Бронхіальна астма Знову глибоко вдихніть PZ - Pharmazeutische Zeitung
Катя Реннер/Більшість хворих на астму отримують кілька препаратів. Але який спрей показаний коли? Кому потрібен розпірник і як ви його чистите? Чи можете ви вдихнути лежачи? Виїзні фармацевти можуть пояснити такі питання та виявити та вирішити проблеми, пов’язані з наркотиками - адже вони стикаються зі своїми пацієнтами.
Досвідчені фармацевти знають: немає нічого, чого б не було! Пацієнти надзвичайно «креативні», коли справа стосується їх ліків. В одному випадку фармацевт запитав пацієнта з астмою, коли і як часто вона використовує сальбутамол короткої дії та протизапальний спрей будесонід. Пацієнт пояснив їй: «Коли у мене сильна задишка, я використовую сильний кортизон, а в іншому випадку завжди синій спрей сальбутамолу - приблизно п’ять-шість разів на день. Це працює відразу і дуже добре ".
"width =" 328 "height =" 281 "/>
Правильний вдих - це мистецтво. Фармацевти можуть добре підтримувати малих і великих пацієнтів.
Фото: Fotolia/goce risteski
Ще одному пацієнту призначили капсули тіотропію броміду для інгаляцій з аплікатором HandiHaler ®. Пульмонолог пояснив, як ним користуватися, а персонал аптеки також вказав, що капсули слід поміщати в інгалятор. Під час наступного візиту фармацевт запитав, чи добре працює програма. Пацієнт ствердно сказав: «Це не важко. Я ковтав капсули раз на день, а потім вдихав їх разом із пристроєм ".
Такі випадки не є незвичайними, оскільки пацієнтам з бронхіальною астмою потрібні постійні ліки, і їх застосування є складним. З одного боку, інгаляційна респіраторна терапія сама по собі вимагає пояснень, а з іншого боку, пацієнт повинен знати про самоконтроль, поведінку при гострому нападі астми та уникнення тригерів. Крім того, група хворих на астму дуже неоднорідна. Віковий спектр поширюється від дітей до старості. Тут потрібна індивідуальна порада - спеціальність фармацевта.
Типова астма
Поряд із хронічною обструктивною хворобою легень ХОЗЛ, бронхіальна астма є одним із найпоширеніших захворювань органів дихання у всьому світі. Якщо ці два захворювання неможливо точно розрізнити, лікарі говорять про синдром перекриття астми-ХОЗЛ або коротше про АКОС (вставка).
У Німеччині близько 10 - 15 відсотків дітей та приблизно 5 - 7 відсотків дорослих страждають на астму. Згідно з Білою книгою про легені, захворюваність та тяжкість зросли за останні роки (1). Хоча більшість дітей та підлітків мають алергічну причину, у 30-50 відсотків дорослих астматиків розвивається неалергічна форма. В основі захворювання лежить запальний процес бронхів, який підтримується численними медіаторами запалення. На цьому базується дуже специфічна інноваційна терапія антитілами (2).
Хворий на астму знайомий з типовими клінічними симптомами, такими як задишка, стискання в грудях, свист і кашель. Вони викликані гіперреактивністю бронхів, що спричиняє спазм бронхіальних м’язів та набряк бронхіальних стінок. Тоді набряк слизової і посилене виділення слизу призводять до непрохідності.
На відміну від стійкого прогресування ХОЗЛ, симптоми виникають оборотно з інтервалом, і їх легко контролювати за допомогою ранньої терапії. Якщо терапія неадекватна, постійне подразнення призводить до тривалого перебудови слизової оболонки, «ремоделювання» бронхів. Характеризується потовщенням базальної мембрани та гіпертрофією гладких м’язів бронхів.
ACOS: синдром астми-ХОЗЛ-перекриття
Астму та ХОЗЛ не завжди можна чітко розрізнити в диференціальному діагнозі. Наприклад, це збігається з курцями молодшого віку, які страждають на алергію, або курцями старшого віку, які також схильні до атопії. Питання в тому, яке захворювання переважає. Висока кількість еозинофілів у крові свідчить про хорошу реакцію на інгаляційні глюкокортикоїди, але не обов’язково означає діагноз астми.
Синдром астми-ХОЗЛ-перекриття (ACOS) ще недостатньо визначений, тому лікар повинен вирішити, яке захворювання слід лікувати як пріоритет. Ідентифікувати цих пацієнтів в аптеці важко без висновку лікаря та діагнозу. Питання, які вносять більше ясності, такі: Що лікар сказав вам про ваше респіраторне захворювання? Чи є якісь основні алергії? Чи можу я запитати, чи не палите ви?
Мета терапії: у повсякденному житті без обмежень
В даний час не існує ліків від астми. Швидше, метою терапії є успішний контроль симптомів та уникнення гострих загострень (загострень). Відповідно, Національне керівництво охороною здоров’я, яке в даний час переглядається (NVL; 3), та міжнародне керівництво GINA (GINA: Глобальна ініціатива щодо астми; 4) визначають три ступені: контрольована, частково контрольована та неконтрольована астма. Пацієнта вважають «контрольованим», якщо протягом останніх чотирьох тижнів він не мав обмежень щодо активності, не мав нічних симптомів та астматичних симптомів менше, ніж два рази на день, і лише два рази на тиждень йому потрібні були його екстрені ліки. Кожен хворий на астму повинен мати можливість вести необмежене повсякденне життя за допомогою своїх ліків.
Для досягнення цієї мети майже всі пацієнти отримують як протизапальні, так і бронходилататорні терапевтичні засоби. Ліки повинні бути адаптовані до поточного стану скарги. Це означає посилення терапії при неконтрольованих або лише частково контрольованих скаргах та поступове зменшення фармакотерапії із покращенням. Пацієнти повинні знати і розуміти цей принцип. Деякі лікарі складають їм надзвичайні плани, які визначають збільшення дози, за допомогою якої вони повинні реагувати при певному піковому значенні потоку.
Основні та гострі терапевтичні засоби
"width =" 290 "height =" 209 "/>
Що робити в екстрених випадках Хворі на астму та їх родичі повинні це знати надійно.
Розрізняють постійні ліки для тривалого контролю та ліки, що полегшують. До «контролерів», що забезпечують основну терапію, належать інгаляційні глюкокортикоїди, інгаляційні бета-2-симпатоміметики тривалої дії (LABA: бета-2-агоністи тривалої дії) та інгаляційні антихолінергічні засоби тривалої дії (LAMA: мускаринергічні антагоністи тривалої дії).
Препарати на вимогу включають інгаляційні швидкодіючі бета-2-симпатоміметики, наприклад сальбутамол короткої дії та формотерол тривалої дії. Всього через одну-дві хвилини після вдиху пацієнт відчуває поліпшення дихання.
На відміну від сальметеролу тривалої дії, формотерол має відносно швидкий початок дії, тому може також застосовуватися при гострому респіраторному дистрессі. Якщо це бажано терапевтично, лікар обов’язково повинен призначити формотерол як інгалятор із дозованою дозою. Порошкові інгалятори не підходять для гострого нападу, оскільки пацієнт не має достатньої сили дихання для успішного дихального маневру в цій надзвичайній ситуації.
Золотим стандартом є поєднання інгаляційного глюкокортикоїду з симпатоміметиком бета-2 тривалої дії, оскільки монотерапія сальметеролом без інгаляційного глюкокортикоїду в дослідженні асоціювалася з дещо частішими смертельними наслідками від астми (5). Згідно з переглянутою настановою, яка має з’явитись у 2018 році, раннє використання інгаляційних глюкокортикоїдів вже слід розглядати у людей із легкими симптомами астми.
Для пацієнтів з важкою астмою, яких неможливо адекватно контролювати за допомогою пероральних та інгаляційних глюкокортикоїдів, антитіла пропонують ще один терапевтичний варіант (вставка). Однак вони рідко призначаються через високу вартість.
Як описано на початку на прикладі пацієнта, багато пацієнтів не знають різниці між основними ліками та ліками на вимогу. Тому перше завдання на консультації - пояснити дію бронходилататора та протизапального глюкокортикоїду. Лише якщо пацієнти знають і розуміють патологічні проблеми та принципи терапії, вони можуть насправді їх успішно реалізувати.
Практична порада: Якщо спреї позначені червоною (гострі ліки) та синьою (основні ліки) наклейками, це полегшує орієнтацію пацієнта.
Поради щодо антитіл
Порівняно новими при астмі є терапевтичні антитіла, які спеціально втручаються в механізми запальних процесів. Антитіло IgE, омалізумаб, яке було створено протягом кількох років, спрямоване проти надмірно високого рівня IgE при алергічній астмі. При еозинофільній астмі активність інтерлейкіну 5 відіграє важливу роль. Меполізумаб і реслізумаб діють проти ІЛ-5. Подальші антитіла проходять клінічне випробування (2).
Антитіла призначають рідко. Проте фармацевти повинні забезпечити правильне поводження та зберігання. Він повинен зберігатися в оригінальній упаковці, захищений від світла, при температурі холодильника від 2 до 8 градусів Цельсія. Як вищі, так і нижчі температури загрожують стабільності чутливих білків.
Антитіла вводяться медичним персоналом. Як правило, препарат нагрівають до кімнатної температури протягом 20 хвилин перед застосуванням.
Що йде не так?
Типовими проблемами, пов'язаними з наркотиками у хворих на астму, є неправильна техніка інгаляції, недотримання правил, неправильні інтервали дозування та помилки зберігання.
Дослідження показали, що значна частина пацієнтів неправильно використовує інгаляційні системи, і тому ефективність препаратів знижується (6). На практиці велика кількість доступних пристроїв означає, що пацієнтам доводиться звикати до різних операційних та дихальних технік. Через зміну контрактів на знижки лікар часто не знає, яка система розповсюджується в аптеці, окрім випадків, коли він ставить галочку на автокресле.
"width =" 270 "height =" 174 "/>
Чи добре це поєднується з ліками?
Фото: Shutterstock/Володимир Балега
НВЛ стверджує (3): "Фармацевти можуть внести свій внесок у відповідність інструкціям методику інгаляції та збільшення дотримання терапії, серед іншого перевіряючи та виправляючи використання інгаляційних систем." Якщо стане зрозуміло, що прилад не підходить для пацієнта аптечна команда повинна проконсультуватися з практикою лікаря та знайти міждисциплінарне рішення.
Що стосується договорів про знижки, фармацевти можуть висловити “фармацевтичні проблеми”, якщо вони усвідомлюють, що пацієнт не може правильно вживати ліки зі знижкою. Типовим прикладом є однодозовий порошковий інгалятор, такий як Aerolizer ® або HandiHaler ®, в який капсула повинна бути вставлена в пристрій. Люди з ревматичними або артритними змінами в руках або з тремтінням часто взагалі не можуть оволодіти цією дрібною моторикою.
Правильний маневр дихання важкий для багатьох пацієнтів. Наприклад, інгаляція інгалятором із дозованою дозою повинна бути повільною та рівномірною, з порошковим інгалятором з силою та раптово, щоб частинки порошку були достатньо дезагломеровані та транспортувались у легені. Під час вдиху пацієнтам слід трохи нахилити голову назад. Фармацевти можуть це виправити, якщо продемонструють інгаляцію.
Типовою проблемою інгаляції з дозованими інгаляторами є те, що координація спрацьовування та інгаляції не працює. Тому дітям віком до п’яти років або людям похилого віку з низьким дихальним об’ємом слід використовувати вправи для вдиху. Це також корисно для пацієнтів, які перенесли інсульт і які не можуть повністю закрити мундштук губами. Після розпорошення дози в спейсер пацієнт може вдихнути дозу розслаблено, або через мундштук, або інгаляційну маску.
Пацієнтам, які потребують допомоги, зазвичай потрібна підтримка в процесі інгаляції. Тому фармацевти повинні практикувати інгаляцію зі своїми родичами та зазначати, що спочатку вони повинні привести лежачих людей у вертикальне положення.
У порошкових інгаляторах слід дотримуватися чутливості до вологи. Якщо слини багато, мундштук слід завжди витирати, перш ніж знову закривати. Інакше порошок буде злипатися в резервуарних системах (Easyhaler ®, Turbohaler ®). Деякі пристрої (наприклад, Easyhaler ®) слід струшувати, а інші (наприклад, Turbohaler ®, Elpenhaler ®) не слід струшувати після зарядки.
Дослідження показують, що звикання до певної інгаляційної системи відіграє важливу роль у успіху терапії (7). Зміна підготовки може призвести до помилок у застосуванні; це особливо стосується дітей, людей похилого віку та пацієнтів, для яких початкові умови вимагали великої підготовки. Навіть без заміщення частота помилок при застосуванні інгаляційних препаратів становить майже 80 відсотків у довгостроковій перспективі. Дослідження VITA на тему "Удосконалення техніки інгаляцій для людей з астмою або ХОЗЛ в аптеках" (7) показало, що фармацевти можуть значно вдосконалити техніку інгаляції пацієнтів.
Навіть якщо навчальні відео та короткі інструкції для окремих пристроїв доступні та безпечно сприяють правильному використанню: Пацієнти розвивають найвищий рівень компетентності у вдиханні, коли їх професійно навчає фахівець - бажано з повтореннями (8).