Аутоантитіла при цукровому діабеті 1 типу - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag
Аутоантитіла при цукровому діабеті 1 типу
Прогноз діабету 1 типу можна покращити введенням інсуліну за умови, що захворювання діагностується на ранній стадії шляхом визначення конкретних аутоантитіл. Зокрема, у пацієнтів старшого віку з повільнішим розвитком захворювання різниця між типом 1 і типом 2 є важливою, щоб не пропустити короткий проміжок часу для ремісії.
Ключові слова: діабет 1 типу, LADA, аутоантитіла острівцевих клітин
Цукровий діабет 1 типу належить до групи аутоімунних захворювань і, незважаючи на те, що має таку ж назву, як цукровий діабет 2 типу, представляє абсолютно окрему клінічну картину; в принципі, тому пацієнти можуть страждати від обох розладів одночасно. Обидва захворювання мають головний симптом гіперглікемію, і тому можуть призвести до тих самих "глюкотоксичних" пізніх ускладнень, таких як ретинопатія, нефропатія та нейропатія, якщо терапія є незадовільною.
При діабеті 1 типу неправильний розвиток клітинної імунної відповіді призводить до руйнування продукуючих інсулін β-клітин підшлункової залози; наслідком є швидка і абсолютна залежність від екзогенно подаваного інсуліну.
Цей аутоімунний діабет може виникнути в будь-якому віці. У літніх людей він також відомий як LADA (пізній початок аутоімунного діабету у дорослих). Оскільки раніше припускали, що він в основному зустрічається у дітей та підлітків, його в старому літературі іноді називають "ювенільним діабетом". Сьогодні ми знаємо, що у багатьох пацієнтів діабет 1 типу також розвивається у віці до 35 років Хоча патомеханізм ідентичний, у старшому віці хвороба зазвичай прогресує повільніше, так що її можна сплутати з діабетом 2 типу.
Причини аутоімунного процесу досі остаточно не з’ясовані остаточно. Генетичний компонент вважається певним, але він менш виражений, ніж при діабеті 2 типу. Імовірно, тип 1 успадковується від одного з батьків дитиною лише на 3–5%, тоді як тип 2 - 50%. Якщо у обох батьків цукровий діабет 1 типу, ризик зростає до 10-25%, а у випадку однояйцевих близнюків діабетика 1 типу, які спочатку не страждають, ризик захворювання становить 30-50%. Окрім спадкової схильності, вирішальну роль відіграють впливи навколишнього середовища. Доведено, що променеві та вірусні захворювання (віруси Коксакі та герпесу), а також харчові фактори викликають неправильне спрямування імунної системи.
Оскільки кількість β-клітин, спочатку присутніх у підшлунковій залозі, набагато вище, ніж потрібно для контролю метаболізму, їх аутоімунне руйнування Т-лімфоцитами спочатку не має помітного впливу на контроль рівня цукру в крові і не викликає жодних інших симптомів. Лише коли більше 80% вихідної маси β-клітин знищено, виникає абсолютна нестача інсуліну, і, особливо у підлітків та молодих людей, типові симптоми гіперглікемії або кетоацидозу, такі як спрага, посилене сечовипускання, слабкість, втома та біль у животі.
Фаза ремісії
Якщо в цей момент швидко розпочати терапію інсуліном, β-клітини можуть регенерувати протягом тимчасового періоду приблизно від 6 до 12 місяців. На сьогоднішній день вважається впевненим, що безперервна інсулінотерапія з метою якнайдовшого збереження функції β-клітин допомагає на цій фазі ремісії мати сприятливий прогностичний вплив на весь процес захворювання і, зокрема, подальший розвиток наслідкових пошкоджень (рис. 1). Хоча аутоімунне руйнування β-клітин у підлітків відбувається протягом короткого періоду від кількох місяців до років, імунологічний процес значно уповільнюється в старшому віці.
Незадовго до прояву існує клінічно надзвичайно важливий період, який характеризується тим, що залишок секреції інсуліну достатній для стабілізації рівня цукру в крові. Однак, якщо виникає стресова ситуація з підвищеною потребою в інсуліні, рівень глюкози підвищується.
Цей період становить лише кілька днів до тижнів для підлітків та молодих людей. Однак, коли в старості справа сповільнюється, ця ситуація може тривати кілька років. На практиці пероральний тест на толерантність до глюкози (OGTT) у пацієнта з LADA може показати значення, що відповідають визначенню діабету 2 типу (нормальне значення натще і значно збільшене 2-годинне значення з подальшим повільним поверненням до контрольного діапазону). Отже, пацієнти з LADA можуть бути неправильно діагностовані на практиці, а потім спочатку лікуватися перорально відповідно до рекомендацій типу 2.
Фатальним у цьому неправильному судження є: Навіть якщо пероральна терапія, здається, працює протягом декількох місяців, цього перевантаження β-клітин достатньо, щоб повністю їх знищити. Результатом є швидка і повна залежність від інсуліну без шансів на ремісію. Потім це несприятливо впливає на прогноз пацієнта щодо розвитку наступних ускладнень [1] .
Така ситуація трапляється частіше, ніж можна було б очікувати. Можна показати, що більше половини пацієнтів з діабетом 1 типу проявляються лише після 35 років, і що приблизно 15-20% тих, хто помітний у первинному діагнозі "діабет" у сімейного лікаря, насправді Маєте аутоімунний діабет [2] .
Визначення аутоантитіл
Лабораторним медичним рішенням цієї дилеми є визначення аутоантитіл, яке, однак, має відбуватися у безсимптомній фазі деструкції β-клітин під час розвитку діабету 1 типу. Діагностика аутоантитіл відіграє центральну роль у диференціації між LADA та діабетом 2 типу.
Найважливішими антитілами при цукровому діабеті 1 типу є антитіла до цитоплазматичних острівцевих клітин (ICA), аутоантитіла до інсуліну (IAA), антитіла проти глутаматдекарбоксилази (GAD65), антитіла проти тирозинкінази IA-2 (IA-2A) та антитіла проти цинку Транспортер-8 [3]. Клітини острівців Ab часто першими виявляються у фазі прояву у підлітків (поширеність 60–90%). Однак сьогодні їх значення дедалі більше оцінюється порівняно з іншими β-клітинними антитілами.
Найбільш інформативним для виявлення пацієнтів з LADA є поява антитіл проти GAD65. Вони також трапляються у пацієнтів старшого віку з високим рівнем поширеності (приблизно 80%) і залишаються виявленими довше, ніж будь-які інші β-клітинні антитіла під час захворювання [4]. Тому вони можуть підтвердити аутоімунний діабет навіть через роки після початку захворювання.
Скринінг та діагностика
Сучасні аутоантитіла GAD65 мають найбільше значення для скринінгу та диференціальної діагностики LADA та діабету 2 типу. Позитивні висновки підтверджують наявність аутоімунного процесу, негативні результати виключають його з високим ступенем ймовірності, але не повністю.
Якщо результат негативний, для поліпшення чутливості також можна визначити інші антитіла проти острівцевих клітин або інсуліну. Їх поява частково залежить від віку. Антитіла IA-2 проти тирозинфосфатази в мембрані острівцевих клітин частіше виявляються у пацієнтів підліткового віку. Антитіла до інсуліну використовують для оцінки ризику розвитку діабету у маленьких дітей. Їх визначення під інсулінотерапією не має сенсу, оскільки тоді диференціація між антитілами проти екзогенного та ендогенного інсуліну неможлива.
ZnT8-Ab демонструють хорошу (негативну) кореляцію з масою та залишковою функцією β-клітини і можуть бути виявлені без будь-яких інших встановлених специфічних для діабету аутоантитіл (25-30% випадків). Їх додаткове визначення підвищує загальну чутливість діагностики антитіл при цукровому діабеті 1 типу до понад 90% [5] .
Розвиток специфічних для діабету аутоантитіл вже можна продемонструвати на фазі безсимптомного розвитку аутоімунного діабету. Загальний скринінг, наприклад, для дітей шкільного віку, мало сенсу, якщо не можна вживати ефективних заходів для запобігання хворобі.
Окрім визначення класичних лабораторних показників діабету (цукор крові, HbA1c, інсулін, С-пептид), визначення антитіл GAD65 дозволяє підтвердити діагноз LADA, що має призвести до негайної інсулінотерапії, щоб заздалегідь прогнозувати розвиток пізніх ускладнень мати можливість сприятливо впливати. Таким чином можна уникнути непотрібної пероральної терапії, яка веде до передчасного повного руйнування β-клітин. На жаль, ця процедура, важлива для довгострокового прогнозу, ще не отримала широкого визнання в медичній практиці Німеччини.