Біль та артрит - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Артроз є однією з провідних причин фізичної інвалідності у всьому світі і вражає близько 30% світового населення. 1 Біль є основним ознакою при остеоартрозі, раніше, ніж скутість суглобів або функціональне обмеження. В Європі до 20% консультацій щодо хронічного болю пов’язані з артрозом. Завдяки своєму негативному впливу на фізичну рухливість, він сприяє малорухливому способу життя та розвитку метаболічних захворювань, соціально-економічний та психологічний вплив яких є основним. 2 Зі збільшенням тривалості життя та збільшенням надмірної ваги кількість людей, які страждають на остеоартрит, неухильно зростає.
Остеоартроз - це різнорідне захворювання зі складним патогенезом, що зазнає численних екзогенних та ендогенних впливів. Крім того, кожен суглоб може виявляти специфічні ефекти цих впливів. Хоча механічні фактори відіграють ключову роль для суглобів нижніх кінцівок, це швидше метаболічні чи генетичні фактори, що переважають для суглобів рук або фасеток хребців.
У цій статті ми зосередимось на сучасних знаннях щодо болю при остеоартрозі, факторах, що сприяють, та варіантах лікування, наявних та майбутніх.
Патобіомеханіка артрозу
Артроз - це багатофакторне захворювання, що вражає весь суглоб та прилеглі до нього структури: зв’язки та хрящі, синовіальну оболонку, кістки, а також м’язи та їх ентези. У міру розвитку артрозу кожна з цих структур зазнає змін. Зміни в біомеханіці, такі як після травми, при відхиленні (варус/вальгус) або перевантаженні суглобів можуть бути тригерами та чинниками підтримання остеоартриту. Для суглобів рук походження частіше метаболічне, наприклад, гіперхолестеринемія або генетичне.
Однією з перших змін у розвитку остеоартриту є запалення синовіальної оболонки, яке спостерігається приблизно в 50% випадків. Крім біомеханічних причин, синовіт може бути викликаний кристалами, детритом пошкодженого хряща або високим рівнем холестерину. 3 Стимулюючи остеокласти, синовіт сприяє руйнуванню хряща та реконструкції субхондральної кістки - двох компонентів, що утворюють суглобопоглинання та рівномірний розподіл навантаження. Під час розвитку остеоартриту сильно васкуляризована субхондральна кістка потовщується, втрачаючи свою поживну здатність (остеосклероз), що сприяє кальцифікації хряща. Спостерігається неогенез судин та нервових закінчень може відігравати певну роль у появі болю (рисунок 1).
Походження болю при остеоартрозі та фактори, що впливають на них
Патофізіологія болю при остеоартрозі
Хрящ, інкримінований головним гравцем артрозу, є безсудинною структурою і без іннервації. Сам по собі він не здатний викликати біль або запалення. Лише нещодавно у клінічній картині було визнано роль сусідніх структур, таких як синовіальна мембрана, окістя та субхондральна кістка, капсула та м'язово-зв'язкова система. Всі ці компоненти щільно іннервуються ноцицептивними волокнами типів Ad і C. Зазвичай ці ноцицептори активуються лише під час подразника, наприклад сильного механічного, наприклад, під час екстремальних рухів. Однак за наявності запалення поріг активації ноцицепторів знижується (периферична сенсибілізація), породжуючи гіпералгезію.
Фактори, що впливають на біль при остеоартрозі
Безопераційне знеболювальне лікування
Мета стандартного лікування - зменшити симптоми і продовжити час до протезування ураженого суглоба. За подібністю до шкали терапевтичного болю, встановленої ВООЗ, рекомендації щодо розподіленої терапії були встановлені в багатьох міжнародних рекомендаціях (малюнок 2). 9.10
Поетапний підхід до болю при остеоартрозі
(Адаптовано відповідно до директив NICE 2017 та ACR 2012).
Нефармакологічне лікування
Усі методи лікування остеоартриту в першу чергу є біомеханічними, зокрема, з оптимізацією ваги та поліпшенням біомеханічних осей. Хоча рух суглоба при остеоартрозі часто є болючим, фізичні навантаження показали значні знеболюючі ефекти. Цілеспрямовані та добре дозовані рухи призводять до вираження потужних ендогенних протизапальних препаратів. Таким чином, підтримка хорошої рухливості суглобів та адекватної мускулатури є одним з основних нефармакологічних терапевтичних підходів. Хороша фізична підготовка до заміни протеза також зменшує частоту постійних післяопераційних болів. 11
Фармакологічне лікування
Первинне лікування, яке рекомендується при болях при остеоартрозі, залишається парацетамолом і донині, хоча його ефективність щодо цього показання сумнівна. 12 Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) рекомендуються як другий рядок шляхом місцевого застосування, а потім всередину. Найефективнішими є еторикоксиб (Аркоксія, 60 мг/добу) та диклофенак (Вольтарен, 150 мг/добу). Оскільки ці ліки не впливають на основну патологію, їх застосування слід здійснювати лише відповідно до болю, слід уникати встановленого графіку призначення. Його можна доповнити внутрішньосуглобовою ін’єкцією кортикостероїдів, корисною у випадках середнього та важкого остеоартриту, забезпечуючи полегшення болю протягом чотирьох-восьми тижнів. Через довготривалі побічні ефекти лікування остеоартриту опіоїдами повинно залишатися винятком.
Через відсутність доказів ефективності хондроїтин сульфат або глюкозаміни не можна рекомендувати регулярно. Ін'єкції гіалуронової кислоти можуть сприятливо впливати на біль у суглобах та рухливість, але через непослідовний ефект лікування не дає універсальної рекомендації.
Трициклічні антидепресанти та габапентиноїди виявилися ефективними лише при нейропатичному болі. Хоча цей компонент досі обговорюється при остеоартрозі, пацієнти, які описують нейропатичні симптоми, показали користь від комбінації НПЗЗ з прегабаліном. Показано, що дулоксетин, інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, ефективний при хронічних болях і може бути альтернативою опіоїдам. 10.13
Бісфосфонати зменшують резорбцію кісток за рахунок пригнічення остеокластів, і в деяких дослідженнях продемонстровано хороший знеболюючий ефект. З іншого боку, нещодавній мета-аналіз не зміг підтвердити цей сприятливий ефект ні з точки зору зменшення болю, ні щодо прогресування захворювання. 14
Перспективи та майбутні методи лікування
Пошуки лікарських засобів, що модифікують захворювання, ліків, які можуть уповільнити прогресування захворювання, є великою проблемою сьогодні. Завданнями є, зокрема, зменшення деградації хряща, а також його регенерація.
Серед медіаторів, відповідальних за біль, особливо цікавий фактор росту нервів (NGF), важливий компонент C-волокон. У щурів його блокування антитілами проти NGF зменшило біль і зменшило кількість остеокластів у субхондральних областях. Перші результати у людей показали чудовий болезаспокійливий ефект, але початок швидко прогресуючого деструктивного остеоартриту довів це лікування тимчасово до кінця. Інші підходи, такі як нейтралізація медіаторів запалення, досліджуються. Навіть якщо перші результати при ерозивному артрозі рук були негативними, можна очікувати сприятливого ефекту, особливо для артрозу колінного суглоба. Блокування рецепторів TRKA або TRPV1, які беруть участь у передачі больового сигналу, є ще однією метою сучасних досліджень. У доклінічних дослідженнях вони продемонстрували сильний знеболюючий ефект. 15
Висновок
Щоб покращити світогляд пацієнтів з остеоартритом та дати їм змогу повернутися до життя з меншими болями, потрібно краще розуміти хворобу та її клінічну картину. Недавні дослідження виявили докази концепції змішаного, запального та невропатичного болю, особливо на запущених стадіях. Терапевтичний підхід повинен бути мультимодальним та орієнтованим на фактори, характерні для кожного пацієнта. Ідеальне лікування повинно враховувати місцеві процеси, зміни в ноцицептивній системі, включення потенційного нейропатичного компонента, а також оптимізацію супутніх захворювань.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Оптимальне лікування болю при остеоартрозі вимагає розуміння патологічних процесів та визнання потенційного нейропатичного компонента
▪ Оптимізація стимулюючих факторів, як біомеханічних, так і метаболічних, є першим кроком у терапевтичному підході
▪ Медикаментозне знеболювальне лікування призначене поетапне. незважаючи на часто недостатню користь, початкове лікування залишається на основі парацетамолу та НПЗЗ
▪ Додавання таких речовин, як антидепресанти або габапентиноїди, може, зменшуючи нейропатичний компонент болю, допомогти уникнути лікування опіоїдами