Бюрократія Сміливий і сміливо пробиває анонімність
Кірхгоф, Фердинанд
Існують вагомі конституційні причини існування бюрократії у галузі охорони здоров'я. Зовсім інше питання полягає в тому, чи не надто багато в системі охорони здоров’я цієї країни.
Критика бюрократії всюди присутня серед лікарів. Ви не хочете бути адміністраторами, які заблукають у щоденних документах, а терапевтами, які підходять до пацієнта індивідуально під час лікування. Вони бояться витрачати час і ресурси, якщо вони заглибиться в прямому розумінні цього слова в документації медичних фактів і в суперечках з органами влади, медичними асоціаціями, медичними страховими компаніями та медичною службою медичних страхових компаній (MDK).
Однак бюрократія не є специфічною проблемою для лікарів; їх можна знайти на великих комерційних підприємствах, партіях, асоціаціях і навіть церквах. Не можна заперечувати, що в суспільстві, заснованому на поділі праці, лікар, як і будь-яка професійна професія, вимагає різних суб'єктів у своїй професійній галузі діяльності. Вони забезпечують інфраструктуру для його роботи, забезпечують право на винагороду та гарантують пацієнтові якісну медичну допомогу. Коротше: думки щодо бюрократії розділені. Деякі демонізують їх із Францом Кафкою, який каже: «Кайдани замученого людства зроблені з офісного паперу». Інші вказують на необхідні адміністративні вимоги складної та технічної системи охорони здоров’я.
Без бюрократії це не спрацює
Всім відома картинка-головоломка бюрократії. Кістлявий чиновник в офісі, який знає лише форми, але не має жодної ініціативи, який цурається усього непередбаченого та відповідальності, який діє лише за внутрішніми правилами, без реальної відповідальності в сердечному стисканні. Сто років тому соціолог Макс Вебер багато займався явищем бюрократії. У тверезо-науковій дискусії він описує це як раціональну форму поділу праці юридичної норми управління адміністрацією. Він бачить переваги професійної організації у її структурі та функціонуванні, яка приймає рішення за фіксованими процедурами відповідно до заданих правил. Це особливо необхідно для масового управління складними питаннями. Там ви захищаєте від свавілля та безпечної безперервності та професіоналізму у виконанні завдань.
Мрія про небюрократичну адміністрацію насправді є лише необдуманою емоцією. Якщо допомога надається «небюрократично» під час стихійного лиха, зсуву землі або після лісової пожежі, цей підхід передбачає увагу людини на місці та практичну допомогу, але на практиці все навпаки. Небюрократична допомога означає неорганізовану та непрофесійну підтримку, яка у разі стихійних лих не приймає пожежну охорону, організацію технічної допомоги чи Німецький Червоний Хрест, а навпаки, вітає добру справу в окремих випадках. Складна, тобто бюрократична надзвичайна організація із запланованими та навченими процедурами допомоги та досвідченими експертами справляється з катастрофами набагато краще і уникає випадкових та безцільних негайних дій. Їх прив'язка до закону та справедливості зрештою лише відповідає конституційним вимогам верховенства права щодо державного управління.
Є вагомі причини для бюрократії та впливу держави на систему охорони здоров’я: асиметрія знань між компетентним лікарем та його пацієнтом, який не готовий до своєї хвороби, а часто навіть стурбований, вимагає рівноваги через стандарти якості, норми роботи та обов’язки діяти. Терапевтичні масові процеси та розподіл праці між лікарями мають необхідні наслідки щодо документації та стандартів роботи. Перш за все, зростаюча диференціація медичної діяльності - існує багато захворювань, розмиті межі між справжньою хворобою та простим нездужанням, невиправданими оздоровчими бажаннями або прагненням покращити медицину, яка не може фінансуватися за рахунок медичного страхування - вимагає нормативного обліку, розмежування та визнання Хвороби. Незліченні терапевтичні та діагностичні методи повинні бути медично оцінені та затверджені в системі оплати праці.
Система відшкодування результатів роботи в системі загальнообов’язкового медичного страхування показує, що професійне та нормативно контрольоване управління є надзвичайно важливим. Він призначений для забезпечення претензії лікаря на винагороду за терапію та діагностику. Врешті-решт, лікар на місці визначає, як проводиться діагностика та лікування. Це створює асиметричні економічні відносини між пацієнтом, лікарем, медичною страховою компанією та Асоціацією статутних лікарів медичного страхування. В іншому випадку ринкові оцінки визначають ціну послуги на основі попиту, а контрактні партнери врівноважують свої індивідуальні інтереси в конкретному контракті.
У відносинах лікар-пацієнт початкова ситуація зовсім інша. Пацієнт хоче зцілення та здоров’я, не знає медичних вимог і не відчуває жодного цінового тиску на своє лікування. Лікар визначає витрати на діагностику та терапію на користь пацієнта, але в той же час зацікавлений у винагороді. Таким чином, медичні страхові компанії та асоціації лікарів, що мають статут медичного страхування, піддаються позову лікаря про гроші, не знаючи переваг в окремих стосунках між лікарем та пацієнтом та їх доцільності. Вони зобов'язані забезпечувати лікування та винагороду відповідно до закону і не мають права витрачати свої кошти. Тоді само собою зрозуміло, що вони намагаються контролювати свою проблему витрат за допомогою норм ефективності, стандартів якості та контролю бухгалтерського обліку. Для цього їм потрібна допомога їхньої бюрократії.
Слід також взяти до уваги, що вільні професії, відповідно до свого імені, хочуть керувати своїми справами на відстані від держави. Лікарі регулюють свій фінансовий порядок денний через свої асоціації лікарів, що мають статут медичного страхування, та через медичні страхові компанії, а також свої професійні питання в своїх медичних асоціаціях. Тут також результатом самоврядування є бюрократія - а саме власна організація з професійним персоналом та багатьма стандартами, такими як положення про подальше навчання. Ця частина бюрократії уникає прямого впливу держави на лікаря і зберігає незалежність цієї вільної окупації. Той, хто скасує цю бюрократію, зіткнеться з потужною державою, яка регулює охорону здоров’я відповідно до своїх фіскальних інтересів. Той, хто хоче медичного самоврядування, не повинен скаржитися на бюрократію, принаймні в цій галузі.
Однією з причин цього дикого зростання є надмірний обов'язок лікаря інформувати пацієнта. Дійсно, це заважає повсякденній роботі лікаря. Тут спадають на думку деякі міркування щодо зменшення бюрократії. Документація про медичну діагностику та терапію занадто складна. У тій мірі, в якій це стосується надання інформації до лікування пацієнта, вона може бути перебільшена - також вимогами судів у справах про відповідальність. Не кожен малоймовірний ризик нещасного випадку повинен бути продемонстрований пацієнту в особистій розмові. Пацієнта цікавить лише інформація про типові ризики та небезпеки, властиві його індивідуальній особі, яка лікується. Все інше просто лякає його, але не допомагає. Надлишкова інформація, яка "зменшує" кожен можливий ризик, не відповідає своїй меті.
Пізніша документація про фактичне лікування також видається занадто трудомісткою. У системі охорони здоров’я, яка базується на розподілі праці, документація, безумовно, потрібна для того, щоб повідомити кожного лікаря в лікувальній бригаді про те, що сталося з пацієнтом до цього часу, і переконати медичну страхову компанію в тому, що заявлена до неї претензія пізніше виправдана. Але якщо документація служить лише для усунення всіх потенційних ризиків відповідальності - можливо, навіть за допомогою текстових модулів - крутиться колесо хом'яка, яке обертається все швидше і швидше, не наближаючись до мети.
Лікарі іноді натрапляють на вимоги щодо кваліфікації та сертифікації медичної практики. Обидва, безсумнівно, корисні для регулярної гарантії оптимального медичного обслуговування. Однак сумнівно, чи дійсно цілі оптимізації якості медичного лікування відповідають кваліфікаційним вимогам, передбаченим нормативними актами про подальше навчання чи іншими нормативними актами, які вимагають отримання додаткового сертифіката на придатність кожного нового типу пристрою від лікаря, який вже закінчив науковий ступінь, кілька медичних стажувань та кілька років професійної підготовки. Іноді здається, ніби попит на додаткові сертифікати має на меті утримати наступне покоління від роботи в прибуткових робочих зонах. Слід також подумати, чи витрати на сертифікацію на офіційну кваліфікацію, яка повторюється щороку, більше не відповідають професійним інтересам інспекторів та скорочують час, який лікар витрачає на консультацію пацієнта.
Надзвичайно дикий ріст бюрократії є наслідком копіткого кодування діагнозів у лікаря. Він не потребує цих кодів для свого лікування, але надає їх медичним страховим компаніям, які використовують їх для визначення компенсації структури ризику, управління захворюваннями та спеціальних програм та фінансового балансу. Тут лікар працює на страхові компанії, а не на пацієнта. На межі між завданнями, пов’язаними з пацієнтами та адміністрацією, адміністративні тягарі слід розподілити та передати тим, на користь яких вони виконуються. Для медичного страхування неприйнятно перекладати трудомісткі та дорогі завдання, які приносять їм користь, на лікарів. Тут лікарі повинні захищатись, бо їх беруть на озброєння для іноземних питань. Те саме стосується численних інших інформаційних зобов'язань, що спрямовуються на лікарів поза лікуванням або виставленням рахунків органами влади та служать цілям поза системою охорони здоров'я.
Медичні палати та асоціації на федеральному та штатному рівнях нападають на цю надмірну бюрократію справедливо, але можуть діяти проти неї лише загальними та нормативними засобами. Якщо вони виробляють протизаконні правила або беруть участь у формуванні норм в адміністрації охорони здоров’я, щоб зберегти їх сферу застосування в межах, вони також потрапляють у сферу бюрократії з її формами, положеннями та стандартами. Потім два антагоністи б’ються за допомогою тієї ж зброї бюрократії. Ця боротьба виправдана, але вона охоплює лише один аспект бюрократії. Він може уникати і порушувати зайві правила. Але це не означає, що ворог переможений.
Інша причина, яка набагато більше турбує лікаря у повсякденному житті, пов’язана з знеособленням стосунків між лікарем та фінансистом охорони здоров’я. Хоча лікар має прямий особистий, майже інтимний контакт з пацієнтом, він, як правило, стикається з Асоціацією статутних лікарів медичного страхування, медичною страховою компанією або їх медичною службою як анонімні органи, працівників яких він не знає і з якими спілкується лише письмово. Однак бюрократія значною мірою виникає через знеособлення правовідносин. Цю знеособленість потрібно усунути на місці, щоб уникнути бюрократії там. Як тільки відносини між ними знову персоналізуються, процедури раптово проходять краще та плавніше, тому що всі знають сильні та слабкі сторони свого партнера.
Професор доктор юр. Фердинанд Кірхгоф
Віце-президент Федерального конституційного суду
Кафедра публічного права,
Фінансове та податкове законодавство в
Eberhard-Karls-Universität Tübingen