Целіакія в л; дитина - що нового Swiss Medical Review
резюме
Целіакія (CD) - це аутоімунне захворювання з генетичною схильністю, вторинним до прийому глютену і може виникнути в будь-якому віці. Ми знаємо: а) класичні форми немовляти; б) моно- або пауци-симптоматичні форми; c) безшумні форми, головним чином у популяціях групи ризику; d) приховані форми у людей, які можуть згодом розвинути атрофію ворсинок. Антитіла до антитрансглутамінази (TTG) (АТ) представляють золотий стандарт для скринінгу із загальним аналізом IgA. У більшості фахівців біопсія кишечника залишається правилом діагнозу. Безглютенова дієта залишається єдиним прийнятим способом лікування. В останні роки це полегшилось можливістю споживання вівса без ризику атрофії ворсинок.
Вступ
Целіакія (CD) була вперше описана в 1888 році, а потім поступово стала індивідуалізованою як хронічна діарея з синдромом мальабсорбції. 1 Саме на початку 1950-х рр. Було визначено патогенну роль пшениці, точніше клейковини. 2 Поразки кишечника були визнані через кілька років, зокрема, з першою біопсією дванадцятипалої кишки, зробленою у дітей в 1957 р. 3
Протягом наступних шістдесяти років CD поступово переходить від суто травного органу, діагностованого майже виключно у маленьких дітей, до його сучасного визначення: системне захворювання внаслідок аномальної імунної відповіді, спричиненої проковтуванням гліадину у дітей. Особи всіх вікових груп, генетично схильні і виражати себе через різні клінічні картини різної інтенсивності. 4
Частота та епідеміологія
Протягом останнього десятиліття епідеміологічні дослідження КР збільшувались, що суперечило результатам у різних країнах. Хоча, здається, поширеність в деяких регіонах (Великобританія, Ірландія) зменшується 5,6, вона очевидно зростає у Швеції та залишається стабільною у Фінляндії. 7,8 З іншого боку, ця хвороба здається досить рідкісною на американському та азіатському континентах.
Недавні дослідження також зосереджували увагу на поширеності безшумних компакт-дисків, яка, здається, загалом зростає (за оцінками, 1/200 в Європі зі ставками до 1/91 в Італії та 1/85 в Угорщині). 9 У Швейцарії лише в одному дослідженні поширеність цієї форми дорівнює 1/131. 10
Патогенез
В даний час доведено, що генетичні фактори відіграють важливу роль у схильності до CD. Вісім до 10% родичів є носіями CD. Рівень відповідності між гомозиготними близнюками становить 70%. В даний час зв'язок CD з певними алелями системи HLA є добре встановленою. Алель DQ2 виявляється у 90% пацієнтів, найчастіше DQ8 виявляється у решти 10% пацієнтів. 11
На молекулярному рівні ці алелі передбачають наявність специфічних гетеродимерів, які розпізнають певну послідовність пептидів гліадину і які, представлені Т-лімфоцитам власної пластинки, спричинять реакцію їх стимуляції, що призводить до специфічних уражень кишечника. МК. Вважається, що трансглутаміназа (TTG), всюдисущий в організмі фермент, відіграє роль специфічного дезамідування деяких залишків глутаміну, які самі по собі є важливими для зв’язування пептидів з гетеродимерами DQ2 та DQ8. 4
Тим не менше, деякі дані аргументують існування інших факторів ризику всередині та поза системою HLA, зокрема рівень відповідності лише 30% між першими кузенами, тоді як він становить 70% для монозиготних близнюків. 11 Численні поточні генетичні дослідження, ймовірно, пролиють світло на роль деяких інших генів у найближчі роки.
Клінічна
Класична целіакія
Зазвичай симптоми починаються після введення глютену між шістьма і двадцятьма чотирма місяцями життя (у Швейцарії рекомендується не вводити глютен до шестимісячного віку). Серед переважаючих симптомів у немовлят та маленьких дітей є затримка росту, хронічна діарея, розтягнення живота, зменшення м’язової маси, гіпотонія, неадекватність та дратівливість. Цей вік і така форма подання є найбільш відомими, але в даний час менш типові форми все частіше спостерігаються і їх більше не слід залишати без уваги. Целіакійна криза, як це було описано на початку XIX століття, сьогодні спостерігається лише у виняткових випадках.
Атипова целіакія
Часто симптоми проявляються в більш пізньому віці, ніж у класичній формі. Вони менш численні (моно- або пауко-симптоматична форма). Вони можуть бути травними, як періодичні болі в животі з нудотою, блювотою та здуттям живота. Навіть прояв у вигляді запору (впертий) повинен припускати атипову форму целіакії. Атиповий КР може проявлятися виключно ізольованими позатравними симптомами: затримка росту, затримка статевого дозрівання, залізодефіцитна анемія, порушення емалі зубів. Також може спостерігатися підвищення рівня трансаміназ.
Мовчазна або безсимптомна целіакія
Це випадкове виявлення глютенової ентеропатії у безсимптомного пацієнта під час ендоскопії з інших причин або під час систематичного обстеження у низки добре відомих на сьогодні осіб (таблиця 1).
Латентна або потенційна целіакія
Незважаючи на позитивну серологію для CD та позитивний генотип HLA для DQ2 та DQ8, можна зіткнутися з нормальною або лише дещо зміненою біопсією кишечника. Ця група пацієнтів має ризик розвитку CD в подальшому житті. Слід завжди мати на увазі, що недолікований КР супроводжується ризиком розвитку інших захворювань та ускладнень. 12
Ускладнення та супутні захворювання
Ускладнення КР різноманітні. Межа між ускладненням або супутнім захворюванням на генетичній основі часом буває складною. Наприклад, остеопороз є дуже відомим ускладненням нелікованого КР. 13 Механізм не обов'язково пояснюється дефіцитом вітаміну D та кальцію лише порушенням всмоктування. Також відбувається взаємодія цитокінів та інших факторів з утворенням та реабсорбцією кістки. Кілька досліджень показали, що дієта без глютену є єдиним способом запобігання розвитку остеопорозу. Ці ж дослідження показали, що щільність кісткової тканини коригується за умови суворої дієти без глютену у дітей, явища, яке більше не можна спостерігати у дорослих. 13-15
Інші ускладнення були описані після недолікованого КР (затримка росту, анемія, дефіцит харчування, гінекологічні ускладнення, психологічні проблеми, артрит, злоякісні пухлини тощо). 16 Обговорювалось зв’язок між КР та розвитком аутизму, але на сьогодні жоден механізм не може пояснити таку асоціацію. 17
Відомо, що CD пов’язаний з багатьма аутоімунними захворюваннями (табл. 1). Запропонований механізм полягає у тому, що за відсутності лікування відбувається хронічна стимуляція прозапальних цитокінів, таких як інтерферон g та TNF-α. Вони взаємодіють з імунною системою і згодом можуть виробляти інші аутоантигени за допомогою Т-лімфоцитів. Цей механізм підтверджується дослідженням Ventura et al. який показав високу поширеність аутоантитіл у дітей, хворих на целіакію, які споживають глютен і зникають після введення безглютенової дієти. 18 Каталдо та Маріно дійшли висновку, що родичі першого ступеня хворого на целіакію мають у шість разів більший ризик, ніж звичайна популяція розвитку аутоімунного захворювання. Цей ризик зростає з віком. 19 Час впливу глютену у дорослому віці не впливає на ризик розвитку аутоімунного захворювання. 20 Крім того, CD частіше зустрічається у пацієнтів з певними синдромами (трисомія 21, синдром Тернера та ін.).
Розслідування
Серологічні методи скринінгу (Таблиця 2)
Кілька серологічних тестів були використані для скринінгу на CD. Антиретикулінові антитіла IgA (АТ), виявлені методом імунофлуоресценції на зрізах щурів, та антигліадинові АС, розроблені, по суті, методом ІФА, були першими доступними серологічними дослідженнями. 21
Метод визначення антиендомізійних АС IgA шляхом непрямої імунофлуоресценції (реакція з м’язовим волокном стравоходу мавпи) слідував з кращою чутливістю та специфічністю, але висока вартість тесту та низька доступність субстрату спонукали шукати інші засоби скринінгу . 22
В останні роки для надійного виявлення непереносимості глютену стали доступні нові АС: антитрансглутаміназні АС. Цей інструмент вважається тестом вибору при скринінгу CD, оскільки тканинна трансглутаміназа (TTG) була визначена як аутоантиген CD. Цей аналіз проводили методом ІФА. Відповідні АС проти ТТГ належать до типу IgA (навпаки, дослідження щодо типу IgG менш ефективні і все ще тривають). 23 Встановлено, що чутливість та специфічність ідентичні даним антиендомізієвих змінних струмів і тому дуже близькі до 100%, але з більш простою технікою та значно меншою вартістю. 24
Більшість перевірених СА мають тип IgA. Тому під час будь-якого скринінгу в сучасній практиці важливо виміряти загальний рівень IgA у пацієнта, щоб не сприймати неправильно результат, описаний як нормальний, оскільки дефіцит IgA часто асоціюється з CD.
Протягом 2006 року практикуючим в офісі пропонувались набори, що дозволяють визначати антитіла до TTG за зразком крові на кінчику пальця з можливістю інтерпретації за кілька хвилин. Ця методика повинна бути додатково підтверджена на практиці, а її корисність залишається незрозумілою, аналіз крові на випадок негативних результатів все ще необхідний для вимірювання рівня загального IgA та консультація фахівця з біопсією кишечника для підтвердження діагнозу.
Генетичні фактори
Вони перебувають на стадії дослідження, але найближчим часом можуть стати корисним інструментом перевірки. Вартість цього обстеження (близько 300 швейцарських франків) та його інтерпретація на даний момент повинні зробити його обстеженням, зарезервованим для спеціалізованих підрозділів.
Біопсія кишечника (фігура 1)
Це робиться на рівні дванадцятипалої та порожньої кишок і все ще залишається важливим елементом діагностики (навіть якщо це не одностайно). 25 Велика надійність серологічних тестів суперечлива щодо його корисності. Протягом наступних кількох років його точне місце в діагностиці КР стане яснішим і, ймовірно, буде надалі підтверджено при лікуванні атипових та тихих форм, а також у пацієнтів із підозрою на ЦД, але з дефіцитом IgA. У Швейцарії широко практикується підтвердження діагнозу CD, тим більше, що для надання допомоги на випадок інвалідності потрібні гістологічні докази.
Позитивний діагноз (критерії Європейського товариства дитячої гастроентерології та харчування, espgan)
Спочатку критерії ESPGAN в 1969 р. Рекомендували три біопсії кишечника для підтвердження діагнозу CD: первинна біопсія, що демонструє хворий слизовий при дієті з глютеном, друга - гістологічна ремісія при безглютеновій дієті і третя - рецидив. гістологічний тест на реінтродукцію глютену, який проводиться після повної нормалізації росту та харчового статусу. 26
Ці критерії були переглянуті в 1990 році та спрощені, зробивши важливим лише практику початкової біопсії кишечника, включаючи характерні гістологічні ураження (додаткові біопсії, які можуть бути зарезервовані для сумнівних або нетипових випадків), пов'язані з повною клінічною ремісією за режимом. Виключення глютену, початкова позитивність серологічних тестів та їх негатив при безглютеновій дієті є елементом, що підтримує діагноз. 27
На малюнку 2 показаний алгоритм ведення пацієнта з підозрою на CD.
Лікування та лікування
Дієта
На сьогоднішній день єдиним методом лікування CD є сувора дієта без глютену. Переважна більшість клейковини міститься в пшениці, житі та ячмені, але дуже неоднорідне використання цих зерен призводить до забруднення великої кількості продуктів харчування, і тому їх слід виключити з раціону. Переносимість невеликих кількостей глютену залежить від пацієнта. 28 В даний час прийнято, що "нещасні випадки" до 50 мг на день не повинні створювати проблем, але це порогове значення все ще обговорюється. 29
Овес
Спочатку рекомендації полягали у виключенні вівса з безглютенової дієти. Це було суперечливим спочатку серед дорослих, а тепер і серед дітей. В даний час все більше досліджень показують, що овес не токсичний. 30-33
Добавка
Дефіцит заліза пояснюється простою мальабсорбцією, проте інші фактори, такі як мікрокровотечі, посилюють залізодефіцитну анемію. 34 Група Kalayci та співавт. продемонстрували високу поширеність (4,4%) CD у дітей із залізодефіцитною анемією. 35 У нашій практиці ми доповнюємо дітей залізом та вітамінами, починаючи з шостого тижня безглютенової дієти протягом мінімум півроку.
Висновок
CD проявляється у великого відсотка пацієнтів з атиповими симптомами, які не слід ігнорувати. Діагностична підозра може бути значною мірою підтверджена аналізом антитіл до ТТГ у пацієнтів з нормальним рівнем IgA. Остаточний діагноз заснований на біопсії кишечника. У пацієнтів з дефіцитом IgA та негативною серологією тестування генотипу може бути корисним, але не повинно бути звичайним обстеженням. Лікування залишається суворою дієтою виключення глютену з відновленням продуктів, що містять овес.