Баріатричні пацієнти - що слід враховувати
За даними Інституту Роберта Коха, дві третини чоловіків (67%) і половина жінок (53%) мають надмірну вагу (індекс маси тіла [ІМТ]> 25 кг/м2), чверть дорослих навіть страждають ожирінням ( ІМТ> 30 кг/м2). Надмірна вага пов’язана з підвищеним ризиком страждання від численних вторинних захворювань, таких як цукровий діабет 2 типу, серцево-судинні захворювання та багато інших.
Передопераційна ендоскопічна діагностика
За даними Інституту Роберта Коха, у Німеччині дві третини чоловіків (67%) і половина жінок (53%) мають надлишкову вагу (індекс маси тіла [ІМТ]> 25 кг/м 2), а чверть дорослих навіть страждають ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2). 1 Пов'язаний із зайвою вагою підвищений ризик страждання від численних вторинних захворювань, таких як цукровий діабет 2 типу, серцево-судинні захворювання та багато інших.
Медицині ще не вдалося розробити ефективний консервативний метод схуднення. Однак різні підходи до хірургії ожиріння сьогодні є усталеним і рекомендованим методом для досягнення значного зниження ваги у випадках захворюваності на ожиріння. Настанова S3 щодо "Хірургії ожиріння та метаболічних захворювань", яка була останньо оновлена у 2018 році, містить хірургічні показання для некоморбідних пацієнтів з ІМТ 40 кг/м 2 та для пацієнтів з відповідними супутніми захворюваннями із ІМТ 35 кг/м 2. 2
Що потрібно враховувати у цих пацієнтів з гастроентерологічно-ендоскопічної точки зору, проф. мед. Георг Келер з Університетської лікарні Мангейма та приват-викладач д-р. мед. Аксель Айкхофф з лікарні Ханау резюмує в поточному огляді. 3
Що стосується діагностики заздалегідь метаболічних операцій, слід зазначити, на думку двох експертів, що вона передбачає втручання у функціонуючий шлунково-кишковий тракт. Тому виникає питання, чи потрібен взагалі попередній діагноз. Дані в літературі не дають єдиної картини.
Однак слід враховувати, що езофагогастродуоденоскопія (EGD), наприклад, навряд чи здійсненна після операції, залежно від хірургічної процедури. Зокрема, слід вивчити питання виключення передракових захворювань, атрофічного гастриту та інвазії хелікобактер пілорі. Слід завжди зважувати ризик того, що пацієнт пов’язаний із седацією під час втручань через надмірну вагу. У зв'язку з цим слід перевірити "діагностику на операційному столі", тобто одночасно з метаболічною хірургією.
Післяопераційні втручання після метаболічних операцій
Частота ускладнень після метаболічної хірургії значно нижча, ніж при онкологічній. Для США зафіксовано показники витоків від 0,2 до 0,7%. Характерна шовна недостатність на ротовому кінці поздовжнього штапельного шва після резекції шлунка ("Гісту"). В принципі, для виправлення доступні ті самі варіанти ендоскопічного лікування, що і при всіх недостатніх швах. Однак методи прямого закриття значно ускладнюються внаслідок змін анатомічних умов. В якості альтернативи пропонує себе ендоскопічна вакуумна терапія (ЕВТ), яка в іншому випадку є методом вибору.
У довгостроковій перспективі половина всіх хворих на баріатричну операцію потребує хірургічного перегляду. Однак це часто включало внутрішні грижі та інші порушення, які не входили до сфери ендоскопії. Подібно анастомотичним витокам, анастомотичні стенози також рідкісні.
При шунтуванні шлунка демпінговий синдром є важливим ускладненням, яке може виникнути, якщо анастомоз занадто великий (> 2,5 см) внаслідок потрапляння їжі в тонку кишку. Тут звуження анастомозу за допомогою відповідних шовних систем є терапією вибору. Для успіху процедури необхідне подальше лікування рідкою їжею протягом 14 днів. Повторна коагуляція слизової оболонки аргоновою плазмою («Коагуляція плазми аргону», APC) також може призвести до зменшення анастомозу.
Доступ до жовчної протоки після метаболічної операції
Оперовані раніше метаболіки пацієнти частіше, ніж в середньому, розвивають холедохолітіаз. Однак, залежно від типу операції, доступ до ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) може бути ускладненим або неможливим. Загалом, не слід очікувати проблем із шлунковою стрічкою (важливо: розблокувати її перед ERCP) та шлунковою резекцією шлунка. Однак труднощі виникають із шунтуванням шлунка. У цих випадках ретроградний прохід через тонку кишку зазвичай не вдається, якщо аліментарна кінцівка досить довга для виконання свого завдання.
У цьому випадку під час лапароскопії ендоскоп можна помістити у вимкнений залишковий шлунок за допомогою троакара. У випадках, коли процедура повторюється кілька разів, шлунковий доступ може бути перетворений на катетер або гастростому Джейнвей. Потім ERCP можна повторити через це, якщо це необхідно.
Ендоскопічні терапевтичні методи для схуднення
Келер та Айкхофф детально присвячують себе ендоскопічним процедурам для лікування метаболічних захворювань. Причинами для обговорення є, зокрема, довічне спостереження та часті подальші операції після метаболічних втручань. На сьогоднішній день, за винятком застосування внутрішньошлункового балона (IGB), не було достатньо оцінених методів. IGB особливо придатний як мостовий розчин, особливо для пацієнтів з ІМТ> 60 кг/м 2 або тих, хто має обмежену працездатність.
Ендоскопічні процедури накладання швів, що використовуються в даний час на шлунку, страждають з тими ж труднощами та обмеженнями, на які ці баріатричні методи також вплинули б під час хірургічного застосування.
Також було випробувано байпас ендолюмінальної трубки в дванадцятипалій кишці. Для цього тефлонову трубку довжиною близько 65 см закріпили колючками в цибулині дванадцятипалої кишки, що успішно спричинило порушення всмоктування їжі. Відповідні дослідження були припинені після повторного виникнення абсцесів печінки. В даний час розробляється друге покоління таких рукавних систем.
Інший метод, що розробляється, називається "шліфування слизової оболонки дванадцятипалої кишки". Це термічна абляція слизової оболонки дванадцятипалої кишки, захищаючи при цьому власну пластинку м’яза. В даний час тривають перші дослідні дослідження.