Церебральні аневризми - від діагностики до лікування

Що таке аневризми головного мозку?

Церебральна аневризма - це ненормальне фокальне розширення артерії мозку, яке виникає в результаті ослаблення внутрішнього м’язового шару стінки судини. Судина розвиває «пухирчасте» розширення, яке може попереджати і розриватися без попередження. Виникаюча кровотеча в просторі навколо мозку називається субарахноїдальним крововиливом. Цей тип кровотечі може призвести до інсульту, коми та/або смерті.

Аневризми зазвичай виявляються в основі мозку безпосередньо всередині черепа, в зоні, що називається субарахноїдальним простором. Насправді 90% субарахноїдальних крововиливів пояснюються порушеннями аневризм мозку, і ці два терміни часто використовуються як взаємозамінні.

Субарахноїдальний крововилив - найпоширеніша форма церебральної аневризми. Це викликає вибуховий головний біль, що описується як «блискавка в ясному небі». Головний біль абсолютно відрізняється від будь-якого попереднього болю такого роду. Ядерна ригідність (область шиї), нудота, блювота, млявість або втрата свідомості - симптоми, які зазвичай асоціюються з цим аневризматичним крововиливом. Поперекова пункція може мати ксантохромну (жовту) спинномозкову рідину, що є характерною особливістю субарахноїдального крововиливу. Ризик розриву аневризми при природній еволюції становить близько 3%. У разі розриву аневризм 30% пацієнтів помирають до того, як потрапити до лікарні, 40% залишаються з великим неврологічним дефіцитом і лише 30% мають прийнятний неврологічний статус. Найкращий час для лікування аневризми - до її розриву, оскільки ризик смерті або неврологічного дефіциту нижчий.

Аневризми мають різний розмір, і аневризми більше одного сантиметра називаються гігантськими аневризмами і представляють особливо високий ризик, оскільки їх важко лікувати.

Аневризми мають низький рівень захворюваності у дітей, тому передбачається, що вони розвиваються і збільшуються в обсязі протягом тривалого періоду часу. Іншими менш поширеними причинами утворення аневризм є ендокардит (через септичні емболії), травми, артеріо-венозні вади розвитку. Середній вік розриву аневризми становить 50 років.

Причини та фактори ризику розвитку церебральних аневризм

Церебральні аневризми утворюються, коли стінки артерій мозку стають тонкими і слабкими. Зазвичай аневризми утворюються в розгалужених точках артерій, оскільки ці ділянки є найслабшими. Іноді аневризми головного мозку можуть бути присутніми при народженні, як правило, внаслідок аномалії стінки артерії.

Точні механізми розвитку, розростання та розриву аневризм мозку невідомі. Іноді аневризми головного мозку є наслідком успадкованих факторів ризику, включаючи:

Генетичні порушення сполучної тканини, що послаблюють стінки артерій;
Полікістоз нирок (при якому утворюється багато кіст нирок);
Артеріовенозні вади розвитку;
Історія аневризми у члена сім’ї першого ступеня (дитини, брата, сестра або батька) - сімейна історія розриву аневризми свідчить про більший ризик розриву аневризм, виявлених у членів сім’ї.

Найвищий ризик виникає у людей з множинними аневризмами, які вже перенесли попередній розрив або стражувальну кровотечу.

Інші фактори ризику розвиваються з часом і включають:

Нелікований високий кров'яний тиск - високий кров'яний тиск пошкоджує та послаблює артерії, роблячи їх більш схильними до утворення аневризм та розривів;
Куріння - пов’язане як з розвитком, так і з розривом мозкових аневризм. Куріння може спричинити ще більше аневризм мозку;
Розмір - найбільші аневризми найімовірніше розірвуться у людини, яка раніше не мала симптомів;
Розташування - аневризми, розташовані на задніх сполучних артеріях (пара артерій в задній частині мозку) і, можливо, в передній сполучній артерії (одинарна артерія в передній частині мозку) мають більший ризик розриву, ніж з інших місць у мозку.
Зростання - зростаючі аневризми, навіть якщо вони незначні, мають підвищений ризик розриву;
Зловживання наркотиками, особливо кокаїном або амфетаміном, що підвищує кров'яний тиск до небезпечного рівня. Внутрішньовенне зловживання наркотиками також є причиною інфекційних аневризм грибків;
Вік понад 40 років.

Незвичайні фактори ризику включають:

Травма черепа;
Пухлина мозку;
Інфекція в артеріальній стінці (грибкова аневризма).

Крім того, високий кров'яний тиск, куріння, діабет та високий рівень холестерину становлять ризик розвитку атеросклерозу (захворювання судин, при якому жир накопичується всередині стінок артерій), що може збільшити ризик аневризми.

Управління як розривом, так і незломленою аневризмою мозку є значним викликом для пацієнтів та їх лікуючих лікарів.

Симптоми аневризм головного мозку

Незламана аневризма

Більшість аневризм головного мозку не мають симптомів, поки вони не стають дуже великими або не розриваються. Невеликі незмінні аневризми, як правило, не дають симптомів. Більша, зростаюча аневризма може тиснути на тканини та нерви, викликаючи:

Біль зверху і позаду ока;
Оніміння;
Слабкість;
Параліч на одній стороні обличчя;
Зіниця, розширена в очах;
Зміни в зорі або подвійне бачення.

Порушена аневризма

Коли аневризма розривається, завжди виникає раптовий і надзвичайно сильний головний біль (наприклад, найсильніший головний біль у чиємусь житті), і вона також може розвинутися:

Подвійне бачення;
Нудота;
Блювота;
Ригідність м'язів шиї;
Чутливість до світла;
судоми;
Втрата свідомості (це може статися на короткий час або може тривати)
Інфаркт.

Кровотеча аневризма

Іноді аневризма може просочувати невелику кількість крові в мозок (так звана дозорна кровотеча). Попереджувальні головні болі можуть виникати в результаті аневризми, яка зазнає невеликого витоку, за кілька днів або тижнів до значного розриву. Однак лише у невеликої частини людей перед розривом болить голова. Якщо у вас раптово і сильно болить голова, особливо в поєднанні з будь-якими іншими симптомами, слід негайно звернутися за медичною допомогою.

Як класифікують аневризми?

Аневризми за розміром класифікують на малі, великі та величезні.

Малі аневризми мають діаметр менше 11 міліметрів;
Великі аневризми становлять від 11 до 25 міліметрів;
Величезні аневризми мають діаметр більше 25 міліметрів.

Випадковість

Поширеність церебральних аневризм серед загальної популяції, за оцінками аутопсійних досліджень, становить близько 5%. Велика кількість аневризм залишається не виявленою. Щороку приблизно у 10 000 з 100 000 людей відбувається розрив аневризми. У сім'ях, де існує генетична схильність до мозкових аневризм, захворюваність може зрости до 20%. Також мозкові аневризми частіше зустрічаються у жінок.

Як діагностується аневризма головного мозку?

Більшість аневризм головного мозку залишаються непоміченими до тих пір, поки вони не розірвуться або не будуть виявлені під час медичних візуалізаційних тестів на інший стан. Якщо у вас страждає сильний головний біль або є якісь інші симптоми, пов’язані з розривом аневризми, ваш лікар призначить обстеження, щоб визначити, чи не надходила кров у простір між кісткою черепа та мозком.

Рекомендовані тести для діагностики аневризм мозку та визначення найкращого лікування включають:

Комп’ютерна томографія (КТ). Це швидке, безболісне сканування часто є першим тестом, який лікар призначить, щоб визначити, чи кров текла в мозок. КТ використовує рентгенівські промені для створення двовимірних зображень або «зрізів» мозку та черепа. Іноді в кров перед скануванням вводять контрастний барвник, щоб оцінити артерії та знайти можливу аневризму. Цей процес, який називається КТ-ангіографія, дає більш чіткі та детальні зображення кровотоку в артеріях мозку. КТ-ангіографія може показати розмір, місце розташування та форму аневризми без перерви або розриву.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ використовує генеровані комп'ютером радіохвилі та магнітне поле для створення детальних дво- та тривимірних зображень мозку і може визначити, чи не було крововиливу в мозок. Магнітно-резонансна ангіографія дає детальні зображення артерій мозку і може показувати розмір, розташування та форму аневризми. Слабким місцем МРТ є тривала тривалість іспиту. Крім того, тест не настільки точний при виявленні субарахноїдального крововиливу і може «уникнути» певних аневризм невеликого розміру. МРТ протипоказаний пацієнтам з певними металевими імплантатами, такими як кардіостимулятори;

Церебральна ангіографія. Ця техніка візуалізації дозволяє виявити закупорку в артеріях мозку або горла. Він також може визначити слабкі місця артерії, такі як аневризма. Тест використовується для визначення причини кровотечі в мозку та точного розташування, розміру та форми аневризми. Контрастний барвник допомагає рентгену створити детальну картину зовнішнього вигляду аневризми та чітку картину будь-якої закупорки артерій. Церебральна ангіографія вважається золотим стандартом діагностики аневризм. Це інвазивний тест, який виявляє не тільки аневризми, а й спазм судин артерій, а також може виявити множинні аневризми у одного і того ж пацієнта.

Аналіз ліквору (ліквору). Цей тест вимірює хімічні речовини в рідині, які амортизують і захищають головний та спинний мозок (ліквор). Найчастіше лікар збирає ліквор, виконуючи люмбальну пункцію, при якій в нижню частину спини (поперековий відділ хребта) вводять тонку голку і видаляють та перевіряють невелику кількість рідини. Результати допоможуть виявити будь-які кровотечі навколо мозку. При виявленні кровотечі знадобляться додаткові обстеження для встановлення точної причини.

Як лікують аневризми мозку?

Не всі аневризми головного мозку потребують лікування. Деякі дуже маленькі, неушкоджені аневризми, які не пов’язані з жодним фактором, що припускає більший ризик розриву, можна не лікувати та контролювати за допомогою візуалізаційних тестів для виявлення будь-якого зростання. Однак важливо негайно лікувати будь-які супутні медичні проблеми та можливі фактори ризику. Навіть якщо вони не виявляли симптомів, незламані аневризми мозку можуть спричиняти потенційно серйозні ускладнення.

Лікар враховуватиме цілий ряд факторів, визначаючи найкращий варіант лікування незламної аневризми, включаючи:

Тип, розмір і місце розташування аневризми;
Ризик поломки;
Вік і стан здоров’я людини;
Особиста та сімейна історія хвороби;
Ризик лікування.

Хірургічне втручання, ендоваскулярне лікування або інші види терапії часто рекомендуються для управління симптомами та запобігання пошкодженню зламаних та розірваних аневризм.

Хірургія

Існує кілька хірургічних варіантів лікування церебральних аневризм. Ці процедури представляють певний ризик, наприклад можливе пошкодження інших судин, можливість рецидиву аневризми та кровотечі та ризик інсульту.

Мікросудинне різання

Ця процедура передбачає зупинку припливу крові до аневризми і вимагає операції на відкритому мозку. Лікар виявить кровоносні судини, що постачають аневризму, і покладе на шийку аневризми невеликий металевий затиск, щоб зупинити кровопостачання. Виріз виявився надзвичайно ефективним, залежно від місця розташування, розміру та форми аневризми. Взагалі, повністю відрізані аневризми не повторюються.

Ендоваскулярне лікування

Ендоваскулярна емболізація. Ця процедура менш інвазивна, ніж мікросудинне хірургічне різання. Лікар вводить порожню пластикову трубку (катетер) в артерію, як правило, в пахову область, і пропускає її через тіло до аневризми мозку. За допомогою дроту лікар пропустить знімні спіралі через катетер і випустить їх в аневризму. Вони блокують аневризму і зменшують приплив крові до аневризми. Процедура може знадобитися кілька разів протягом життя пацієнта, оскільки іноді загорнуті аневризми можуть повторюватися.

Пристрої для відхилення потоку крові. Інші варіанти ендоваскулярного лікування включають розміщення невеликого стента (гнучкої трубки з сіткою), подібного до тих, що розміщуються при закупорці серця в артерії, щоб зменшити приплив крові до аневризми. Лікар вводить порожню пластикову трубку (катетер) в артерію, як правило, в пахову область, і пропускає її через тіло до артерії, на якій розташована аневризма. Ця процедура застосовується для лікування дуже великих аневризм і тих, які неможливо вилікувати хірургічним шляхом або ендоваскулярною емболізацією.

Інші методи лікування

Існують інші методи лікування аневризми зламаного мозку, спрямовані на контроль симптомів та зменшення ускладнень. Ці процедури включають:

Ліки протисудомні. Ці препарати можна використовувати для профілактики судом, пов'язаних з розривом аневризми.
Препарати, що блокують кальцієві канали. Ризик інсульту від спазму судин можна зменшити за допомогою препаратів, що блокують кальцієві канали.
Реабілітаційна терапія. Людям, які страждали від субарахноїдального крововиливу, часто потрібна фізична, мовна та трудотерапія, щоб відновити втрачені функції та навчитися справлятися з будь-якою постійною втратою працездатності.

Який прогноз при церебральних аневризмах?

Незламана аневризма може залишатися непоміченою протягом життя людини і не може викликати симптомів.

Після спалаху аневризми прогноз людини значною мірою залежить від:

Вік і загальний стан здоров’я;
Раніше неврологічні стани;
Розташування аневризми;
Ступінь кровотечі;
Час між розривом та медичною допомогою;
Успішне лікування аневризми.

Близько 25% осіб, у яких розірвалась аневризма мозку, не виживають протягом перших 24 годин; ще 25% помирають через ускладнення протягом 6 місяців. Люди, які страждають субарахноїдальним крововиливом, можуть мати постійні неврологічні пошкодження. Інші люди одужують із незначною інвалідністю або зовсім без неї. Якнайшвидше діагностування та лікування церебральної аневризми допоможе збільшити шанси на повне одужання.

Відновлення після лікування або розриву може зайняти тижні або місяці.

Ускладнення субарахноїдального крововиливу

спазм судин

Спазм судин в артеріях може встановитись через 5-10 днів після крововиливу. Він присутній приблизно в 40% випадків, особливо у тих пацієнтів, які мають значну кровотечу в субарахноїдальному просторі. Це явище пояснюється деградацією крові поза судин, яка через продукти деградації надає подразнюючу дію на судинну стінку, що виявляється спазмом артеріальних судин. Цей спазм судин зменшує кількість крові, яка досягає певних ділянок мозку, спричинюючи тимчасові або постійні ішемічні судини, залежно від тяжкості спазму судин. Цю проблему можна лікувати ефективніше, коли аневризма забезпечена. Лікування полягає у введенні судинорозширювальних засобів, підвищенні артеріального тиску та підтримці гіперволемії крові. Також може бути проведена хімічна або механічна внутрішньоартеріальна вазодилатація.

гідроцефалія

Мозок плаває в лікворі всередині черепа. Ця рідина постійно виробляється і поглинається спеціалізованими структурами. Субарахноїдальний крововилив блокує реабсорбцію ліквору, що викликає гідроцефалію. Гідроцефалія іноді вимагає розміщення тимчасового зовнішнього шлуночкового стоку, а іноді після зникнення крові з субарахноїдального простору навіть розміщення постійного шлуночково-перитонеального шунту.

Профілактика мозкових аневризм

Ви не завжди можете запобігти мозковій аневризмі, але ви можете зменшити ризик, дотримуючись двох чудових порад:

Кинути палити - якщо ви курите, це може значно зменшити ризик розвитку аневризми мозку;
Контроль високого кров'яного тиску - якщо у вас високий кров'яний тиск, ви можете значно збільшити шанси на розвиток аневризми головного мозку. Ви можете допомогти знизити високий кров'яний тиск, якщо: здорово харчуватися - особливо зменшувати кількість солі та їсти багато фруктів та овочів; помірність вживання алкоголю - чоловікам і жінкам рекомендується не пити регулярно більше 14 одиниць на тиждень; підтримка здорової ваги - навіть схуднення на кілька кілограмів значною мірою вплине на ваш артеріальний тиск і загальний стан здоров’я; регулярні фізичні вправи - активність і регулярні фізичні вправи знижують артеріальний тиск, підтримуючи серце та судини в хорошому стані; зниження кофеїну - добре пити чай, каву та інші напої, що містять кофеїн, як частину збалансованої дієти, але важливо, щоб ці напої були не єдиним джерелом рідини;
Не вживайте наркотики та інші стимулятори.