Центр раку жовчного міхура Hépato-Biliaire Paul Brousse
Епідеміологія раку жовчного міхура
Рак жовчного міхура - найпоширеніший рак серед ракових захворювань жовчовивідних шляхів, і 6-й рак травної системи у Франції.
Цей рак має значні географічні відмінності. Азія, Південна Америка та Східна Європа - ендемічні райони з високим рівнем захворюваності. З іншого боку, Західна Європа має низький рівень захворюваності менше 5 випадків на 100 000 жителів.
Рак жовчного міхура частіше зустрічається у пацієнтів старше 65 років та у жінок із співвідношенням жінок/чоловіків, яке варіюється від 1 до 5 залежно від регіону. Розрив між жінками та чоловіками, як правило, більший у ендемічних районах та слабший у районах із низьким рівнем захворюваності: у Франції на одного чоловіка попадає близько 3,3 жінок.
Фактори ризику
Факторами ризику раку жовчного міхура є причини хронічного запалення жовчного міхура. Серед цих причин є:
симптоматичні камені в жовчному міхурі (хронічні ураження холециститом виявляються у понад 75% випадків раку жовчного міхура),
аномалії біліо-панкреатичного з'єднання,
хронічне перенесення інфекції жовчного міхура сальмонелами тифі та паратифами
і первинний склерозуючий холангіт.
Внутрішньовезикулярні поліпи та кальцифікація оболонки жовчного міхура також є факторами ризику розвитку раку жовчного міхура.
З огляду на високий ризик раку, який несуть певні фактори ризику, a профілактична холецистектомія (профілактичний) показаний у разі:
внутрішньовезикулярний поліп більше 1 см, або збільшити розмір поліпа під час спостереження
аномалії біліо-підшлункової залози, або
поодинокі кальцинати слизової оболонки жовчного міхура.
Однак профілактична холецистектомія не показана у випадках випадків жовчнокам'яної хвороби, виявлених випадково і не є симптоматичною.
Діагностичний рак жовчного міхура
У половині випадків рак жовчного міхура виявляється випадково після холецистектомії, проведеної при симптоматичному жовчнокам'яній хворобі. В даний час рак жовчного міхура виявляється у 0,2-2,9% проведених холецистектомій.
У іншої половини пацієнтів цей рак виявляється за наявністю клінічних симптомів: це називається симптоматичним раком.
Випадкове відкриття раку жовчного міхура
Виявлення раку може мати місце під час втручання холецистектомії (у ¼ випадків), але найчастіше цей діагноз відомий лише після операції з нагоди гістологічного аналізу пухирця.
Що робити, якщо ви виявили рак жовчного міхура після холецистектомії ?
У 3/4 випадків діагноз раку ставиться лише під час гістологічного аналізу.
Перш за все, необхідно виявити пацієнтів, які потребують повторного втручання для онкології.
Для пухлин In Situ та T1a (які не залучають м’язи везикулярної стінки), повністю резекованих зі здоровими краями, не потрібно розглядати можливість повторного втручання, і виживання цих пацієнтів становить майже 100% через 5 років.
З іншого боку, у разі неповної резекції та/або при всіх видах раку зі стадії T1b (атака м’язової тканини стінки везикули) необхідно повторно втручатися. У цих випадках ризик рецидиву захворювання справді високий за відсутності повторної операції. Двоступенева онкологічна стратегія, тобто холецистектомія спочатку, а потім онкологічне лікування в експертному центрі, по-друге, не змінює прогноз пацієнта порівняно з хірургічною операцією з самого початку.
Для пацієнтів, яким потрібна повторна операція, перед повторною операцією проводять оцінку поширеності захворювання. Ця обробка, як правило, включає КТ торако-абдоміно-тазової таз, аналіз крові та аналіз на онкомаркери (ACE та CA19.9). Також необхідно зібрати всю інформацію про хід першого втручання.
Який тип повторного втручання ?
Повторна операція включає часткову або повну резекцію сегментів 4 і 5 печінки, тобто частин печінки, найближчих до жовчного міхура. Ця резекція супроводжується дисекцією лімфатичних вузлів і іноді може бути пов'язана з резекцією жовчної протоки та/або резекцією отворів троакарів.
На момент повторної операції залишкове захворювання виявляється приблизно у 50% пацієнтів, і в 5% випадків це залишкове захворювання протипоказане лікувальній процедурі. Залишкові захворювання частіше локалізуються в печінці або лімфатичних вузлах печінкової ніжки.
Який прогноз ?
На всіх стадіях рак жовчного міхура, виявлений випадково після холецистектомії, має кращий прогноз, ніж симптоматичний рак жовчного міхура. Його прогностичними факторами є:
- стадія TNM пухлини,
- наявність метастазів у лімфатичні вузли,
- виявлення залишкового захворювання на момент повторного втручання
- і можливість проведення повної резекції пухлини зі здоровими краями.
Симптоматичний рак жовчного міхура
Клінічна картина
Симптоми раку жовчного міхура зазвичай з’являються пізно на запущеній стадії захворювання. Найпоширенішими симптомами на момент постановки діагнозу є болі в животі тажовтяниця у 40% та 25% пацієнтів відповідно. Іншими можливими симптомами є виявлення а пальпується черевна маса та втрата ваги.
Біологічні ознаки
ACE (канцероембріональний антиген) та/або CA 19.9 (Вуглеводний антиген 19.9) є двома маркерами цієї пухлини. Це ті самі маркери, що і для раку товстої кишки та аденокарцином загалом (підшлункова залоза, шлунок та тонкий кишечник).
Холестаз та/або жовтяниця, наслідок обструкції жовчних шляхів, можуть бути присутніми при лабораторному дослідженні (підвищення рівня Gamma GT та/або загальний білірубін).
Рентгенологічні ознаки
Виною тому може бути рак жовчного міхура внутрішньопечінкові або легеневі метастази, вторгнення в судини печінки (ворітна вена та печінкова артерія) або зовнішній вигляд метастатичні лімфатичні вузли на рівні печінкової ніжки або на відстані. Під час оцінки поширеності захворювання всі ці елементи перевіряються, щоб вирішити, чи можливо хірургічне лікування.
Морфологічні дослідження, що проводяться для діагностики пухлини та оцінки її розширення, найчастіше являють собою УЗД, КТ без і з ін’єкцією контрастного препарату, МРТ печінки та холангіо-МРТ, рідко ПЕТ-сканування (або сцинтиграфія 19FDG).
УЗД черевної порожнини часто є першим проведеним обстеженням і дозволяє підтвердити діагноз ураження пухлини, що походить з жовчного міхура.
КТ-ін’єкція з ін’єкцією контрастного продукту дозволяє точно визначити місце розташування раку, його судинне розширення (ворітна вена та печінкова артерія) та лімфатичний вузол. Виконання торако-абдомінально-тазового сканування також необхідно для виключення наявності віддалених метастазів (легеневих або печінкових) та для обчислення обсягу печінки у разі запланованої великої гепатектомії.
МРТ печінки може бути корисним для характеристики можливих внутрішньопечінкових уражень; інтерес холангіо-МРТ зарезервований для випадків підозри на інвазію головної жовчної протоки.
ПЕТ-сканування можна виконати у разі підозрілих уражень на відстані.
Лікування раку жовчного міхура
Лікування раку жовчного міхура має важливе значення під страхом завжди смертельного результату. Єдине лікувальне лікування - повна хірургічна резекція раку. Протипоказаннями до хірургічного лікування є печінкові або віддалені метастази, інвазія печінкової артерії або печінкової ніжки та метастатична лімфаденопатія поза печінковою ніжкою. Передопераційну хіміотерапію не потрібно робити, якщо пухлина резектабельна. Після операції часто пропонують хіміотерапію.
Хірургія
Стандартним методом лікування раку жовчного міхура є хірургічна резекція зі здоровими межами резекції не менше 1 см. Довідкове втручання є радикальна холецистектомія який включає резекцію жовчного міхура та сегментів 4 і 5 печінки (частина печінки навколо жовчного міхура), а також печінкова ніжка і чревні лімфатичні вузли.
У разі великої пухлини або судинної інвазії це так іноді необхідно розглянути можливість більш широкої резекції печінки (наприклад, збільшена права або збільшена ліва гепатектомія). У випадках збільшеної гепатектомії може знадобитися перед операцією викликати регенерацію решти гемоїду шляхом портальна емболізація півкулі видалити. Резекція раку відбувається через 1 місяць після емболізації порталу, після того, як нова КТ підтверджує, що запланована операція здійсненна, залишаючи залишковий об’єм печінки не менше 0,6% маси тіла.
При підозрі на метастатичне або нерезектабельне захворювання операція починається з лапароскопії для дослідження черевної порожнини.
Також може знадобитися резекція головного жовчного протоку, якщо відбувається інвазія останнього пухлиною.
Рак жовчного міхура з жовтяницею
Жовтяниця присутня при діагностиці приблизно 1/3 раку жовчного міхура: у більшості випадків це пов’язано з інвазією головної жовчної протоки пухлиною. Жовтяниця є часто ознака запущеного захворювання і, отже, він є негативним прогностичним фактором. У більшості випадків хірургічне лікування неможливе. В даному випадку еталонний метод лікування дренаж жовчних шляхів та хіміотерапія.
Дренаж жовчних шляхів бажано проводити ендоскопічно: його метою є усунення жовтяниці, щоб можна було розпочати хіміотерапію.
У деяких випадках хірургічне втручання може бути розглянуте, незважаючи на жовтяницю. Хірургічне лікування раку жовчного міхура з жовтяницею повинно проводитися в таких експертних центрах, як наш: це справді велика хірургічна операція на печінці із супутньою реконструкцією жовчовивідних шляхів та/або судин, що вимагає передопераційної підготовки шляхом портальної емболізації, дренажу жовчних шляхів та харчування.
Внутрішньовенна хіміотерапія та променева терапія
Резектабельний рак жовчного міхура
У разі резектабельної пухлини не показано проводити передопераційну хіміотерапію: стандартним методом лікування є хірургічне лікування з самого початку.
Після операції може бути запропонована хіміотерапія типу GEMOX або протокол рентгенотерапії 45Gy + хіміотерапія 5FU, якщо є ознаки поганого прогнозу на шматочку резекції (велика пухлина, інвазія судин, інвазія лімфовузлів, вторгнення в області хірургічної резекції).
Нерезектабельний рак жовчного міхура
У разі пухлини, яка не піддається негайній резектації (локально поширені або метастатичні пухлини), може бути запропонована хіміотерапія типу GEMOX з метою зменшення швидкості прогресування захворювання. У виняткових випадках хіміотерапія шляхом зменшення обсягу пухлини може вдруге дозволити втручання.