Целіакія (глютенова ентеропатія)

глютенової ентеропатії

Глютенова ентеропатія, відомий як целіакія, є хронічним, імунологічно опосередкованим розладом травлення, який підкреслює постійну непереносимість глютену, що негативно впливає на слизову оболонку кишечника.

клейковина накопичує категорію білків, що містяться в зернових культурах (пшениця, ячмінь, овес, жито).

З точки зору частоти захворювання, у 1 із 100 дітей діагностують цей стан, вважаючи його однією з найпоширеніших хронічних патологій, що зустрічаються в педіатрії.

Важливість захворювання передбачається типовим проявом, а саме синдромом мальабсорбції та його наслідками для людського організму, а також необхідністю впровадження та дотримання правильної дієти.

Важливо диференціювати целіакію (наслідком якої є ворсинчасте руйнування слизової оболонки кишечника) від чутливості до глютену, яка має подібні симптоми, але не викликає гістопатологічних змін у травному тракті. (1, 3)

Причини та фактори ризику

Фактори, що прискорюють появу хвороби, не з’ясовані до кінця, але відомо, що вона має генетичний компонент, який визначає появу хвороби у сім’ях, які в даний час хворі на целіакію. Таким чином, дитина має підвищену сприйнятливість до розвитку глютенової ентеропатії, якщо це постраждало одного з батьків чи бабусь і дідусів. (6, 9)

Гени, що відповідають за спадкова передача є частиною системи HLA (людський лейкоцитарний антиген) і представлені HLA-DQ2 та HLA-DQ8, розташованими в хромосомі 6. Дослідники вважають, що наявність генів позначає необхідну умову, але недостатню для захворювання. Таким чином, наявність відповідальних генів піддає дитині значно підвищений ризик, що вимагає ретельного моніторингу специфічних антитіл та спостереження за появою характерних симптомів. (6, 7)

Додатковим фактором ризику, який може визначити наявність глютенової ентеропатії, є її зв'язок з іншими аутоімунні захворювання або генетичні синдроми, такі як: діабет I типу, аутоімунний тиреоїдит Хашимото, герпетиформний дерматит (хвороба Дюрінга Брока), синдром Шегрена, синдром Дауна, Тернера та Вільямса. (2)

Герпетиформний дерматит Дюрінга Брока є аутоімунним захворюванням шкіри, що характеризується наявністю симетричних папуло-везикулярних уражень, виділених у верхніх та нижніх кінцівках (лікті та коліна), сідницях, тулубі та шиї. Гістопатологічне дослідження виявляє зернисті відкладення IgA, патогномонічні захворювання. Зв'язок із целіакією підтверджується регресом симптомів до терапевтичної поведінки, специфічної для глютенової ентеропатії (безглютенова дієта).

Асоціація целіакії з діабет І типу визначається загальним генетичним ризиком (специфічний генотип HLA). Крім того, приблизно у 5-10% пацієнтів з діабетом I типу є позитивні антитіла до тканинних антитрансглютаміназ, і після проведеної біопсії кишечника у 75% з них спостерігаються зміни. У цьому випадку Американська діабетична асоціація рекомендує проводити скринінг на глютенову ентеропатію при появі діабету типу I. (11)

Патофізіологічні механізми

Патогенез глютенової ентеропатії націлений на тригерний стимул, представлений прийомом глютену, наявністю специфічного домінантного гена HLA-DQ2 або HLA-DQ8 та серологічною ідентифікацією тканинних антитрансглютаміназних антитіл у 95% уражених. (11)

Проковтування клейковина - загальний термін, що використовується для білків, що містяться в злакових культурах, визначає запуск патологічних процесів на слизовій оболонці кишечника з руйнуванням ентероцитів та загальною або проміжною атрофією ворсинок. Глікопротеїни, що містяться в різних злаках, - це гліандин та клейковина пшениці, гордеїн ячменю, житовий секалін, кукурудзяний зеїн, вівсяний овес та рисовий орізенін. Амінокислотні послідовності, відповідальні за целіакію, містяться в злаках: пшениці, ячмені та житі. Таким чином, зеїн, фурнін та оризенін у кукурудзі, вівсі та рисі не вважаються причиною гістопатологічних змін, що лежать в основі глютенової ентеропатії. (8)

Ознаки та симптоми

Симптоми целіакії різноманітні, відомо понад 200 ознак та симптомів, пов’язаних з прийомом їжі на основі глютену та наслідками синдрому мальабсорбції. (4)

Конкретні ознаки та симптоми стосуються змін шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату, дихальної, ниркової, репродуктивної, нервової систем, а також імунологічних, гематологічних або дерматологічних відхилень.

Клінічна картина, характерна для немовлят та дітей переважно представлена травні симптоми включаючи заповнений об’єм живіт, метеоризм, біль у животі, діарею або запор, блювота. Іншими пов’язаними клінічними ознаками є дратівливість, втома та дефіцит ваги та зросту. Гіпотрофія часто є наслідком целіакії, об'єктивне обстеження дитини виявляє в животі розслаблений обсяг, погано підкреслені м'язи (особливо м'язи сідниць). Однак не виключені випадки ожиріння та надмірної ваги при наявності целіакії.

Класичну клінічну картину, яка з'явилася в перші роки життя дитини (болі в животі і розтягнення живота, гіпотрофія, втрата ваги та дефіцит зросту) називають клініцисти "айсберг целіакії". (11)

підлітки можуть мати подібні шлунково-кишкові симптоми (діарея або запор), до яких додаються пошкодження зубних рядів, затримка статевого дозрівання та алопеція аерата (пелада) - аутоімунне захворювання, що характеризується випаданням волосся на певних чітко визначених ділянках шкіри голови. (2)

Пошкодження слизової оболонки кишечника призводить до появи синдрому мальабсорбції, що викликає його значний дефіцит вітамінів:

  • дефіцит вітаміну D, який у важких випадках може спричинити гіпокальціємію та тетанію;
  • дефіцит вітаміну К з появою вторинних коагулопатій;
  • Дефіцит Fe та фолатів, наслідком якого є анемія. (11)

Важливим аспектом, який слід пам’ятати, є те, що відсутність симптомів не означає виключення діагнозу глютенової ентеропатії, необхідного для проведення конкретних параклінічних досліджень.
Таким чином, безсимптомна глютенова ентеропатія може бути прихованою або тихою.

Прихована безсимптомна целіакія характеризується:

  • відсутність специфічних симптомів;
  • гістологічне дослідження слизової оболонки кишечника виявляє нормальний вигляд;
  • серологічні дослідження позитивні.

У цій ситуації целіакії немає, але хвороба може розвинутися в майбутньому.

Мовчазна безсимптомна целіакія характеризується:

  • відсутність або наявність незначних симптомів;
  • зміни в шарі слизової кишки, виявлені при гістопатологічному дослідженні;
  • позитивні серологічні дослідження.

Люди, сприйнятливі до безшумної безсимптомної целіакії, є родичами першого ступеня уражених, хворих на синдром Дауна та хворих на цукровий діабет І типу.

Чому клінічна картина целіакії різниться від дитини до дитини?

Симптоми глютенової ентеропатії часто різноманітні, на них впливають такі фактори:

  • грудне вигодовування відіграє важливу роль, оскільки у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, протягом більш тривалого періоду характерні симптоми з’являються пізніше, ніж у немовлят, грудне вигодовування яких було припинено рано;
  • вік появи симптомів;
  • вік, з якого глютен вводили в раціон;
  • кількість споживаної клейковини;
  • стадія еволюції хвороби. (3)

Діагностичний

Рання діагностика целіакії особливо важлива, оскільки вона запобігає появі наступних генетичних відхилень, а також додаткових ускладнень захворювання. (4)

Серологічне тестування є першим кроком у параклінічній оцінці дитини після попередньої клінічної оцінки дитини (ознаки та симптоми, об’єктивне обстеження). Тести, необхідні для діагностики глютенової ентеропатії, це: анти-гліандинові антитіла, анти-ендомізієві антитіла (проти структури слизової оболонки кишечника), тканинні антитрансглютаміназні антитіла. Нещодавно були введені антитіла проти залоз (anti-DGP). Найбільш надійною категорією тестування на антитіла є категорія імуноглобуліну А, але якщо виявляється загальний дефіцит IgA, можна виміряти титр антитіл імуноглобуліну G (IgG). (7, 11)


Специфічність чутливості
Антитіла IgG проти залоз 69-85% 73-90%
IgA антитіла до залози 75-90% 82-95%
Антиендомізіум антитіла Ig A 88-99% 90-100%
IgA тканинні антитрансглутаміназні антитіла 90-100% 94-100%.

Серологічна оцінка показана в залежності від наявності або відсутності симптомів:

  • якщо присутні специфічні симптоми, рекомендуються: тканинні антитрансглютаміназні антитіла та загальний IgA;
  • якщо симптоми відсутні, але існує суттєво підвищений ризик, вказується оцінка тих самих параметрів, а крім того, рекомендуються антиендомізієві антитіла IgA та генетичне тестування. (12)

Результати серологічної оцінки свідчать про необхідність проведення гістогістологічного дослідження для встановлення точного діагнозу. Негативне серологічне тестування може виключити діагноз целіакії, але у випадку виявлення загальної недостатності IgA та наявності симптомів, характерних для захворювання, підозра на діагноз целіакії повинна бути проведена біопсія кишечника для підтвердження або виключення діагнозу целіакії. Крім того, якщо у дитини є загальний дефіцит IgA, можуть бути розглянуті антитіла до IgG IgG та тканинні IgG антитрансглутамінази.

Важливо зазначити, що серологічне дослідження є ймовірним, якщо дієта дитини містить глютен. Таким чином, якщо під час тестування клейковину виключити з раціону, результати можуть бути помилково негативними.
Помилково позитивні результати антитіл до трансглютамінази тканин також можуть бути виявлені у дітей із діабетом I типу, тиреоїдитом Хашимото або синдромом Дауна. Тому необхідно порівнювати результати з додатковим серологічним тестуванням антиендомизиевих антитіл або в деяких випадках оцінкою гістопатологічного дослідження. (5)

Генетичне тестування це показано, коли у дитини є ризик розвитку захворювання (уражені родичі першого ступеня, синдром Дауна, діабет I типу, тиреоїдит Хашимото). Наявність алелей, відповідальних за генетичну ентеропатію, є умовою захворювання, але недостатньо для підтвердження діагнозу. Таким чином, якщо в хромосомі 6 присутні відповідальні гени (HLA-DQ2 та HLA-DQ8), необхідно спостерігати за дитиною шляхом тестування на антитіла. (6)

Лікування

Лікування глютенової ентеропатії представлене безглютеновою дієтою і триває все життя. Безглютенова дієта викликає регрес симптомів, і повторне введення глютену в раціон може призвести до рецидиву.
Спочатку кардинально змінити раціон дитини може бути важко, тому рекомендується проконсультуватися з фахівцем з питань дієтології та дієтології.

Загалом вміст продуктів зазначається на їх етикетці, що полегшує вибір правильних продуктів. Перелік продуктів, що не містять глютену, включає: рис, гречку, тапіоку, лободу, маранту, сорго, нут, тефф, картоплю, сою, рибу, курку, овочі, насіння, горіхи, молоко, сир, яйця, фрукти. (1, 9)

ускладнення

Нелікована целіакія може мати довгострокові наслідки, вражаючи нервову, скелетну (остеомаляційну) та репродуктивну (безпліддя) системи. Крім того, недоїдання є ще одним страшним ускладненням глютенової ентеропатії.
Рідко целіакія може ускладнитися раком кишечника, захворюваннями печінки або лімфомою. (3)

Важливо пам’ятати

Британське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування рекомендує ретельний моніторинг дитини дитячим дієтологом та дитячим гастроентерологом раз на 6-12 місяців у перші роки після постановки діагнозу, після чого проводиться щорічна консультація фахівця.

Серологічне тестування на антитіла слід проводити щороку з подальшим, у разі необхідності, гістопатологічним дослідженням. Крім того, обов’язково слідкуйте за розвитком вашої дитини, оцінюючи її вагу та зріст. (10)