Бічний аміотрофічний склероз та університет рідкісних хвороб
Віолета Стен, Оана Стойкенеску
Клінічне визначення
Бічний аміотрофічний склероз є прогресуючим нуордегенеративним захворюванням, що включає ураження як центральних, так і периферичних рухових нейронів.
Дегенерація вражає кортикоспінальний та кортикобульбарний тракти, а також нейрони в передньому медулярному розі та рухові нейрони в черепно-мозкових нервах. Ознаками ураження центрального рухового нейрона (НМК) є гіперрефлексія, знак Бабінського та підвищений тонус м'язів, тоді як пошкодження периферичного рухового нейрона (НМР) проявляється гіпотонією, гіпорефлексією, м'язовими судомами та фасцикуляціями.
Частота захворювання
Щорічна захворюваність на хворобу становить 1-3/100000 жителів, тоді як поширеність становить близько 4-8/100000 жителів. Середній вік, у якому він діагностується, становить 56 років у випадку спорадичної форми, у віці 80 років стандартизована захворюваність у чоловіків становить 10,2/100 000 та 6,1/100 000 у жінок.
ALS частіше зустрічається серед білої популяції, ніж серед чорношкірої (1,6/1) та в південній частині Тихого океану, де частота ALS, хвороби Паркінсона та деменції висока.
Генетичні аспекти
10% випадків - це сімейні форми, які можна класифікувати на основі способу передачі, специфічного гена та локусу хромосоми, але більшість випадків є спорадичними.
Автосомно-домінантна передача (AD)
ALS1: спричинений понад 100 мутаціями гена SOD1 (кодує супероксиддисмутазу Cu-Zn), виявлених у 20% сімейних форм ALS та
3% спорадичних форм ALS, в останній, ймовірно, в результаті неповного проникнення, неповної визначеної сімейної історії або мутації de novo.
ALS4 (юнацька форма з передачею АД і без ураження бульбарки): починається в підлітковому віці і має тривалий розвиток, можливо, все життя клінічно проявляється ознаками пошкодження ЯМК, атрофією дистальних м’язів та нормальною чутливістю. Це пов'язано з мутаціями гена SETX, який кодує білок сенатаксину, який відіграє потенційну роль у обробці РНК.
ALS6: починається з 37-66 років (у середньому 50 років), із залученням нижніх кінцівок та бульбарними ознаками з еволюцією 3-20 років. Недавні дослідження виявили у пацієнтів з цією формою порушення хромосоми 16q12 та нещодавно 9p. Подальші дослідження мають підтвердити це хромосомне пошкодження та виявити причинний ген.
ALS7: був виявлений у батьків-гетерозигот з ймовірно неповним проникненням.
Автосомна передача - рецесивна (AR)
ALS2: ген знаходиться в хромосомі 2 (2q33-q35) і кодує невідомий в даний час білок альсін.
Передбачуваний ген X-ALS був ідентифікований на основі моделі у тварин, які зазнали цієї мутації. Це розвивається разом з VMC та NMP, впливаючи на початок, що виникає раніше у чоловіків, зазвичай приблизно у віці 20 років.
У 90% випадків БАС є особи без сімейної історії. Етіологія цих випадків вважається багатофакторною. Висунуто гіпотезу про поєднання окисного стресу, токсичності глутамату, дисфункції мітохондрій, запалення та апоптозу. Ще одна гіпотеза: мутація фактора росту судин ендотелію. Недавні дослідження пов’язують спорадичні форми ALS з нуклеотидним поліморфізмом (SNP) у гені PON, розташованому в хромосомі 7q.
Факторами навколишнього середовища, інкримінованими при визначенні ALS, будуть: вплив ртуті, марганцю, інсектицидів, гербіцидів, добрив, що залежать від фізичних та харчових факторів.
Клінічні ознаки
Середній вік початку у спорадичних формах - 56 років, тоді як у сімейних - 46 років. У епізодичних формах чоловіки страждають більше, ніж жінки, і початок захворювання відбувається раніше. Тривалість захворювання становить в середньому 3 роки, але може істотно коливатися. Зазвичай смерть настає через пошкодження дихальних м’язів. Коли початок наступає до 55 років, перебіг хвороби довший незалежно від статі ураженої людини. Особи, яким діагностовано АЛ після 80 років, живуть в середньому на 1,7 року менше, ніж ті, яким діагностовано до 80 років.
Початок частіший при пошкодженні верхніх кінцівок і рідше при бульбарних ознаках. Сімейна форма починається частіше із залучення нижніх кінцівок. Як правило, у пацієнтів спостерігається асиметричний вогнищевий руховий дефіцит в одній кінцівці, дистально супроводжується фасцикуляціями, м’язовими судомами, які з часом поширюються на іншу кінцівку. Бульбарне ураження проявляється дизартрією та дисфагією. Діагностичним елементом АЛС, який більше не зустрічається в інших умовах, є наявність остеотендинозної гіпервідбивальної здатності в області з атрофією м’язів без змін чутливості. Очні м’язи не страждають.
Щодо топографії рухового дефіциту були описані наступні підтипи БАС: прогресуючий бульбарний параліч (що розвивається з порушеннями мови та ковтання), прогресуюча м’язова атрофія, первинний латеральний склероз, юнацька форма БАС.
Фронтотемпоральне порушення: фронтотемпоральна деменція - еволюціонує із збереженням пам’яті, соціальною дезінгібіцією, відволіканням уваги, когнітивними дефіцитами уваги, абстрагуванням, плануванням та вирішенням проблем із збереженням просторового сприйняття та функцій. Мова може впливати на людей з прогресуючою афазією. 5% осіб із сімейною формою мають фронто-скроневу деменцію.
Інші менш поширені симптоми: порушення чутливості, дисфункція сфінктера, ненормальні рухи очей, мимовільні рухи та когнітивні дисфункції.
Встановлення діагнозу. Методи діагностики
Діагноз встановлюється на підставі клінічних ознак, електроміограми та виключення інших станів з подібними симптомами. Після встановлення діагнозу можна провести генетичний тест для виявлення присутності гена SOD1 у тих, хто має позитивну або неповну сімейну історію, з метою уточнення способу передачі.
• Клінічний діагноз: Електорні критерії діагностики БАС використовуються більше для відбору пацієнтів, які беруть участь у дослідженнях, і менше на практиці.
• ЕМГ-діагностика: підкреслює участь НМП у клінічно уражених регіонах
• Патологічний діагноз: дегенерація та втрата рухових нейронів у передніх медулярних рогах та рухових ядрах черепних нервів VII, X та XI та найчастіше під’язикового ядра, аксональна втрата із зменшенням мієлінової оболонки у бічному та передньому кортикоспінальних трактах; дегенерація кортикоспінального та кортикобульбарного трактів виділена у внутрішній капсулі та мозкових плодоніжках у середньому мозку
• Молекулярно-генетичне тестування: ідентифікація SOD1 у тих, хто має SLA, у кого є інший постраждалий член сім'ї, тестування ALS2 у тих, у кого родичі мають SLAjuvenil, тестування ALS8 у тих, хто має клінічні симптоми, генетичне молекулярне тестування на інші генетичні форми SLA недоступне
• Нейровізуальні тести: функціональний ЯМР, позитронно-емісійна томографія, спектроскопічна магнітно-резонансна томографія - висвітлюються аномалії кори в ALS, що виходять за межі рухової кори
• Транскраніальна магнітна стимуляція демонструє підвищену збудливість рухової кори від початку ALS, ймовірно, пов'язану з токсичністю глутамату.
Генетичні поради
SLA може передаватися аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним або зчепленим з рецесивом X. Ризик рецидиву залежить від способу передачі.
Тестування безсимптомних дорослих з ризиком на мутації SOD1 та VAPB є суперечливим через неповне проникнення, неможливість встановити вік початку та відсутність профілактичних заходів. У зв’язку з індивідуалізацією прогнозних тестів на їх виконання, для отримання поінформованої згоди рекомендується проконсультуватися з генетиком та психологом. Точний протокол випробувань ще не встановлений.
Тестування людей, які перебувають у групі ризику в дитинстві: консенсусом було встановлено, що безсимптомні люди у віці до 18 років не будуть тестуватися через етичні, правові та психосоціальні наслідки цих генетичних тестів для дітей та підлітків, а також тому, що профілактичне лікування недоступне.
Пренатальна діагностика
Це можливо шляхом аналізу ДНК, виділеної з клітин плода, або амніоцентезом через 15-18 тижнів, або з ворсин хоріона через 10-12 тижнів. Важливо, щоб генетична мутація, яка викликає БАС, була виявлена в сім’ї перед проведенням пренатального тесту.
Еволюція та прогноз
Еволюція захворювання прогресуюча, несприятлива: 50% пацієнтів помирають через 3 роки після початку захворювання та 90% у перші 6 років після початку.
Можливості лікування, догляду та спостереження
Методи оцінки та подальшого спостереження: глобальні шкали для ALS (клінічні тести), тестування м’язової сили, електрофізіологічні тести, оцінка якості життя
Лікування є паліативним, що складається із допоміжних заходів для поліпшення якості життя пацієнта.
Медикаментозне лікування: антиглутаматергічні засоби (рилозол), нейротрофічні (IGF1, нейротрофічні фактори), антиоксиданти, блокатори кальцієвих каналів, імунодепресанти, інтерферон, противірусні засоби, креатин та симптоматичне лікування (антихолінергічні засоби, трициклічні антидепресанти),.
Використання милиць, інвалідних візків, зміна меблів у ванній.
Адекватне приготування їжі (згущення рідин, тверда їжа, приготована у вигляді пюре), ендоскопічна черезшкірна гастростомія для правильного харчування та зволоження, управління харчуванням є важливим фактором прогнозу захворювання.
Фізична терапія за допомогою вправ помірної інтенсивності, індивідуальні, для тулуба та кінцівок - зменшують спастичність.
Неінвазивна допоміжна вентиляція, починаючи з появи бульбарних ознак, збільшує рівень виживання.
Покращення спілкування за допомогою планшетів з алфавітом або комп’ютерів, оснащених на сьогодні клавіатурою, керованою рухами очей.
Використання низької дози опромінення на підщелепні слинні залози може зменшити гіперсалівацію, аспірацію надлишково виділеної слини, використання муколітичних засобів.
Інші види терапії: дієтичні добавки з вітамінами (Е, С, В), селеном, цинком, коферментом Q, бета-каротином, N-ацетилцистеїном, L-метіоніном, селегіліном, натуральними препаратами, такими як женьшень, гігко білоба - не були виділив очевидні вдосконалення.
Повсякденне життя
Фізична терапія та ерготерапія можуть підтримувати рухливість пацієнта і, отже, його незалежність. Використання адаптованих комп’ютерних технологій може полегшити письмове та усне спілкування.