Безалкогольна жирова хвороба печінки вражає 20-30% активного населення

безалкогольна

GALENUS: Безалкогольна жирова хвороба печінки - це, мабуть, одне з найбільш підступних станів, з якими ви стикаєтесь. Які основні виклики вони ставлять?

Безалкогольна жирова хвороба печінки (BFGNA) включає широкий спектр захворювань печінки, не пов’язаних із надмірним вживанням алкоголю, спектр стеатозу печінки, неалкогольний стеатогепатит та цироз печінки з еволюційним потенціалом гепатоцелюлярної карциноми. Стан пов’язаний із компонентами метаболічного синдрому, а саме ожирінням, діабетом ІІ типу та резистентністю до інсуліну, високим кров’яним тиском та дисліпідемією. На сьогоднішній день однією з проблем є те, що BFGNA все ще є недостатньо діагностованим, хоча його частота зростає як у всьому світі, так і в нашій країні, через сидячий спосіб життя, незбалансоване та гіперкалорійне харчування, недостатній період відпочинку і, звичайно, щоденний стрес сучасного суспільства, що швидко розвивається. Крім того, правильний діагноз передбачає низку аналізів та досліджень з подальшим контролем через певні проміжки часу, і з боку пацієнта, насамперед, відмовою від невпорядкованого способу життя та прийняттям іншого, здорового та більш суворого, який це передбачає багато волі та «жертв», особливо їжу. Тому дотримання пацієнтами заходів дієтичного та здорового способу життя все ще досить низьке.

Г.: Скільки пацієнтів з BFGNA щорічно діагностують? Цифри змінилися з 10-15 років тому?

Точну відповідь складно дати, оскільки вона в першу чергу пов’язана зі ступенем звернення пацієнтів до лікаря. Працюючи в приватній системі, яка в даний час використовується все більшою кількістю категорій пацієнтів, включаючи молодих людей, які працюють у різних корпораціях, які пропонують їм приватне медичне страхування, і все більше людей приїжджає для розслідування та проведення медичних перевірок, неявно кількість пацієнтів з BFGNA збільшується. Однак показники різко змінилися порівняно з останніми 10-15 роками, захворюваність на хворобу може досягати навіть 20-30% активного населення, нарівні з частотою ожиріння.

Г.: У якому віці зустрічається BFGNA? Хто був наймолодшим пацієнтом у вас із цим захворюванням?

BFGNA починає з’являтися переважно після третього десятиліття життя, оскільки людина приймає дедалі комфортніший, сидячий спосіб життя з гіперкалорійною та невпорядкованою дієтою, стає все більш і більш зайнятою робочою діяльністю та особистий час релаксації та відпочинку значно скорочується.

Г.: На підставі яких елементів ставиться діагноз? Які дослідження рекомендуються?

Г.: Які ще маркери можна ідентифікувати?

У деяких пацієнтів з BFGNA ми можемо знайти позитивні, з низьким титром, маркери аутоімунного гепатиту, такі як ANA та ASMA, деякі автори пов'язують наявність цих контролів з більш розвиненими захворюваннями печінки.

Г.: Наскільки УЗД допомагає встановити діагноз?

Методи візуалізації, такі як ультразвук, комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс, виявляють стеатоз лише у тому випадку, якщо патологічний процес залучив щонайменше 30% печінки, але не може виявити існування стеатогепатиту або фіброзу. Останні можна виявити за допомогою неінвазивних тестів печінки, відповідно серологічних тестів - оцінка APRI, FibroMax та еластографія.

Г.: Коли показана біопсія печінки?

Щодо важливості біопсії печінки у діагностиці та постановці BFGNA, вона показана пацієнтам, які мають фактори ризику розвитку фіброзу: вік старше 45 років, ІМТ> 30 кг/м2, цукровий діабет II типу або гіперглікемія на тлі, синдром апное сну, синдрому полікістозних яєчників або інших ендокринних розладів, пов’язаних з BFGNA, співвідношенням AST/ALT> 1, гіперферитинемією та позитивними аутоантитілами. Стадія захворювання важлива для встановлення прогнозу та терапевтичної поведінки. Залишається з’ясувати, наскільки результати неінвазивних тестів корелюють з результатами біопсії печінки, з точки зору оцінки фіброзу та стадії захворювання результати досліджень, проведених до цього часу, обнадійливі.

Г.: Як часто слід проводити тести для відстеження розвитку стеатозу?

Добре періодично спостерігати за цими пацієнтами, спочатку через 3 місяці, коли може бути зроблена перша оцінка, що складається з клінічного обстеження, наскільки він ослаб, значень АТ і, звичайно, серії тестів, особливо в контексті метаболічного синдрому. асоційований. Згодом, якщо розвиток сприятливий, оцінки слід проводити через 6 місяців, а потім щороку.

Г.: Як лікувати BFGNA?

За відсутності рандомізованих досліджень, заснованих на терапевтичних рекомендаціях щодо BFGNA, враховуючи патогенні асоціації цього захворювання, сучасні терапевтичні стратегії спрямовані на зменшення ризику серцево-судинних захворювань та метаболічного синдрому, що благотворно впливає на захворювання печінки. З цієї точки зору, в даний час терапію, що застосовується для BFGNA, можна розділити на терапевтичні заходи, спрямовані на компоненти метаболічного синдрому, і терапію, адресовану безпосередньо печінці.

Г.: Детально, будь ласка.

Терапевтичні заходи, спрямовані на компоненти метаболічного синдрому, спрямовані головним чином на боротьбу із зайвою вагою. Втрата ваги позитивно вплине на механізми ураження печінки, резистентності до інсуліну, споживання жирних кислот печінки та прозапальних адипокінів. У зв’язку з цим розглядаються нефармакологічні моделі схуднення за допомогою фізичних вправ та низькокалорійної дієти.

Г.: Як саме має змінюватися дієта?

Хоча дієта ґрунтується на обмеженні калорій, дієта не передбачає значних змін у конкретних компонентах дієти, незважаючи на той факт, що відомо, що дієта, багата насиченими жирами, легкими напоями, м’ясом, але з низьким вмістом риби, що містить Омега-3, може сприяти BFGNA.

Г.: Якщо нефармакологічні заходи не дають результату, як діяти далі?

Ми також вдаємось до фармакологічного лікування. Це передбачає вживання ліків, які мали б сприятливу роль на метаболічні параметри. Таким чином, застосовують орсилат і римонабант. Перший - це інгібітор кишкової ліпази, і існують дослідження, які показали поліпшення гістології печінки у пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом, хоча цей сприятливий ефект можна пояснити втратою ваги, а не безпосереднім впливом на пошкодження печінки (Harrison et al. .). Другий - антагоніст канабіноїдних рецепторів 1, який зменшив би масу тіла та окружність талії, а також трохи покращив резистентність до інсуліну та інші метаболічні параметри. Ефекти цього антагоніста на печінку людини при BFGNA ще не вивчені, але дослідження на римонабанті на тваринах показали, що блокування канабіноїдного рецептора 1 матиме протистеатотичну та антифібротичну дію. Не забуваємо, що існує також варіант баріатричної хірургії, в даному випадку операція, відома як "шлунковий рукав" або реконструкція шлунка, що благотворно впливає на метаболічні параметри та стеатоз печінки, деякі дослідження навіть показують поліпшення некро запалення печінки та фіброз.

Г.: Як пояснити ці ефекти?

Пояснення, ймовірно, полягає в зменшенні агресії шляхом накопичення надлишку вільних радикалів та інших факторів, що беруть участь у некрозапальному процесі печінки, що виникає в результаті перетравлення обробленої та гіперкалорійної їжі, і, нарешті, але не менш важливе - резистентність до інсуліну, який є чинником діабету. тип II.

Г.: Яка роль інсулінорезистентності у виникненні стеатозу?

Дослідження на тваринах показали, що

є безпосередньою причиною розвитку стеатозу та фіброзу, що свідчить про те, що навіть за відсутності досліджень у людей з діабетом та BFGNA слід уникати похідних інсуліну та сульфонілсечовини як сенсибілізуючих інсулін препаратів у пацієнтів з BFGNA. Щодо

, існує контрольоване і рандомізоване дослідження, яке показало, що у пацієнтів з діабетом, хворих на BFGNA, які отримували цю речовину в дозі 2 г/добу протягом 12 місяців, спостерігалася підвищена швидкість нормалізації рівня трансаміназ та значне зменшення печінковий стеатоз, некрозапалення та фіброз порівняно з результатами, отриманими у пацієнтів, які отримували лише вітамін Е або піддавались лише заходам, що призвели до зменшення маси тіла. Однак обмеження цього дослідження полягають у невеликій кількості пацієнтів, яким була проведена друга біопсія, після лікування - лише 30. Також корисними є

Вони діють як антагоніст рецептора PPAR g, покращуючи чутливість до інсуліну. Це пояснюється антистеатотичним впливом цих речовин на печінку та м’язи. Антистеатотичні ефекти на цьому рівні будуть зумовлені посиленою секрецією протизапальних та антифібротичних адипокінів та адипонектину в адипоцитах. Є ще дослідження з

показуючи, що ці речовини покращують чутливість до інсуліну, функції печінки та гістологію печінки. Незручністю цих речовин є збільшення частоти серцевої недостатності та гострого інфаркту міокарда. Ризик інфаркту міокарда, а також інсульту менший для піоглітазону, що все одно дозволить тривале лікування цією речовиною.

Г.: Які стратегії застосовуються для протидії дисліпідемії, асоційованій з BFGNA?

Дійсно, було встановлено, що гіпертригліцеридемія зустрічається у 20-80% пацієнтів з BFGNA. Це робить використання фенофібратів прийнятним у цих пацієнтів.

є агоністами рецептора PPAR а, фактора, який підвищує регуляцію транскрипції генів, що кодують білки, які, як вважають, зменшують вільні жирні кислоти печінки; звідси їх роль у зменшенні запалення печінки. Незважаючи на цю документацію, єдине контрольоване дослідження у пацієнтів із неалкогольним стеатогепатитом, які лікувались

протягом одного року він не виявив печінкових біохімічних та гістологічних покращень. Щодо

, як інгібітори HMG Co A-редуктази їх призначають пацієнтам із діабетом II типу та високим серцево-судинним ризиком, їх використання із особливими показаннями при лікуванні BFGNA є менш теоретично підтвердженим. З іншого боку, уявлення про те, що статини можуть викликати ідіосинкратичну гепатотоксичність або збільшити частоту печінкового стеатозу або гіпертрансамінази, суперечать дослідженню Браунінга та його колег, опублікованому в 2006 році.

Г.: Розкажіть про терапію, адресовану безпосередньо печінці. З чого це складається?

З розумінням патогенезу BFGNA проводились дослідження з лікарськими препаратами, які діють на печінку, а не на компоненти метаболічного синдрому. Таким чином, було обговорено: антиоксиданти, фармакологічні засоби з антицитокіновою дією та гепатопротекторні засоби. Спочатку антиоксиданти, рекомендовані при лікуванні BGFNA, були

. Пізніше вони були додані до цього списку

, а також виснаження заліза через венекцію. Щодо

(α-токоферол), антиоксидант, активний особливо проти окисного стресу на мембранні фосфоліпіди, був показаний на першій фазі для поліпшення ферментів печінки у дітей. Однак дослідження на пацієнтах, які отримували комбінацію вітаміну Е та вітаміну А, не показали значного покращення показника фіброзу порівняно з групою плацебо.

Г.: Які рішення є для запущених стадій захворювання?

Останнє рішення - трансплантація печінки. Ця процедура призначена для пацієнтів з прогресуванням цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. Слід зазначити, що рецидив захворювання на трансплантованій печінці можливий, якщо не усунути фактори, що спричинили пошкодження печінки: наявність інсулінорезистентності або діабету II типу, збільшення маси тіла після трансплантації, високі дози кортикостероїдів, призначених для імуносупресії.

Г.: Які, на вашу думку, є найважливішими відкриттями та досягненнями підходу BGFNA?

Ймовірно, що все більш точне розуміння патогенних механізмів та факторів, безпосередньо пов’язаних з етіологією BFGNA, призведе до відкриття нових препаратів, особливо з точки зору ожиріння та пов’язаного з цим метаболічного синдрому. Вже зараз ходять чутки, що через кілька років на фармацевтичному ринку з’являться нові та ефективні препарати для лікування патологічного ожиріння, такі як інгібітори центру голоду в проміжному мозку. У той же час, завдяки активному скринінгу тих, хто схильний, та ретельному контролю за цими суб'єктами, довгострокова захворюваність на BFGNA може зменшитися. У цьому ж напрямку заходи профілактики зближуються, просуваючи активніше, із залученням засобів масової інформації, здоровий спосіб життя, раціональне харчування та щоденні фізичні навантаження.