Атеросклероз; Клод Вайсліч
I - Що таке атеросклероз ?
Це втрата еластичності артерій внаслідок склерозу, який сам спричинений накопиченням жирових речовин (переважно шкідливого холестерину, відомого як ЛПНЩ) у внутрішній оболонці (інтимі) артерій. Потім цей осад утворює атерому, яка може варіюватися від простого нальоту, що звужує просвіт артерії (стеноз), до облітерації судини (тромбоз).
Першим кроком є знання будови артерії. Це складається з трьох тунік: внутрішня або інтима безпосередньо контактує з кров’ю, медіа або м’язова оболонка складається з гладком’язових волокон, що забезпечують еластичність судини і, нарешті, адвентиція або зовнішня туніка, що складаються з сполучної тканини.
Усі атероми тіла можуть бути уражені атеромою, але особливо великі та середні артерії: аорта та артерії кінцівок, каротиди, ниркові артерії, коронарні артерії, травні артерії.
Атерома поступово проникатиме в інтиму, а потім у середовище з процесом кальцифікації шляхом осадження кристалів карбонату кальцію та холестерину ЛПНЩ.
Цей процес через потовщення та вторгнення в просвіт артерії, ймовірно, призведе до прогресуючої облітерації артерії, що призведе до позбавлення кисневої крові для органу, що постачається цією артерією.
Патологічна послідовність така: спочатку наліт залишається гладким, а потім може виразкуватися, а потім спричинити міграцію уламків атероми вниз за течією або прилипання крихітних згустків. На більш пізній стадії вторгнене середовище розпушується і поступово перешкоджає просвіту артерії. Потім дефіцит кровообігу призводить до ішемії в різних областях (мозок, серце, кінцівки, вісцеральні органи). Позбавлення кровообігу призводить до інфаркту.
Іноді атерома спричиняє розрив середовища та некроз цієї оболонки прогресуюче розширення артерії, що призводить до утворення аневризми. Найчастішим місцем розташування аневризм є черевна аорта нижче ниркових артерій.
Частий атеросклероз - патологія, описана з 1904 р. Феліком Маршаном з Лейпцига. Його слід диференціювати від артеріосклерозу, який приблизно відповідає тому самому явищу модифікації артерій, за винятком того, що уражаються малі артерії і що старіння є головним фактором ризику. Сукупність двох причин пояснює зростаючу кількість пацієнтів літнього віку з артеріїтами, пов’язаними з життєвою силою кінцівки.
II - Звідки береться атеросклероз і які популяції найбільше постраждали ?
- Малорухливий спосіб життя та надмірна вага є одним з основних серцево-судинних факторів ризику при тютюновій інтоксикації.
- Супутніми факторами, що сприяють розвитку атеросклерозу, є: артеріальна гіпертензія (гіпертонія), дисліпідемія з високим рівнем холестерину ЛПНЩ, діабет (жир 2 типу).
- Серцево-судинна спадковість і стрес також беруть участь у виникненні цієї патології, яка вражає більше чоловіків і частота якої зростає з віком. Це торкнеться більшості «західних» груп населення з високим рівнем життя, які відповідають за 40% смертності, і в першу чергу як такі. Захворювання, викликані атеросклерозом, будуть диференційовані в основному за ураженим органом:
- серце
- мозок
- аорта та її основні гілки (для вісцерального застосування) для нирок, печінки та кишечника
- і нижні кінцівки
III- Які симптоми ?
Вони будуть різними залежно від ураженої артеріальної території, з патологічним перекладом, пропорційним ступеню звуження, викликаного атеромою.
- На рівні серця стеноз (звуження) коронарної артерії може спричинити спокій або під час зусилля біль у грудній клітці під назвою стенокардія або стенокардія, тоді як обструкція або оклюзія (так звана тромбоз) спричинять синдром гострої коронарної артерії серцеві захворювання або інфаркт міокарда.
- У головному мозку нерегулярний наліт або тугий стеноз сонної артерії може проявлятися тимчасовою ішемічною атакою, так званою, оскільки вона триває лише від декількох хвилин до менш ніж 1 години: втрата зору на одному оці, мотора або сенсорний дефіцит верхньої або нижньої кінцівки або половини тіла; на більш запущеній стадії може статися інсульт, справжній інфаркт ділянки мозку з великими клінічними наслідками або без них.
- У кінцівках артеріальний стеноз або оклюзія призведе до ішемії напруги верхньої або нижньої кінцівки на нижній території, що називається періодичною кульгавістю. У спокої болю немає. Розвиток так званого допоміжного кровообігу відіграє важливу роль і може затримати появу симптомів. Її відсутність або дистальна топографія атероми може спричинити біль навіть у стані спокою, роблячи ішемію більш важкою та називають критичною. У деяких випадках ішемія може бути гострою, що вимагає термінового лікування.
На завершальній стадії виникнення локалізованого некрозу пальців ніг або стопи вказує на дистальну оклюзію самих периферичних артерій, що може призвести до гангрени із залученням життєздатності кінцівки з ризиком ампутації. Це остання стадія артеріїту.
IV - Які ризики цих захворювань ?
Атерома є основною причиною більшості серцево-судинних захворювань, які включають не тільки саме життя, оскільки атеросклероз відповідає за 40% смертності в розвинених країнах, але і якість життя з урахуванням функціонального впливу на органи, які можуть бути уражені:
- Серцева недостатність ішемічного походження через пошкодження коронарних артерій, що значно погіршує якість життя, що робить будь-які зусилля майже неможливими.
- Церебральна недостатність кровообігу внаслідок поодинокої або множинної судинної катастрофи з геміплегічними наслідками, розладом мови або деменцією.
- Облітеруюча артеріальна хвороба нижніх кінцівок або артеріїт, занедбаний розвиток якого може призвести до ампутації однієї або обох кінцівок, нижче або вище коліна, з її жахливими наслідками імпотенції.
- Ниркова недостатність через пошкодження ниркових артерій, що може призвести до необхідності гемодіалізу (штучної нирки).
- Кишкова недостатність кровообігу внаслідок пошкодження травних артерій з дуже серйозним ризиком інфаркту брижі.
V - Які основні тести слід провести для діагностики атеросклерозу ?
Будь-який функціональний дискомфорт вимагає ретельного клінічного обстеження та точного опитування: артеріїт нижніх кінцівок починається з появи м’язового судома при навантаженні, потім виникає біль, що блокує ходьбу, що називається періодичною кульгавістю. На наступному етапі біль з’являється в положенні лежачи, змушуючи ногу вставати з ліжка, тоді біль стає постійною і заважає спати. На завершальній стадії з’являються ураження пальців ніг або стопи, звані трофічними розладами, які переходять від простого поверхневого некрозу до гангрени. Клінічне обстеження у лікаря, який буде виявляти наявність периферичних імпульсів пальпацією, аускультацією на наявність патологічного шуму, що вказує на стеноз артеріальної судини, шляхом визначення артеріального тиску та аномального підвищення тиску.
- Щорічне біологічне обстеження, здається, показано у разі надмірної ваги (пошук діабету) та серцево-судинного успадкування: дозування ліпідів (холестерин ЛПНЩ, тригліцериди) та сечової кислоти.
- доплерівське УЗД аорти, периферичних артерій та церебральних артерій (сонних артерій), як тільки пацієнт виявляє або класичні симптоми артеріїту нижніх кінцівок, або транзиторну ішемічну атаку та більш систематично у пацієнтів старше 40 років, принаймні з 3 серцево-судинні фактори ризику (гіпертонія, куріння, дисліпідемія, надмірна вага, діабет, малорухливий спосіб життя, стрес, спадковість).
- Спеціальний кардіологічний висновок необхідний при відповідних обстеженнях у всіх пацієнтів з атеросклерозом і тим більше перед операцією.
- консультація фахівця з судинним хірургом, якщо виявлено ураження атероми; залежно від типу ураження, його топографії та клінічного впливу, фахівець попросить обстеження, що дозволить йому прийняти терапевтичну стратегію та додаткові дослідження, починаючи від артеріографії до КТ-ангіографії або МРТ-ангіографії (сучасна тенденція полягає у сприянні меншим інвазивні обстеження).
VI - Які основні методи лікування та їх ризики ?
Основним лікуванням залишається профілактика:
- відмова від куріння - розвиток фізичної активності
- контроль артеріального тиску
- корекція дисліпідемії
- баланс діабету
- дієтична корекція зайвої ваги
Медичне лікування базується на:
- антиагрегантні препарати, такі як малі дози аспірину або клопідогрелю; вони повинні зменшити утворення згустків із нальоту атероми.
- Статини для нормалізації (при дієті з низьким вмістом жирів) рівня холестерину ЛПНЩ та ліпідів.
- У разі гіпертонії антигіпертензивні препарати з першими інгібіторами АПФ (інгібіторами перетворюючих ферментів) та блокаторами кальцію.
Лікування є хірургічним або ендоваскулярним у разі життєво важливого ризику, значних функціональних порушень або великого ризику, пов’язаного з життям органу або кінцівки.
Кілька хірургічних методик спрямовані на відновлення артеріального просвіту або зрошення приватної території або на видалення артеріальної аневризми.
- Ангіопластика або ендолюмінальна дилатація за допомогою балона з ендопротезом або без нього (стент), що дозволяє виправити стеноз або реканалізувати коротку артеріальну облітерацію.
- Очищення шляхом ендартеректомії, яке полягає у видаленні пробки атероми, яка перешкоджає артерії, залишаючи лише адвентицію.
- Шунтування, яке дозволить "обійти" знищену артерію, дозволяючи проходженню крові від здорової артерії вгору до проникної артерії нижче за течією, виконуючи венозний, артеріальний або протезний матеріал. У разі аневризми доступні дві методики: або байпас при класичній хірургії для видалення аневризми
- або покритий ендопротез, який виключає аневризму.
У всіх випадках ризики потрібно порівняти з перевагами кожної техніки та заздалегідь правильно пояснити їх. Кожен акт повинен бути адаптований до кожного випадку відповідно до функціональної стадії, загального стану пацієнта та його фізіологічного віку більше, ніж дозволено.
VII- Як слід спостерігати за нами після лікування ?
Моніторинг повинен бути регулярним, шляхом клінічного обстеження та біологічного моніторингу, залежно від прийому препаратів, таких як антикоагулянти, іноді необхідні після шунтування, а також шляхом регулярного доплерівського ультразвукового обстеження через 1 місяць, 6 місяців, а потім щороку після завершення ангіопластики або звичайна хірургічна процедура для того, щоб простежити за еволюцією атероматозної хвороби або виявити погіршення проведеного лікування. Тільки судинний хірург зможе рекомендувати проведення більш конкретних обстежень, таких як КТ-ангіографія або МРТ-ангіо, під час щорічної консультації.
Висновок
Атеросклероз - дуже поширена хвороба, яка є основною причиною смерті в розвинених країнах.
Його профілактика по суті заснована на збалансованому харчуванні, практиці регулярних фізичних навантажень, відсутності інтоксикації тютюном та алкоголем, контролі артеріального тиску, лікуванні діабету або гіперхолестеринемії.
Глосарій
- адвентиція: зовнішній шар судин, що складається з відносно стійкої волокнистої та еластичної сполучної тканини.
- аневризма: локалізоване розширення стінки артерії, що призводить до утворення кишені, звичайна форма якої має мішок, діаметр якого може досягати декількох сантиметрів.
- ангіопластика: хірургічна техніка, яка найчастіше виконується пункцією шкіри артерії та використанням балона для розширення звуження артерії (стеноз) або для реканалізації заблокованого сегмента артерії (тромбоз).
- стенокардія: хворобливий напад в грудній клітці (стенокардія), часто іррадіює в ліву руку і в щелепу, який може виникати при напрузі або в стані спокою і призвести до пошкодження артерій серця (коронарних) атеромою.
- антиагрегантні засоби: ліки, що зменшують утворення згустків і адгезію тромбоцитів, клітини крові, які беруть участь у початковій коагуляції. Вони не розріджують кров. Найбільш широко використовуються аспірин та клопідогрель.
- аорта: це найбільша артерія тіла. Він починається від серця в лівому шлуночку і приносить кисневу кров у всі частини тіла, мозок, усі нутрощі та кінцівки.
- периферичні артерії: судини, що проносять кисневу кров через легені до кінцівок тіла, зокрема до нижніх та верхніх кінцівок.
- артеріїт: його також називають артеріопатією, яка знищує нижні кінцівки і пов’язана з атеросклерозом, вона, як правило, спричинює прогресуючу облітерацію артерій нижніх кінцівок.
- атерома: осадове скупчення відкладень жиру та вапна в інтимі середніх та великих артерій, що призводить до потовщення артеріальної стінки, що може призвести до закупорки артерії. Атерома - це захворювання артерій, спричинене утворенням ліпідних бляшок, які поступово їх закупорюють. Ослабляючись або розтріскуючись, ці бляшки можуть спричинити появу тромбу, який перекриє судину.
- каротиди: дві за кількістю, це основні артерії шиї, що забезпечують мозок хребцевими артеріями.
- холестерин: входить до складу жирів (ліпідів), що переносяться кров’ю; надлишок шкідливого холестерину (ЛПНЩ: ліпопротеїди низької щільності) є одним із факторів, відповідальних за утворення атероматозних бляшок.
- кульгавість: біль, що відчувається під час ходьби, тип судом, що змушує зупинитися, розташований у литці, стегні або сідниці і свідчить про звуження або закупорку артерії, розташованої вище за течією болючої території, що погано зрошується. Ми говоримо про періодичну кульгавість, бо біль припиняється, коли ви перестаєте ходити.
- коронарні: перші гілки аорти, це артерії (в коронці, звідки їх назва), яка постачає серцевий м’яз, званий міокардом.
- діабет: хронічне захворювання, що впливає на регуляцію рівня глюкози в крові (глікемія) через недостатню секрецію інсуліну підшлунковою залозою.
- дисліпідемія: порушення метаболізму жирів, званих ліпідами, що становлять надлишок холестерину (поганого, що називається ЛПНЩ) та/або тригліцеридів.
- доплерівське ехо: безболісне дослідження за допомогою ультразвуку для оцінки кровотоку в судинах і, таким чином, діагностики стриктур (стенозів) або оклюзій (тромбозів), головним чином в артеріях шиї, аорти та членів периферичних артерій.
- фактори ризику серцево-судинної системи: це елементи, що сприяють розвитку атеросклерозу та серцево-судинних захворювань і головним чином гіпертонії, гіперхолестеринемії, тютюну, діабету, малорухливого способу життя, зайвої ваги, стресу, спадковості та віку ...
- артеріальна гіпертензія: або гіпертонія; це занадто високий кров'яний тиск. Нормальним вважається, коли перша цифра (систолічний тиск, коли серце скорочується) < à 140 mm de mercure et/ou lorsque le deuxième chiffre (tension diastolique lors de repos du coeur) est < à 90 mm de mercure.
- інфаркт: раптова та масивна загибель клітин, що призводить до незворотного некрозу частини органу та виникає через нестачу кисню та закупорку харчової артерії території: наприклад, інфаркт міокарда, інфаркт головного мозку (або інсульт), інфаркт нирки, мезентеріальний (кишковий) інфаркт.
- інтима: внутрішня оболонка кровоносної судини, межа контакту безпосередньо з циркулюючою кров’ю.
- ішемія: недостатнє надходження кисневої крові до органу або частини тіла; нестача кисню порушує або навіть зупиняє функцію органу. Він може бути оборотним, якщо вчасно його лікувати: це надзвичайна судинна ситуація; незворотні через певний проміжок часу, це призводить до інфаркту органу або гангрени кінцівки.
- ліпіди: складають жирову речовину живих істот; холестерин - один з них.
- середовище: середня оболонка, м’язова артерія, розташована між інтимою та адвентицією, що забезпечує вазомотричність судини (скорочення та розширення).
- тромбоз: це облітерація судини (артерії або вени) згустком; більш-менш обширний, саме на артеріальному рівні є кінцевим проявом атеросклерозу.
- симптом: являє собою один із суб’єктивних або об’єктивних проявів захворювання, вираженого пацієнтом або зазначеного лікарем.