Целіакія з дитинства до дорослого віку; FMC-HGE

Цілі

Знати патологію у дітей
Знати особливості патології у підлітків
Знати, яку інформацію надсилати дорослому гепато-гастроентерологу та як

Вступ

Перехід від підліткового до дорослого віку ставить такі питання у пацієнтів з целіакією:

Целіакія, виявлена у 18-місячного віку у дитини, яка дотримувалась суворої дієти, поки статеве дозрівання не виправдовує довічне виключення глютену ?
Якщо безглютенову дієту розпочати рано в дитинстві, чи можна придбати часткову толерантність у зрілому віці ?
Чи виграють сучасні діти через 10, 20 або 30 років від прийому ліків або десенсибілізації, що дозволяє їсти глютен? ?

Визначення

Целіакія класично визначалася в дитячому віці як хронічна ентеропатія з атрофією ворсинок, вторинною до неадекватної імунної відповіді слизової оболонки кишечника на гліадин пшениці, ячменю та жита. Поряд із типовою формою для немовлят, діагноз якої базується на гістологічному аналізі біопсії кишечника, розвиток серологічних маркерів виявив високий рівень захворюваності на сиру, пауко-симптоматичну, тиху або навіть приховану форми, що робить захворювання целіакією -травні прояви непереносимості глютену часті патології. Це форми, які найчастіше зустрічаються у підлітків та дорослих. Ця зміна обличчя целіакії супроводжується зміною діагностичних стратегій, а також визначенням самого захворювання. В даний час під целіакією слід розуміти системне дисимунне захворювання, ініційоване гліадином та супутніми проламінами, що виникає у генетично схильних суб'єктів і характеризується різною комбінацією різних клінічних проявів, специфічних антитіл та ентеропатії. У людей з HLA DQ2 або DQ8 фенотип [1].

Патофізіологія

Клейковина токсична лише для генетично схильних осіб [2]. Зазвичай ми споживаємо від 10 до 15 г клейковини на день. Токсичні пептидні послідовності гліадину відносно стійкі до ферментативних властивостей травної системи і можуть контактувати зі слизовою оболонкою кишечника. Потім ці фрагменти поглинаються епітелієм і надходять у хоріон при контакті з тканинною трансглутаміназою, субстратом якої вони є через їх багаття глутаміном.

Трансглютаміназа перетворює позитивно заряджені глутаміни шляхом дезамідування у негативно заряджені залишки глутамінової кислоти. Потім це дозволяє їх зв’язувати з пептидними кишенями, позитивно зарядженими, молекул HLA DQ2 або DQ8, які розташовані на поверхні клітин, що представляють антиген. Ці дезамідовані пептиди розпізнаються кишковими CD4 + Т-лімфоцитами, які потім продукують цитокіни, такі як інтерферон g, IL 4 та TNF a, відповідальний за запальні ураження та атрофію ворсинок [3].

Понад 90% хворих на целіакію виражають генотип HLA DQ2, тоді як решта 5-10% мають генотип DQ8. Однак така схильність є частою, страждаючи від 30 до 40% загальної сукупності, що свідчить про залучення інших факторів. Негенетичні фактори також беруть участь у перебігу целіакії, особливо у маленьких дітей [4]. Кишкові інфекції, включаючи аденовірус та ротавірус, які змінюють кишковий бар'єр з частковою атрофією слизової, призвели б до збільшення проникності, експресії HLA DQ та концентрації тканинної трансглютамінази, сприяючи розвитку захворювання. Вплив гліадину внутрішньоутробно або через молоко матері, імуномодулюючі фактори в грудному молоці, кількість та вік введення глютену також відіграють важливу роль. Введення глютену до 3 місяців або після 7 місяців пов’язане із збільшенням поширеності целіакії у всіх її формах. Сучасна порада полягає у введенні глютену в невеликих кількостях від 4 до 6 місяців при продовженні грудного вигодовування [5].

Епідеміологія

Поширеність становить від 1/2500 до 1/3000 для класичних симптоматичних форм, але більшість форм мовчазних мають нетипову симптоматику і часто не розпізнаються [4]. Сероепідеміологічні дослідження показують, що для кожного діагностованого випадку целіакії є від 3 до 7 недіагностованих випадків [6]. У західних країнах поширеність целіакії становить від 0,7 до 2% серед загальної популяції, але вона становить від 3 до 6% у діабетиків 1 типу, від 10 до 20% у родичів першого ступеня захворювання на целіакію, від 3 до 15 % у пацієнтів із залізодефіцитною анемією, від 1 до 3% у випадках остеопорозу [4]. Частота варіюється залежно від етнічної приналежності. Подібні випадки, як у Європі чи США, відзначаються в Північній Африці, на Близькому Сході та в Індії. На противагу цьому, целіакія практично невідома в Південно-Східній Азії та чорній Африці.

Захворюваність, кількість нових випадків захворювання на рік, повідомлених населенню, за ціліакією значно зросла за останні 30 років - з 2-3 до 9 або навіть 13 нових випадків на 100 000 жителів на рік [7]. Це збільшення захворюваності з часом, ймовірно, відображає більше розпізнавання атипових та тихих форм шляхом серологічних досліджень. Відмінності у поширеності схильних генів та способи диверсифікації дієти (раніше чи пізніше введення глютену) також можуть пояснити географічні та часові коливання частоти захворювання [6].

Клініка: нове обличчя целіакії [8,9]

Целіакія поступово еволюціонувала від рідкісних захворювань органів травлення в дитинстві до загальних системних захворювань, що вражають усі вікові групи [10].

У своїй класичній формі целіакія починається у немовляти старше 6 місяців, через кілька тижнів після введення глютену в раціон. Це проявляється хронічною діареєю з рясним стільцем «коров’яку», що супроводжується анорексією, млявістю. Клінічне обстеження виявляє метеоризм черевної порожнини та ознаки недоїдання із таненням м’язової маси та жирової тканини. Харчовий вплив підтверджується проривом кривої ваги, іноді пов'язаним із вторинним уповільненням темпу зростання висоти. Останні два десятиліття виявили існування атипових або грубих форм, які частіше, ніж класичні. Вони можуть відповідати помірним симптомам травлення або позатравним ознакам (таблиця I), і тепер вони повинні бути відомими лікуючим лікарям і шукати серологію.

Таблиця I: Грубі або нетипові симптоми, які можуть свідчити про целіакію

Багато патологій можуть бути пов'язані з целіакією (таблиця II) і можуть призвести до діагностики або з'явитися під час подальшого спостереження [9].

Таблиця II: Ситуації з підвищеним ризиком целіакії

Діагностичний

Біологічні порушення, як правило, але не завжди, призводять до синдрому мальабсорбції.

В даний час серологічні маркери є першим кроком у діагностиці незалежно від клінічної форми. Вони особливо корисні у випадках підозри на целіакію перед грубими або нетиповими ознаками (таблиця I). Антигліадінові антитіла типу IgA та IgG були першими, що були продемонстровані при целіакії та широко використовувались для її діагностики. Однак через відсутність чутливості та специфічності їм більше не рекомендують і не відшкодовують [11]. Пошук антиендомізієвого IgA (анти-ЕМА) має чудову чутливість і специфічність, але вимагає більш дорогих непрямих методів імунофлуоресценції. Антитіла до трансглютамінази проти тканин (анти-TG2), які легко виявити методом ІФА, мають чудову чутливість (від 85 до 98%) і специфічність (від 94 до 98%). Сучасні рекомендації [1,11] рекомендують як першу лінію визначення антитіл IgA проти TG2 через їх легкість, надійність та помірну вартість. Рекомендується скринінг другого ряду на анти-EMA IgA. Важливо поєднувати його з вимірюванням ваги імуноглобулінів, оскільки ці тести можуть бути помилковими у разі дефіциту IgA (IgA

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія