Біль у мошонці та набряк мошонки Початкове діагностичне та терапевтичне лікування
резюме
Вступ
Будуть обговорені чотири діагнози: по-перше, пухлини яєчок, орхі-епідидиміт, гідроцеле та варикоцеле. Ми не будемо обговорювати тему перекручування яєчка, про яку вже йшлося тут у 2011 р., 1, а також посилання на болі в мошонці 2, які можуть виявити патології хребта або сечоводу. Анатомічно мошонка складається з подвійного мішка, який містить яєчка та його придатки в різних оболонках (шкіра, м’язи, фасції, піхвова оболонка). Епідидиміс покриває яєчко ззаду і об’єднує всі канали яєчка, в яких транспортується сперма. Ці протоки сходяться в хвості придатка яєчка, утворюючи лише один: сім’явивідної протоки. Він об'єднається вгору від яєчка з судинно-нервовими елементами, утворюючи сім'яний канатик, який продовжує свій шлях до пахового каналу (Фігура 1).
Схематична анатомія мошонки та супутня патологія (курсивом)
Історія та клінічне обстеження в першу чергу визначають діагноз. Огляд виявляє почервоніння, виділення з уретри, підняття яєчка. Пальпація почнеться з, здавалося б, здорової сторони. Він буде бімануальним і буде зосереджений на пальпації яєчка та придатка яєчка (малюнок 2). 3 Ми шукаємо ніжності та/або набряку, а також можливого твердого вузлика, а також перевірку грижових отворів. УЗД мошонки є додатковим вибором, оскільки яєчка дуже поверхневі, що дозволяє точно оцінити паренхіму. Пов’язаний з кольоровим доплером, він також дозволяє візуалізувати васкуляризацію яєчок як вогнищеву (орхіт, пухлина), так і глобально (перекрут яєчка).
Фото мошонки зі схемою пальпуваних структур3
Пухлини яєчок
Пухлина у молодих чоловіків (15-35 років), на неї припадає від 1 до 1,5% випадків раку у чоловіків, або від трьох до десяти нових випадків/100 000 чоловіків/рік. 4 Зародкові клітини яєчка (TGT) становлять від 90 до 95%. 5 Вони включають семіноматозні зародкові клітини (ТГС), а саме семіному, та несеміноматозні пухлини (ТГНС): ембріональна карцинома, пухлина жовткового мішка, тератома, хоріокарцинома, а також змішані форми. Інші пухлини відповідають новоутворенням, що не є зародковими (клітина Лейдіга, пухлина клітин Сертолі, пухлина гранульози) або навіть лімфомі, карциноїдній пухлині, саркомі, а також метастазам.
При огляді виявляється тверда, можливо неправильна шишка, або навіть збільшення в розмірах, всієї залози. Іноді виявляються такі фактори ризику, як історія контралатеральної пухлини, сімейний анамнез, крипторхізм. 4,5 На УЗД типове зображення складається з гіпоехогенного плями (малюнок 3) добре виражений і гіперсудинний (доплерівський). Для первинної обробки необхідний аналіз трьох маркерів сироваткової пухлини, альфа-фетопротеїну (AFP), загального хоріонічного гонадотропіну людини (загальний ХГЧ) та лактатдегідрогенази (LDH). Торако-черевно-тазовий сканер, який шукає метастази, повинен завершити оцінку.
Спочатку лікування є хірургічним: радикальна орхіектомія виконується паховим шляхом. Розміщення силіконового протеза на яєчках проводиться одночасно відповідно до побажань пацієнта, а також створення венозного доступу (від порту до кату), якщо наявність метастазів на КТ негайно викликає показання до хіміотерапії. Прогноз буде продиктований стадією, яка є функцією гістології, місцевого та віддаленого розширення (TNM) та онкомаркерів. Інша частина лікування зведена в малюнок 4. 4 Для кожного випадку проводиться мультидисциплінарна нарада (Рада з питань пухлин). Хіміотерапія поєднує в собі блеоміцин, етопозид і цисплатин. Семіноми дуже радіочутливі, але також може використовуватися карбоплатин. Зародкові клітини мають надзвичайно високий рівень виживання близько 95% через п’ять років. Залежно від еволюції КТ статусу лімфатичних вузлів, іноді проводять дисекцію поперекової аорти, яка може бути виконана мінімально інвазивно під роботом Да Вінчі. 4–7
Короткий зміст лікування пухлин яєчок (Відповідно до рекомендацій CCAFU з онко-урології 2013) .4
Орхіт та епідидиміт
У переважній більшості інфекційних випадків це запалення яєчка та/або придатка яєчка. Їх можна досягти окремо. Залучення є двостороннім у 10% випадків. 8
Хламідія, що передається статевим шляхом, та/або Neisseria gonorrhoeae, як правило, зустрічається у молодих чоловіків. Ентеробактерії, що передаються через ретроградні сечовивідні шляхи, виявляються у літніх чоловіків. Їм сприяє наявність субвезикальної перешкоди (стеноз уретри, гіпертрофія передміхурової залози) або ендоуретральні маневри (зондування, уретро-цистоскопія). Рідше це може бути гематогенна доставка вірусу свинки, бруцели або мікобактерії туберкульозу.
Діагноз орхі-епідидиміт клінічний з місцевими або загальними запальними ознаками (лихоманка) різної інтенсивності. Гемі-мошонка, як відомо, ніжна, червона, гаряча, а шкіра мошонки може бути набряклою, навіть щільною і блискучою. Біль у мошонці часто сильний, іррадіює вниз по канатику, з’являється поступово, але не різко, на відміну від скручування. При орхі-епідидиміті придатки та яєчка об’єднуються у велику масу. Реактивне гідроцеле може заважати фізичному огляду. Класично, підняття яєчка полегшує біль (позитивний знак Прена), дозволяючи розрізнити поворот. Необхідно шукати асоційований уретрит або простатит (ректальне дослідження). Виконуються сечовий осад та посів сечі; пошук мікробів, що передаються статевим шляхом, здійснюється відповідно до контексту. Допплерівське УЗД яєчка може допомогти, коли клінічне обстеження не сприяє або коли осцилююча лихоманка свідчить про наявність абсцесу.
Терапія антибіотиками починається, як тільки проводиться бактеріологія, і вдруге буде адаптована до антибіограми. Вибір антибіотика подібний до вибору простатиту: спочатку будуть використовуватися хінолони. Тривалість повинна бути досить великою - або чотирнадцять днів для простого епідидиміту, або три тижні, якщо є асоційований простатит, або навіть до шести тижнів, якщо є ідентичний анамнез. Ця тривалість продиктована тим фактом, що відповідні органи є паренхіматозними, що робить очищення антибіотиків набагато складнішим, ніж для порожнистих органів, таких як сечовий міхур. При підозрі на захворювання, що передається статевим шляхом (ЗПСШ), лікування ідентичне уретриту: цефтріаксон (гонокок) 500 мг в 1 в/м ін’єкції + азитроміцин (хламідіоз) 1 г разова доза з подальшим лікуванням доксицикліном 200 мг/добу протягом десяти днів або офлоксацином 200 мг двічі на день протягом десяти днів. Презерватив до кінця лікування є правилом, як і скринінг партнера. Для зняття болю потрібні щільні штани або труси, відпочинок та нестероїдні протизапальні препарати.
Хірургічне втручання рідко, у разі необхідності дренування абсцесу, видалення ділянки некрозу. Рідше згодом буде проведена вазектомія (рецидив) або епідидимектомія, або навіть орхі-епідидимектомія. Подалік від інфекції, шукайте обструктивну інфравезикальну уропатію, що сприяє, шляхом вимірювання потоку.
Гідроцеле та сперматоцеле
Гідроцеле - це скупчення інтравагінальної рідини між яєчком та його оболонкою, піхвою (Фігура 1). У дітей це обумовлено персистенцією перитонеально-вагінального каналу. У дорослих це найчастіше ідіопатично і через надмірне виділення рідини з піхви. 9
Це також може бути реакцією на інші патології, такі як орхі-епідидиміт, перекрут сім'яного канатика, травма яєчок або рак яєчок. Сперматоцеле або кіста придатка яєчка - це колекція за рахунок його голови.
Клінічно спостерігається дуже повільно прогресуюче, безболісне та асиметричне збільшення обсягу мошонки. Трансілюмінація позитивна: джерело світла за мошонкою пропускає світло, на відміну від грижі чи пухлини. Набряк сперматоцеле паратестикулярний, вздовж придатка яєчка, а не навколо статевої залози, як при гідроцеле.
УЗД - це золотий стандарт у разі діагностичних сумнівів. На ній видно випіт у піхву або кіста в придатку яєчка. Вона підтверджує, що яєчка в нормі і шукає основну патологію у разі реактивного гідроцеле. Лікування пункцією не рекомендується, оскільки це загрожує рецидивом та інфікуванням. Коли механічний дискомфорт стає переважним, лікування проводиться хірургічно. Розріз мошонки дозволяє отримати доступ до вагінальної мембрани, яка в принципі повинна бути резектована через неадекватне утворення рідини. У дітей перший шлях є паховим, оскільки принцип полягає у перев’язці очеревинно-вагінального каналу.
Варикоцеле
Пампініформне сплетення розширене за рахунок рефлюксу крові з сім’яної вени. Захворюваність серед загальної популяції дуже висока, близько 15%, 10 переважно ліворуч; він подвоюється при безплідді. 10 Дискомфорт найчастіше вечірній і в ортостатизмі. Не всі чоловіки з варикоцеле гіпофертильні, але у багатьох спостерігається аномальна сперма (оліго-астено-тератоспермія). 9 Згадано декілька механізмів, які, можливо, переплітаються: венозний застій, гіпоксія яєчок, підвищення температури мошонки, рефлюкс токсичних метаболітів із нирок.
Клінічно спостерігається задній верхній набряк, при якому венозне варикозне розширення вен («мішок глистів») може прокручуватися під пальцями, що зменшується або навіть зникає в положенні лежачи на спині. Класифікація Дубіна і Амелара наведена в таблиця 1. 11–13
Класифікація клінічних стадій варикоцеле за Дубіном та Амеларом