Бронхо-легеневі пухлини на рентгенографії органів грудної клітини Медичні процедури

Внутрішньототичні бронхо-легеневі пухлини важко класифікувати через безліч тканин і органів, з яких вони можуть вийти, складні гістологічні шари та мінливу анатомічну ділянку (бронхо-легеневі пухлини, плевра, середостіння).

Бронхолегеневі пухлини вони можуть бути доброякісними, напівзлоякісними або злоякісними. Доброякісні пухлини епітеліальної тканини такі: папілома, поліп бронхів, аденома бронхів. Доброякісними пухлинами, що походять із сполучної тканини, є: міома, ліпома, хондрома, ангіома, гамартома. Первісні злоякісні пухлини можуть виникати з епітеліальної тканини (аденокарциноми, карциноми) або сполучної тканини (саркоми), а вторинні пухлини - це метастази (варіабельне розташування, яке може вражати безліч органів).

Пухлини бронхів виникають з епітеліальної тканини.

I. Доброякісні бронхо-легеневі пухлини:

Вони представлені папіломою бронхів, поліпом бронхів, гамартомою, ліпомою, фібромою, лейоміомою. Вони рідкісні і становлять менше 5% всіх бронхо-легеневих пухлин. У більшості випадків діагностика можлива лише гістологічно після операції. Коли він розвивається в просвіті бронхів, це побічно перетворюється на порушення вентиляції (емфізема, ателектаз).

Рентгенологічне зображення має округло-овальну непрозорість, з чітким контуром, часто однорідний і з дуже повільною динамікою (вони збільшуються в діаметрі на 2-3 мм на рік), вони не супроводжуються лімфаденопатією.

Доброякісні пухлини можуть бути локалізовані:

ендобронхіальний або ендотрахеальний: у цьому випадку симптоми проявляються рано (кашель, кровохаркання, задишка). Більшу частину часу вони не видно на рентгенографії, але їх можна візуалізувати за допомогою КТ-утворення з щільністю м’яких частин всередині просвіту трахеї або великих бронхів, що викликає локалізовану гіперінфляцію (при частковій обструкції) або ателектаз (при повній обструкції).
периферичний паренхіматозний: пацієнт протікає безсимптомно. Рентгенографія грудної клітки показує круглу, чітко виражену помутніння середньої інтенсивності.

1. Гамартома:

Це доброякісна пухлина, яка викликає одиночну округлу помутніння, частіше спостерігається між 45-60 роками, удвічі частіше у чоловіків.

Анатомопатологічно (це демембріопластична пухлина) він містить: реберний хрящ, м’язи, волокнисту сполучну тканину, жири, епітеліальні елементи. Він рідко має прольоти кісток і кальцинати. Місцезнаходження: периферична пухлина, розвивається в повній легеневій паренхімі. Приблизно в 10% випадків утворення носить ендобронхіальний характер.

Рентгенологічно він виглядає як кругла, унікальна, обмежена непрозорість, 3-4 см, іноді до 10 см, середньої інтенсивності (реберна), однорідні, чіткі та правильні контури та межі, іноді полілобатні. Аморфні кальцифікати зустрічаються рідко, виняткові окостеніння.

2. Ліпома:

Це найпоширеніший ендобронхіальний, він може перешкоджати бронху, що призводить до ателектазів та інфекцій.

3. Фіброма:

Найпоширенішим є ендобронхіальний.

4. Лейоміома:

Зазвичай він розташований периферично і протікає безсимптомно.

Іншими доброякісними бронхолегеневими пухлинами (рідко) є: хондрома, гемангіома, гемангіо-перицитома, ендометріоз, міобластома.

Диференціальна діагностика доброякісних пухлин бронхів робиться з:

Первинне бронхоальвеолярне периферичне легеневе новоутворення-карцинома. Характерною є дуже яскрава рентгенологічна динаміка, діаметр помутніння збільшується на 2-3 см на місяць.
Унікальні гематогенні метастази: їх діагностиці сприяє той факт, що вони виникають у пацієнтів із примітивною пухлиною, як правило, відомою.
Легеневий туберкульоз: круглий інфільтрат Ассмана супроводжується кашлем з мокротою або без неї, і при туберкулостатичному лікуванні зображення дуже швидко регресує; туберкуломул; хронічна туберкульозна пневмонія.
Круглий інфільтрат Лоффлера: характерна динаміка життя, максимум за два тижні він зникає з restitutio ad integrum (патогномонічний ознака).
Аспергілома: зображення неоднорідне з ділянками гіперпрозорості на верхньому полюсі.
Гранульома стороннього тіла.
Гідатична кіста.

Гістологічно бронхіальна аденома представляється карциноїдною пухлиною, циліндром або одиночною епідермоїдною пухлиною, яка іноді метастазує та виділяє 5-гідрокситриптамін, викликаючи карциноїдний синдром. Рентгенологічно він виглядає як кругла або овальна непрозорість, з чітким, однорідним контуром, з дуже повільною динамікою. Може метастазувати в регіонарні лімфатичні вузли (напіввирівняний характер). Найчастіше він знаходиться в долевих або сегментарних бронхах, але може розвиватися і на периферії. Периферична аденома має вигляд помутніння з правильним або полілобатним контуром, який містить мікрокальцинати, а ендобронхіальна форма візуалізується лише за допомогою КТ (з контрастною речовиною).
Легеневий аденоматоз, на думку одних авторів, має альвеолярну точку відліку, на думку інших, з епітелію кінцевих бронхіол, звідси і назва альвеолярної карциноми, карциноми кінцевих бронхіол та ін. Це однаково часто зустрічається у обох статей.

Рентгенологічно при аденоматозі можуть бути виявлені дисеміновані паренхіматозні ураження мікронодулярного типу, подібні до ракових гранул або дифузних інфільтративних уражень, подібні до бронхопневмонічних вогнищ або крупозних запалень.

У 26% випадків він може перетворитися на одну, округлу помутніння, таку як "одиночний рак бронхів", периферичний, який залишає слизову оболонку дрібних бронхів. Ураження можуть супроводжуватися масивним плевральним ексудатом.

II. Бронхо-легеневі злоякісні пухлини:

A. Бронхолегеневий рак:

Це примітивна злоякісна пухлина з початковою точкою в епітелії великих (і проміжних) бронхів або в периферичних бронхах - одиночний рак. Рак бронхів є найпоширенішою внутрішньогрудною пухлиною, на яку припадає понад 90% усіх злоякісних пухлин з цим місцем розташування. Це найбільш поширене новоутворення у чоловіків.

Коли він залишає слизову оболонку дрібних бронхів 5 ступеня і менше (у 25% випадків), він розвивається периферично, як одиночний вузол, будучи з гістологічної точки зору аденокарциномою.

центральний бронхо-легеневий рак: бере свій початок в епітелії головного, крупозного та сегментарного бронхів і може розвивати ендобронхіальний, екзобронхіальний та змішаний;
периферичний бронхо-легеневий рак: бере початок в епітелії субсегментарних бронхів.

центральні пухлини: плоскоклітинний рак, дрібноклітинний рак;
периферичні пухлини: аденокарцинома, великоклітинна карцинома, бронхіоло-альвеолярна карцинома.

1. Великий рак бронхів (центральний):

Він може мати ендо- або екзобронхіальну еволюцію, що є вирішальним для рентгенологічного зображення.

а. Ендобронхіальний або облітеруючий рак, він розвивається всередині просвіту бронхів, і у випадках, коли діагностується рано і знаходиться на достатній відстані від роздвоєння, він працездатний. На цьому етапі він реалізує кілька клініко-рентгенологічних форм, які є одночасно еволюційними стадіями:

Рак бронхів, бронхоскопічний різновид: Клінічно пацієнт скаржиться на дратівливий кашель, а іноді усуває мокротиння кровохаркання. При рентгенологічному дослідженні змін не виявлено. Підтвердження діагнозу проводиться за допомогою бронхоскопії, бронхографії.
Ендобронхіальний рак, деструктивна різновид: Якщо пухлина не діагностується в бронхоскопічній фазі, ураження збільшується в розмірах і звужує просвіт бронхів, що може мати такі механічні наслідки, як бронхостеноз з гіповентиляцією, емфізема дистальної обструкції карциноми та ателектаз зі зміною прозорості.

На початковій стадії ми маємо бронхіальну непрохідність із клапаном видиху, що проявляється гіперінфляцією, розташованою на рівні провітрюваної території ураженого бронха - відповідна легенева територія є гіперпрозорою, зі збільшеними розмірами. Пухлина не видно рентгенологічно, але її можна виявити за допомогою КТ-дослідження. Фібробронхоскопія з біопсією є діагностичною. Диференціальний діагноз включає емфізему легенів та астму в кризі.

На стадії повної бронхіальної непрохідності з ателектазами на рентгенограмі грудної клітки виявляється систематизована, трикутна, високоінтенсивна, однорідна та висувна помутніння.

Рак бронхів, гнійна форма: Зустрічається у раку, що починається, на ателектатичній території внаслідок запальних та гнійних явищ.

Еволюція раку бронхів прогресує; він інфільтрується і поширюється на навколишні анатомічні структури, виробляючи супутникову та середостінну лімфаденопатію, метастази в мозок та скелет. При центральному раку лімфаденопатія виникає масово (80% випадків) і рано. Периферичний рак вражає лімфатичні вузли пізніше, і першою станцією є часткові (міжбронхіальні) лімфатичні вузли.

b. Центральний рак з екзобронхіальною еволюцією: Пухлина розвивається із слизової бронхів поза просвітом бронхів. Він може досягти декількох анатомо-патологічних форм:

Розгалужений бронхогенний рак: пухлина бере свій початок у слизовій оболонці бронхів, інфільтрує з самого початку всі оболонки бронхіальної стінки і розвивається поза просвітом бронхів, в перибронховаскулярній інтерстиціальній тканині попереку і поширюється - ретроградно - лімфатичними шляхами (заблокованими лімфаденопатією).

Рентгенологічно встановлено, що помутніння хілуму вище, і від нього відокремлюються лінійні помутніння, орієнтовані в напрямку судинного малюнка, які розходяться по сторонах до периферії гемітораксу і поширюються, як «арматура віяла».

Масивний рак попереку: складається з вузлуватої помутніння, високої інтенсивності, однорідної, з неправильним контуром, змінних розмірів, яка розташована в хилу і тісно поєднана з тінню середостіння. Медіальний контур втрачається в середостінні, але бічний контур може бути чітким і дугоподібним.

Дольовий рак і ракова пневмонія: пухлинний процес, який починається зі слизової великого бронха в попереку або зі слизової периферичної бронхіоли, вторгнення в сусідню паренхіму і може охоплювати всю територію легеневої частки. Якщо поширення відбувається по повітрю, а альвеоли вражаються бруньками, які прогресують і поширюються вздовж просвітів бронхів, виникає ракова пневмонія. Якщо патологічний процес поширюється на слизову, інтерстиціально і, нарешті, захоплюється, і альвеоли стають крупозним раком.

Рентгенологічно спостерігається широка, чітко окреслена експансивна помутніння, яка випинає щілину, грудну стінку, супроводжується лімфаденопатією і штовхає середостіння.

Рак бронхів, різновид середостіння: початкове ураження розвивається на великому бронху в попереку, і рак залишається мінімальним, незрозумілим як клінічно, так і рентгенологічно.

Карциноматозний лімфангіт, може бути первинним або вторинним (метастатичним): Це виявляється під час мінімального або неявного раку бронхів і пояснюється блокадою лімфатичних вузлів, явищем, яке викликає застій на території лімфи та ретроградне щеплення.

Рентгенологічно спостерігаються лінійні помутніння, орієнтовані у напрямку судинного малюнка, трабекули, які починаються від пагорба і випромінюють на периферію грудної клітки, де вони виснажуються очевидною сіткою. Уздовж лінійних помутнінь місцями можна побачити ракові вузлики.

в. Центральний бронхо-легеневий рак зі змішаним ендо-екзобронхіальним розвитком: Рентгенологічний та КТ-аспект - це вузол із сусіднім ателектазом.

2. Периферичний рак бронхів або рак малих бронхів:

На початку еволюції він не виявляє клінічних симптомів і виявляється випадково під час планового обстеження. Рентгенологічно він виглядає як кругла, однорідна або неоднорідна помутніння, змінного розміру діаметром від 2-6 см, розташована в повній легеневій паренхімі, на відстані від хілуму. У паренхімі можуть бути розширення.

Рентгенологічне зображення нагадує гідатидну кісту, яка відрізняється тим, що інтенсивність вище і контур чіткіший. У хілумі і середостінні лімфовузли збільшені (створюють образ біполярного комплексу). Під час розвитку пухлина може мати злегка полілобатний або пупковий вигляд. Диференціальний діагноз включає: одиночні гематогенні метастази в легені (інтенсивність залежно від розміру, чіткий, правильний контур), легенева гідатидна кіста (середня інтенсивність, чистий контур, правильна), ранній туберкульозний інфільтрат (низька/середня інтенсивність), туберкульома (висока інтенсивність, контур сітка), хамартом (правильний контур, кальцинати).

Пуповина пуповини - ознака Ріглера, яка є джерелом некрозу або склерозу на периферії пухлини. Також невеликі розширення (спікули) до паренхіми з’являються при еволюції периферії пухлини. Часто розкопують одиночний рак. Різновидом периферичного раку є рак легенів, описаний Панкоастом і Тобіасом, при якому пухлина має тенденцію до розвитку плевро-тім’яної в області борозни з інвазією та руйнуванням задньої дуги ребра 1 і 2 або поперечними апофізами хребців Т1-Т2; супроводжується характерними неврологічними симптомами (з боку плечового сплетення, біль і параліч верхньої кінцівки) та розладами шийного симпатичного (синдром Клода-Бернар-Горнера).

Ракова печера (неопластична): в пухлинній масі спостерігаються ішемічні розлади, що призводять до некрозу частини пухлини (ішемічний некроз через те, що пухлина розвивається швидше, ніж її васкуляризація). Рвана частина псевдозріджується і усувається бронхом; Замість видаленого продукту каверна з’являється через повітрозабірник. Ракова каверна характеризується переломом внутрішнього контуру через бруньки (нирки пухлини), які мають тенденцію заповнювати товсту стінку, неправильний зовнішній контур, інфільтруючий. Його гіперпрозорість неоднорідна через пухлинні бруньки, які ортоградично виступають. Стінки каверни можуть складатися з товстого шару пухлинної тканини, що спричиняє непрозорий каркас навколо порожнини прозорості, що робить печеру обрамленою. Метастази раку бронхів виникають лімфатичним або гематогенним шляхом у мозок, плоскі кістки та хребет, печінку та наднирники, а також у контралатеральну легеню.

Диференціальна діагностика раку бронхів:

3. Особливі рентгенологічні аспекти - рак легенів (синдром Панкоуста-Тобіаса):

Клінічний: наявність синдрому Клода-Бернарда-Горнера (енофтальмія, птоз повік, міоз) та біль у верхніх кінцівках.

На рентгенограмі грудної клітки видно: інтенсивна, однорідна помутніння, що займає верхівку легені, з чітким або дифузним контуром, що визначає остеоліз задніх дуг перших 2-3 ребер і поперечні апофізи T1-T2.

B. Примітивна саркома легенів:

Він бере свій початок у сполучній тканині, є рідкісною формою (приблизно 3% бронхо-легеневих злоякісних пухлин), зустрічається у молодих людей, представляючи в більшості випадків розширення в легені саркоми середостіння. Легеневий примітив може бути, з гістологічної точки зору: лімфосаркома, ретикулосаркома, фібросаркома, міксісаркома.

Він може бути розташований на рівні хілуму (лімфомоподібний вигляд) або в легеневому полі на відстані від хілуму.

Рентгенологічно він виглядає як однорідна, округло-овальна помутніння, інтенсивність ребер, чіткий, правильний контур, без розширень, без ознак бронхіальної або судинної обструкції (яку він штовхає).

Збільшення розмірів відбувається швидко і не дає метастазів у лімфатичні вузли. Лімфосаркома дуже радіочутлива (3000-5000R), але рано повторюється (порівняно з ретикулосаркомою або фібросаркомою).

Диференціальний діагноз проводиться з усіма круглими, поодинокими (поодинокими) помутніннями.

C. Вторинні пухлини легенів (метастази):

Майже всі первинні пухлини інших органів можуть метастазувати в легені через кров або лімфу: остеосаркома, молочна залоза, щитовидна залоза, простата, семінома, меланома тощо.

У легенях метастази в порядку частоти раку молочної залози, нирок, товстої кишки, шлунка, підшлункової залози.

Бронхо-легеневий рак метастазує в мозок, кістки, наднирники, нирки.

Легеневі метастази можуть виникати лімфатичними, гематогенними або змішаними.

Відповідно до способу поширення матастазів в організмі описано три типи метастазів: порожнистий тип; тип порту; тип легенів.

У порожнинному типі клітини пухлини досягають правого серця через порожнисту вену, а легеня є першим фільтром, де ці клітини можуть зупинитися.
У портовому типі, який властивий органам травного тракту, клітини пухлини через ворітну вену досягають печінки, яка є першим фільтром, потім проходять через праве серце в легені, другий фільтр і лише після проходження через ліве серце поширюється на решту тіла, що утворює третій фільтр.
При легеневому типі метастази починаються від раку бронхів, а також розвиваються в легенях.

Щодо форми метастазів, то в легені можуть з’являтися такі форми метастазів: вузлова форма, міліарна форма, середостіння, карциноматозний лімфангіт, змішана форма.