Біль у грудях - практичний підхід у дітей
Біль у грудній клітці у дітей - практичний підхід
Вперше опубліковано: 28 грудня 2018 року
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2152
Анотація
Біль у грудях є загальним симптомом у педіатрії. Анамнез та клінічне обстеження виявляють причину та подальший підхід. Для встановлення діагнозу потрібні параклінічні обстеження, особливо для виключення серцевої або легеневої причини. Етіологія, в більшості випадків, доброякісна. Наявність серцевих або респіраторних ознак тяжіння свідчить про органічну патологію, яка вимагає терапевтичного втручання. Автори представляють найпоширеніші причини нетравматичного болю в грудях та підхід цього симптому у педіатричних пацієнтів.
Резюме
Біль у грудях є загальним симптомом у педіатрії. Анамнез та клінічне обстеження виявляють причину та наступний підхід. Для встановлення діагнозу необхідні параклінічні обстеження, особливо для виключення серцевої або легеневої причини. Етіологія часто доброякісна. Наявність ознак тяжкості, серцевих або дихальних, свідчить про наявність органічної патології та вимагає терапевтичного втручання. Автори представляють причини нетравматичного болю в грудях та підхід до цього симптому у педіатричних пацієнтів.
Біль у грудях відповідає приблизно за 0,5% виступів у дитячих відділеннях невідкладної допомоги, відповідно, 15% амбулаторних консультацій (1,2). Хоча більшість причин мають доброякісний характер, в деяких випадках біль викликається важкими станами, що загрожують життю. На відміну від дорослих, серцеві причини болю в грудях рідко трапляються у дітей. Цей симптом є другою причиною проявів у дитячій кардіології після серцевих шумів. Анамнез та клінічне обстеження допоможуть диференціальному діагнозу та необхідності проводити додаткові обстеження, що виключають важкі причини (1) .
Етіологія болю в грудях
Біль у грудях має кілька причин, як показано в таблиці 1. Травми, що зачіпають будь-яку анатомічну структуру грудної клітки, можуть бути пов'язані з болем. Іноді грудна клітка може бути місцем опромінення болю з боку інших систем. Найбільш поширеною причиною цього симптому є опорно-руховий апарат, серцева причина описується рідко (1-6%). За наявності болю в грудях, пов’язаного з дихальною недостатністю, нестабільністю гемодинаміки або ознаками шоку, необхідно захищати дихальні шляхи, підтримку дихання та кровообігу згідно з протоколом PALS (Pediatric Advanced Life Support). Етіології, часто пов’язані з цією ситуацією, - це аспірація стороннього тіла, інфаркт міокарда або ішемія, міокардит, перикардит з тампонадою перикарда, аритмії, легенева емболія, дисекція аорти, напружений пневмоторакс та важке загострення астми. Важливо розпізнати ознаки та симптоми захворювання серця і легенів через підвищений ризик смертності, пов'язаний з ними (3,4) .
Історія болю в грудях
Особистий анамнез може виявити ризик небезпечних для життя причин болю: вроджених або набутих захворювань серця, хвороби Кавасакі, серповидно-клітинних захворювань, ревматичних захворювань, новоутворень, недавніх операцій на серці, ниркової недостатності, туберкульозу, ВІЛ-інфекції (патології, що схильні до перикардиту); іммобілізація, використання оральних контрацептивів, недавній аборт, шлуночково-передсердний шунт в контексті гідроцефалії, наявність центральних венозних катетерів, гематологічні або тверді новоутворення, інфекції, зневоднення, гіперкоагуляція, зниження серцевого викиду, ожиріння (фактори ризику легеневої емболії), хвороби колагену - синдром Марфана (ризик дисекції аорти). Сімейний анамнез також важливий, коли він позитивний для: гіпертрофічної кардіоміопатії або раптової серцевої смерті у родичів першого ступеня до 50 років; хвороби колагену (хвороба Марфана, Елерс-Данлос IV типу); стани гіперкоагуляції (мутація фактора Лейдена V, дефіцит білка С або S, нефротичний синдром, новоутворення) (5). У таблиці 2 наведено основні елементи тривоги, пов'язані з болем у грудях, що свідчить про серцеві захворювання.
Характеристика болю в грудях швидко спрямовує клініциста, звертаючи увагу на елементи тяжкості. Значне або ретростернальне розташування, що має "натискаючий" характер, з іррадіацією в ліву або нижньощелепну руку, що асоціює блювоту, діафорез, задишку або сплутаність свідомості, виникає при ангінозних болях. Біль з ретростернальним розташуванням, сильний, гострий, із «сльозоточивим» характером, що випромінює ззаду, викликає розшарування аорти. Ретростернальне сидіння з "різким" характером, підкреслене пролежнями, що випромінюються в плече, благає перикардит. Біль, посилений дихальними рухами, плеврит, пов'язаний з задишкою, передбачає пневмонію, пневмоторакс, легеневу емболію або судомний напад. Контекст появи та зменшення болю, залежно від фізичного зусилля та його порогу мобілізації, орієнтує на етіологію (6,7). Однак біль у грудях, що виникає при навантаженні, не властива педіатричним пацієнтам.
Симптоми, пов'язані з болем у грудях, можуть бути пов'язані з причиною: задишка при напрузі або запаморочення при коронарних порушеннях, серцева недостатність, серцебиття при аритміях (8-10). Сіалорея передбачає потрапляння стороннього тіла. Лихоманка, пов’язана з ураженням серця, передбачає перикардит, міокардит, пневмонію або ревматичні захворювання. Неврологічні або травні ознаки також можуть бути пов'язані (3,11-14) .
Клінічне обстеження при болях у грудях
Клінічне обстеження є нормальним при доброякісній етіології болю в грудях. З іншого боку, звичайний клінічний огляд не виключає потенційно важкої патології. Слід зосередити увагу на дихальній та серцево-судинній системах з метою виявлення ознак тяжкості.
Сильний біль у грудях, пов’язаний з дисфагією та гематемезом, свідчить про розрив стравоходу. Сіалорея та позитивний анамнез потрапляння чужорідного тіла в анамнезі свідчать про наявність стороннього тіла стравоходу. Біль у грудях, що супроводжується втомою, блідістю, втратою ваги, пальпацією пухлин або абдомінальною або шийною лімфаденопатією, свідчить про аутоімунні захворювання та гематологічні або тверді новоутворення. Крім того, загальне клінічне обстеження може виявити характерні ознаки генетичних порушень із ураженням серцево-судинної системи, розшарування аорти можна розглядати як етіологію гострого «розриваючого» болю в грудях (синдроми Тернера, Марфана, Елерса-Данлоса, Лоїса-Дітца). включаючи педіатричні випадки, які можуть призвести до смерті менш ніж за 24 години (5) .
Після виключення органічних патологій як етіології болю в грудях можна розглянути доброякісні причини. Біль у м’язах або кістках може виникати під час стрибків росту, контрактури м’язів або в результаті кашлю, і рідко при переломі ребра. Костохондрит передбачається "різким" болем у декількох суглобах (часто між реберними парами 1 і 5), але без місцевих набряків. Біль може бути двосторонньою, але залучення костохондральних з’єднань часто є асиметричним, частіше уражається ліва сторона, діагноз підтверджується, коли пальпація, глибоке вдихання чи зусилля відтворюють дискомфорт. М'язова контрактура виникає після інтенсивних фізичних навантажень (навіть через 48 годин) і посилюється при пальпації. Синдром Тітце - це біль у грудях, що локалізується в перших трьох костохондральних суглобах, супроводжується хронічним набряком 1-4 см, до двох місяців, який може бути частково або повністю полегшений введенням нестероїдних протизапальних препаратів (15). Біль при пальпації тканин молочної залози часто виникає у пацієнтів з мастодинією.
Біль у грудях може маскувати шлунково-кишковий стан, такий як шлунково-стравохідний рефлюкс, диспепсія, гастрит або грижа діафрагми. Біль у цьому контексті має характер "печіння", може посилюватися дієтою, положенням після їжі і може бути пов'язана з сіалореєю або дисфагією. Холецистит та холедохолітіаз можуть бути у підлітків із ожирінням або у пацієнтів з гематологічними захворюваннями, такими як серповидно-клітинна хвороба або спадковий сфероцитоз. Біль може локалізуватися в епігастрії, інферо-грудному відділі правого або правого плеча.
Інтенсивний біль з локалізацією на чітко окресленій поверхні в області проекції нервового шляху, що супроводжується гіперестезією шкіри після появи висипу, свідчить про оперізуючий лишай (15) .
У підлітків часто виникають тимчасові, неточні болі в грудях, пов'язані з іншими соматичними симптомами, такими як головний біль або біль у животі. Ця ситуація сумісна з психогенним болем (16). Майже у 50% педіатричних випадків болю в грудях жодної причини виявити не вдається.
У більшості випадків діти з болями в грудях мають нормальний фізичний огляд, мають специфічні елементи опорно-рухового апарату та не мають анамнезу, що свідчить про захворювання, що загрожують життю. Якщо клінічне обстеження та анамнез свідчать про органічне пошкодження, необхідна подальша оцінка (3.11-13) .
Електрокардіограма (ЕКГ) показана при підозрі на серцеву патологію на підставі анамнезу або фізичного обстеження. Оскільки обстеження є доступним і простим у виконанні, його проводять у більшості пацієнтів, патологічні зміни спостерігаються в 0,2% випадків. ЕКГ може визначити тип розладу ритму у пацієнтів з тахікардією або серцебиттям. Якщо аритмія переривчаста, а первинне обстеження ЕКГ нормальне, рекомендується проведення ЕКГ-холтера. У таблиці 3 представлені основні характеристики ЕКГ важких серцево-судинних патологій (8,16) .
Рентгенографія грудної клітки може показати кардіомегалію - контекст, в якому виникає підозра на вроджені патології з ліво-правим шунтом, на ті, що перешкоджають викиду лівого шлуночка, серцеву недостатність, перикардит або перикардіальний випіт. Також можуть бути описані пневмонічні інфільтрати або ателектаза. Гіперінфляція зазвичай спостерігається у пацієнтів з астмою. Може виявити пневмоторакс, пневмомедіастинум або плеврит (3,11) .
УЗД грудної клітки може виявити пневмоторакс, плеврит навіть у невеликих кількостях і розлив перикарда, швидко спрямовуючи діагностичний підхід (3) .
Ехокардіографія корисна, коли особистий або сімейний анамнез викликає підозру на наявність серцевої патології. Біль у передній частині грудної клітки, що випромінює ззаду, підщелепно, на рівні лівого плеча або руки, поява нового дихання, галопу, подвоєння серцебиття, посилення шуму 2, тертя перикарда або периферичний набряк, а також аномальне обстеження ЕКГ - також елементи, що описують основна серцева патологія, що вимагає ехокардіографічної оцінки. Під час обстеження оцінюється функція шлуночків та пов’язані з нею вроджені або набуті структурні аномалії, встановлюється діагноз гіпертрофічної або розширеної кардіоміопатії, описується наявність перикардіального випоту та виявляються аномалії коронарних артерій (аномальне походження або шлях, стеноз, розтин) (17,18) .
Тропонін у сироватці крові є біомаркером з високою чутливістю до пошкодження міокарда, але не має специфічності щодо ішемії або інфаркту. У дитячого населення міокардит є основною патологією, пов’язаною з підвищеним рівнем тропоніну.
D-димери мають хорошу негативну прогностичну цінність щодо тромботичних подій, але також існує ризик помилкової позитивності. Початок антитромботичної терапії слід оцінювати з розумом, в деяких випадках необхідно завершити оцінку методом легеневої ангіографії за допомогою комп'ютерної томографії (19) .
Показаний мультидисциплінарний підхід, відповідно до виявленої патології. Для цього може знадобитися дитячий кардіолог, дитячий хірург або серцево-судинний хірург. Пацієнтів з легеневою емболією слід оцінювати педіатрами, які мають досвід проведення антитромботичних методів лікування та лікування причин венозного тромбозу та тромбоемболії (первинний антифосфоліпідний синдром або пов’язаний із системною червоною вовчаком, вродженою тромбофілією або венозним тромбозом). Пацієнтам із серповидно-клітинною хворобою та гострим грудним кризом корисна консультація дитячого гематолога. Шлунково-кишкові симптоми, особливо пов'язані з дисфагією, втратою ваги або гематемезом, а також діти з постійним або періодичним болем без очевидної етіології вимагають оцінки педіатричним гастроентерологом (20) .
Спектр болю в грудях у дітей широкий, починаючи від доброякісних патологій та станів, що загрожують життю. Детальний анамнез, включаючи особистий та сімейний анамнез, включаючи поточні ліки, може допомогти поставити діагноз. Розпізнавання ознак та симптомів захворювання серця або легенів є пріоритетом при оцінці болю в грудях. Якщо їх не можна виключити, потрібні подальші параклінічні оцінки. Крім того, цей контекст вимагає міждисциплінарної співпраці у формулюванні правильного діагнозу та подальшого терапевтичного рішення.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.