіло катумаксомаб, спеціально затверджене для лікування злоякісного асциту.

PleurX дренаж: альтернативою терапевтичній пункції є “дренаж PleurX”, катетер, тунельований у підшкірну жирову клітковину. Пацієнт, його родичі або медперсонал можуть використовувати його для дренування асциту самостійно та амбулаторно (Tapping CR et al. 2012).