Біопсія мозку - гліобластома
Біопсія мозку означає збирання невеликого фрагмента пухлини або іншого ураження мозку з метою встановлення анатомопатологічного діагнозу. Ми використовуємо цей метод, коли ми не можемо виконати операцію резекції пухлини головного мозку ні через локалізацію, ні розширення пухлини, ні через стан пацієнта. Будучи мінімальним втручанням з низьким ризиком, біопсія є найкращим методом, за допомогою якого ми можемо отримати гістопатологічний діагноз у таких ситуаціях.
Як зробити біопсію пухлини головного мозку?
Для отримання зразка пухлини використовують спеціально побудовані голки, через які аспірують і вирізають невеликий фрагмент (2 мм. Діаметр, 5-10 мм. Довжина). Це малоінвазивне втручання, яке передбачає розріз 1-2 см. і фрезерування отвору в черепі максимум 5 мм. діаметра, щоб голка могла пройти.
Для «ураження» пухлини у нас є два методи: нейронавігація або стеротаксія.
Стереотаксична біопсія передбачає використання металевого каркаса, який кріпиться до голови пацієнта, після чого проводиться КТ або МРТ і на її основі обчислюються деякі просторові координати, які використовуються для проведення голки біопсії через складну систему дуг - подібні компас або секстант. Метод точний, але досить незручний як для пацієнта, якому доводиться залишатися з оправою на голові в середньому 1-2 години (і лише половина цього часу знеболюється), так і для хірургічної та рентгенологічної бригади.
З цієї причини все частіше віддають перевагу нейронавігаційній керованій біопсії (безкаркасна стереотаксия), що набагато зручніше, навіть якщо мало втрачається точність.
Що передбачає біопсія, керована нейронавігацією?
Застосовується звичайна МРТ з тонкими зрізами 1-2 мм. (3D-протокол), на якому видно пухлина (зазвичай T1 з контрастом або FLAIR). Ця МРТ буде працювати як карта, яку ми завантажуємо в нейронавігаційну станцію - GPS - і співвідношення між картою та ситуацією на місцях - пацієнт, що знеболюється - виконується за допомогою інструменту, подібного до олівця або покажчика. Після того, як ми маємо хорошу кореляцію між 3D-зображенням і пацієнтом (середня похибка становить 0,9 - 1 мм.), Ми використовуємо спеціальний покажчик, прикріплений до голки для біопсії, що дозволяє нам точно орієнтуватися і приймати пухлинні тканини звідки ми хочемо, відстежуючи положення кінчика голки в режимі реального часу на екрані станції нейронавігації.
Цей метод набагато зручніший за стеротаксію, як для пацієнта, якому більше не доводиться сидіти, зафіксувавши раму на голові, так і для хірурга, якому більше не потрібно обчислювати координати цілі та транспонувати їх на рамку стеротаксії. З точки зору точності, будучи методом "вільних рук", він менш ефективний, ніж стреотаксична біопсія, але достатньо точний для 99% пухлин головного мозку. Крім того, є рухомі руки, які дозволяють зафіксувати положення голки для біопсії, щоб отримати максимальну точність, коли ми маємо невелику пухлину, розташовану в глибині.
Зазвичай біопсія, керована нейронавігацією, триває одну годину, включаючи анестезію, а госпіталізація - 24 години (одна ніч). Післяопераційний контроль проводиться за допомогою нативної комп’ютерної томографії (нас цікавить можливе ускладнення, наприклад, кровотеча). Перевага біопсії у випадку пухлин або непрацездатних пацієнтів полягає в тому, що вона триває короткий час, є малоінвазивною і завдяки правильному вибору траєкторії дозволяє отримати діагноз з дуже низьким ризиком.
Чому нам все ще потрібен діагноз (і, очевидно, біопсія) у непрацездатних пацієнтів? Оскільки лише на основі певного діагнозу, тобто патолого-патологічного, ми можемо проводити променеву терапію та цитостатичну хіміотерапію. В основному, для опромінення та лікування пухлини ми повинні знати, як вона називається.
Часто ми можемо визначити лише на основі МРТ тип пухлини: гліобластома, менінгіома, гліома низького ступеня, епендимома тощо. Але це лише припущення, обгрунтована гіпотеза, яка, навіть якщо вона має великі шанси бути правильною, може бути перевірена лише одним способом: шляхом гістопатологічного дослідження на слайді. Для цього нам потрібен аналіз зразка тканини, яким би малим він не був. Цей зразок можна отримати або шляхом видалення пухлини (ідеальний випадок), або шляхом міні-операції, виконаної для цієї мети - біопсії.
Окремої згадки заслуговує МРТ-спектроскопія, яка є неінвазивним методом, за допомогою якого можна оцінити характер ураження (змін), видимого на МРТ: пухлинне, запальне, некротичне, кістозне тощо. В основному, ЯМР-спектроскопія опосередковано вимірює концентрацію деяких хімічних речовин: лактату, креатину, холіну, N-ацетил аспартату (NAA), гамма-аміно-масляної кислоти (GABA) тощо. З їх звіту можна зробити оцінку характеру ураження - наприклад, при пухлинах підвищується рівень холіну та лактату, а також знижується рівень креатину та НАА. Однак цей метод не є 100% надійним і, у будь-якому випадку, не може надати стільки інформації, скільки анатомо-патологічне обстеження, а отже, не може замінити біопсію.
Особливу ситуацію представляє лімфома головного мозку, яка є злоякісною пухлиною з імунних клітин - лімфоцитів, розташованих у центральній нервовій системі. Лімфома може бути одиночною або багатоцентровою, захоплює контрастну речовину, має набряк перилезії і часто дуже нагадує гліобластому. Однак різниця дуже важлива: лімфому не оперують. Навіть якщо вона повністю резектована, лімфома дуже швидко рецидивує (один місяць), натомість вона дуже добре реагує на променеву терапію та цитостатичну хіміотерапію. Однак це інша схема хіміотерапії та абсолютно інші цитостатики, ніж у випадку з гліобластомою. Тому, коли ми маємо підозру на лімфому, слід зробити біопсію, навіть коли пухлина є функціональною і, тим більше, коли вона ні.
Ми не можемо наголосити на цій ідеї в достатній мірі: будь-який пацієнт зі злоякісною пухлиною головного мозку повинен лікуватися лише на підставі гістопатологічного діагнозу. Якою б сугестивною не була МРТ і якою б не була вірогідність діагностичного зображення, це не може бути точно визначеним діагнозом, і існує ризик того, що проведене лікування буде неправильним. Тому, коли ми не можемо видалити пухлину, біопсія є обов’язковою перед продовженням лікування.
Ліва фронтальна пухлина головного мозку з розширенням через мозолисте тіло в правій півкулі - біопсія під впливом нейронавігації. Зробіть знімок на екрані станції нейронавігації при плануванні заходу. Дотримуйтесь траєкторію голки біопсії спереду, щоб вона не перехоплювала рухові волокна.