Баріатрична хірургія Види операцій та їх ефективність Компетентно на основі стану здоров’я

Фахівець статті

Баріатрична хірургія - це розділ медицини, який вивчає причини, лікування та профілактику ожиріння.

Термін "баріатричний" походить від грецьких слів "baros" - вага і "yatrik" - лікування. Цей термін використовується з 1965 року. Баріатрія включає як медикаментозне, так і хірургічне лікування.

[1], [2], [3], [4]

Баріатрична хірургія

"Золотим стандартом" в баріатричній хірургії є три типи операцій:

введення внутрішньошлункового балона (що, власне кажучи, не є операцією, це амбулаторна ендоскопічна процедура)
Операція на шлунковому ділянці
Шлункове шунтування

Відповідно до сучасних вимог, всі баріатричні операції повинні виконуватися виключно лапароскопічно, тобто без широких хірургічних розрізів. Ця технологія може значно полегшити післяопераційний період та зменшити ризик післяопераційних ускладнень.

Внутрішньошлунковий силіконовий балон

Встановлення внутрішньошлункового балона відноситься до групи гастро-обмежувальних втручань. Ці балони призначені для зменшення маси тіла, механізм їх дії заснований на зменшенні об’єму шлункової порожнини при її введенні в неї, що призводить до швидшого відчуття ситості за рахунок часткового (зменшеного) наповнення шлунка їжею.

Балон наповнений сольовим розчином, що робить його сферичним. Балон вільно рухається в порожнину шлунка. Регулювати наповнення повітряної кулі можливо в межах 400 - 800 см 3. Клапан, що самозакривається, дозволяє ізолювати балон від зовнішніх катетерів. Аеростат розміщують у складі катетера для розгортання самого балона. Блок катетера складається з кремнієвої трубки діаметром 6,5 мм, один кінець якої з'єднаний з сорочкою, що містить продуту каністру. Інший кінець трубки прилягає до спеціального конуса Люер-Лока, який підключений до системи наповнення балонів. Трубка катетера ризикує контролювати довжину введеної частини катетера. Для збільшення жорсткості в порожнисту трубку розміщений провідник. Система наповнення в свою чергу складається з Т-подібного наконечника. Наповнювальна трубка і заповнювальний клапан.

Згідно з літературою, різні автори дають різні показання для встановлення внутрішньошлункового балона для корекції ожиріння та надмірної ваги. Ми вважаємо, що доцільно застосовувати цю техніку, коли немає протипоказань.

Протипоказання до використання внутрішньошлункового балона

Хвороби шлунково-кишкового тракту;
важкі серцево-легеневі захворювання;
Алкоголізм, наркоманія;
Вік менше 18 років;
Наявність хронічних вогнищ інфекції;
Небажання або неможливість дотримуватися дієти пацієнта;
емоційна нестабільність або будь-які психологічні якості пацієнта, які, на думку хірурга, роблять це лікування небажаним.

При ІМТ (індекс маси тіла) менше 35 внутрішньошлунковий балон використовується як самостійний метод лікування, при ІМТ понад 45 (кросовер) внутрішньошлунковий балон використовується як підготовка до подальшої операції.

Внутрішньошлунковий силіконовий балон призначений для тимчасового використання при лікуванні пацієнтів із зайвою вагою та ожирінням. Максимальний час перебування системи в шлунку - 6 місяців. Після закінчення цього терміну систему слід видалити. У разі тривалого знаходження балона в шлунковому шлунковому соку, впливаючи на стінку циліндра, останній руйнується, внаслідок чого відбувається витікання наповнювача, зменшуючи розмір балона, завдяки чому балон може мігрувати в кишечник з виникненням гострої кишкової непрохідності.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Спосіб складання циліндра

Після стандартної премедикації пацієнта поміщають на лівий бік в ендоскопічну шафу. Вводять внутрішньовенне заспокійливе (Реланіум). Зонд вводять в стравохід, прикріпивши балон. Потім у шлунок вводять фіброгастроскоп і візуально підтверджують наявність балона в його порожнині, провідник виймають із зонда і балон наповнюють стерильним сольовим розчином хлориду натрію.

Рідину слід вводити повільно і рівномірно, щоб уникнути вискакування повітряної кулі. У середньому обсяг, який слід заповнити, повинен становити 600 мл, тоді як порожнина шлунка повинна залишатися вільною. Після заповнення балона фіброгастроскоп проводять по стравоходу до рівня пульпи серця, балон підтягують до кардії і зонд виймають із соскового клапана. У цьому випадку за допомогою фіброгастроскопа сила тяги циліндра формується в протилежному напрямку, що полегшує зняття провідника.

Після вилучення самого зонда аеростат досліджують на герметичність. Аеростат можна встановити в амбулаторних умовах в ендоскопічному кабінеті без госпіталізації.

Спосіб зняття циліндра

Циліндр виймається з нього за умови, що рідина повністю евакуюється. Для цього використовується спеціальний інструмент, що складається з голки діаметром 1,2 мм, армованої на довгому жорсткому провіднику - шнурі. Цей перфоратор направляється по каналу фіброгастроскопа в шлунок під кутом 90 градусів до балона. Балон рухається до антрального відділу шлунка і стає більш доступним для маніпуляцій. Потім стінка циліндра перфорується. Провідник з голкою видаляється, рідина видаляється електричним насосом. За допомогою двоканального фіброгастроскопа через другий канал можна вставити щипці, за допомогою яких балон витягують з черевної порожнини.

Перш ніж встановлювати контейнер, слід зазначити, що сама ця процедура не гарантує значної втрати ваги. Аеростат для ін’єкцій може зменшити почуття голоду, яке відчувають пацієнти під час дієти. Протягом наступних 6 місяців пацієнт повинен дотримуватися дієти з обмеженим вмістом калорій, не споживати більше 1200 калорій на день, а також збільшувати свою фізичну активність (від простої ходьби до регулярних вправ, найкращими є водні види спорту).

Оскільки пацієнт встигає сформувати та закріпити новий умовний харчовий рефлекс, пацієнт, не завдаючи шкоди собі, продовжує дотримуватися дієти, яка була під час перебування внутрішньошлункового балона. Зазвичай після вилучення повітряної кулі маса тіла збільшується на 2-3 кг. Повторна інсталяція внутрішньошлункового балона проводиться за умови ефективності першого. Мінімальний період перед установкою другого циліндра - 1 місяць.

Лапароскопічна горизонтальна гастропластика із силіконовою пов’язкою

Ця хірургія є найбільш поширеною у світі для лікування ожиріння та пацієнтів із ожирінням.

Підказки

Протипоказання до пов’язки

Хвороби шлунково-кишкового тракту.
Важкі серцево-легеневі захворювання.
Алкоголізм, наркоманія.
Вік менше 18 років.
Наявність хронічних вогнищ інфекції.
Часте або постійне вживання НПЗЗ пацієнтами (включаючи аспірин).
Небажання або неможливість дотримуватися дієти пацієнта.
Алергічні реакції на склад системи.
Емоційна нестабільність або будь-які психологічні якості у пацієнта, які, на думку хірурга, роблять це лікування небажаним.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Техніка проведення

Регульована силіконова пов’язка застосовується в тих же випадках, що і внутрішньошлунковий силіконовий балон. Бандаж - це тримач шириною 13 мм, прикріплений до форми, являє собою кільце довжиною внутрішньої окружності 11 см. Гнучка трубка довжиною 50 см, підключена до тримача. Накладена надувна манжета над фіксатором, яка забезпечує контрольовану зону накачування на внутрішній поверхні утримуючого вузла гільзи .

Після накладання пов'язки гнучка трубка з'єднується з резервуаром, з якого вводиться рідина і яка, в свою чергу, імплантується під апоневроз в тканину передньої черевної стінки. Можна здійснити імплантацію цього ж у підшкірну клітковину в проекції передньої черевної стінки та під мечоподібну клітку, але з використанням новітніх методів зниження та зменшення ваги відповідно імплантації підшкірно-жирових клітин починають викликати косметичні проблеми у пацієнтів. За допомогою манжети розмір анастомія збільшується або зменшується. Що досягається при зміні надутої манжети. За допомогою спеціальної голки (5 см або 9 см) через шкіру можна регулювати об’єм рідини в резервуарі, додаючи або видаляючи її.

Механізм дії заснований на створенні так званої «малої камери» через манжету, об’єм якої становить 25 мл. «Маленький шлуночок» пов’язаний з рештою шлунка вужчим, вужчим проходом. Як результат, коли їжа потрапляє в «малий шлуночок» і подразнює барні рецептори, виникає відчуття ситості при меншому обсязі споживаної їжі, що призводить до обмеження споживання їжі і, як наслідок, втрати ваги.

Перше закачування рідини в манжету відбувається не раніше ніж через 6 тижнів після операції. Діаметр анастомозу між "малим" і "великим" шлуночками легко регулюється введенням різних обсягів рідини.

Особливістю цієї операції є її органозберігаюча властивість, тобто під час цієї операції не видаляються органи або частини органів, менше травм та більша безпека в порівнянні з іншими хірургічними методами лікування ожиріння. Слід зазначити, що ця методика зазвичай виконується лапароскопічно.

Операція гастрошунта

Операція застосовується у людей з важкими формами ожиріння, і можливо це зробити як з відкритим, так і з лапароскопічним доступом. Ця методика відноситься до комбінованих операцій, що поєднують рестриктивний компонент (зменшення шлункового об’єму) та шунтування (зменшення кишкового всмоктування). В результаті дії першого компонента відбувається швидкий ефект насичення через подразнення шлункових рецепторів на менший об’єм споживаної їжі. Другий передбачає обмеження засвоєння харчових інгредієнтів.

«Малий шлуночок» утворюється у верхній частині шлунка в обсязі 20-30 мл, який безпосередньо пов’язаний з тонкою кишкою. Залишилася велика частина шлунка не видаляється, а просто відвертається від проходження їжі. Проходження їжі відбувається наступним чином: стравохід - «тонкий шлуночок» - тонкий кишечник (харчова петля, див. Наступний малюнок). Шлунковий сік, жовч і підшлунковий сік проходять через іншу петлю (біліопанкреатичну петлю) в тонкий кишечник і змішуються з їжею.

Відомо, що відчуття ситості формується, зокрема, від імпульсу шлункових рецепторів, які активуються при механічній стимуляції їжі, що надходить у шлунок. Зменшуючи розмір шлунка (який бере участь у процесі травлення), швидко встановлюється почуття ситості, і в результаті пацієнт споживає менше їжі.

Час схуднення становить 16-24 місяці, а зменшення маси тіла досягає 65-75% від початкового надлишку маси тіла. Ще однією перевагою операції є ефективний вплив на діабет 2 типу та позитивний вплив на ліпідний склад крові, що знижує ризик серцево-судинних захворювань.

Основними ускладненнями після гастрополювання в ранньому післяопераційному періоді є:

Збій анастомозів;
гостре збільшення малого шлуночка;
Обструкція в зоні анастомозу Ру-Y;
Розвиток сірого кольору і нагноєння в області післяопераційної рани.

У пізньому післяопераційному періоді слід зазначити можливість розвитку ускладнень, пов’язаних з виключенням частини шлунка та дванадцятипалої кишки із травного тракту:

Анемія;
Нестача вітаміну В 12;
Нестача кальцію з розвитком остеопорозу;
Полінейропатія, енцефалопатія.

Крім того, можуть бути ознаки демпінгового синдрому, особливо якщо вживається велика кількість солодкої їжі.

Для профілактики в післяопераційному періоді слід приймати полівітаміни, вітамін В 12 два рази на місяць у вигляді ін'єкцій, кальцій у дозі 1000 мг на добу, добавки заліза для жінок з менструальною функцією, розвиток анемії, пов'язаної з відключенням частини шлунка і 12 дванадцятипалої кишки, запобігають травленню кишечника. Щоб запобігти розвитку виразки шлунка, рекомендується приймати омепразол по 1 капсулі на день протягом 1-3 місяців.

Деякі автори вважають, що операція на гастрошунті протипоказана в перші 18 - 24 тижні вагітності.