Черепно-мозкова травма - рентген, КТ або МРТ • лікар загальної практики в Інтернеті
Люди падають або б'ються об голову. Це настільки звичне явище, що в амбулаторії чи практиці не повинно бути однозначності щодо того, чи і як слід розпочинати діагностичні заходи у разі такої події. На жаль, повсякденне життя в німецьких клініках виглядає інакше. Навіть у переважній більшості спеціалізованих госпітальних відділень немає чітких норм щодо тяжкості симптомів та того, коли не слід діагностувати їх. Якщо поглянути на всіх пацієнтів з черепно-мозковою травмою (ЧМТ), то навіть незрозуміло, який тип візуальної діагностики для цього слід використовувати. Ця стаття покликана надати тут більше ясності.
Коли ми обговорюємо черепно-мозкові травми з нашими студентами на лекції, вони постійно повідомляють, що вони знайомилися з практикою під час клінічних стажувань у відділеннях швидкої лікарні, що при легкій ЧМТ рентген огляду черепа в двох площинах та рентген шийного відділу хребта здійснюється в двох площинах з цільовим записом. Обговорюючи питання про те, про що насправді йдеться про ЧМТ, навіть студенти усвідомлюють, що діагноз ЧМТ насправді залежить від пошкодження головного мозку, яке, природно, неможливо показати на звичайному рентгені.
Рентген не показаний
Звідси випливає, що проведення звичайного рентгенівського знімка при ЧМТ є невиправданим показанням до використання рентгенівських променів у медицині. Крім того, звичайний рентген черепа є дуже складним для інтерпретації зображенням навіть для експертів, оскільки численні анатомічні структури перекриваються, і таким чином залишається поза увагою близько 30% переломів.
Тому чутливість діагнозу з цього запису низька. Якщо під час рентгенологічного огляду виявлено перелом, необхідно провести комп’ютерну томографію (КТ) черепа, щоб виключити пошкодження мозку. Якщо у пацієнта є неврологічні відхилення і на звичайному рентгенологічному знімку не виявлено переломів, необхідно також зробити КТ.
КТ також необхідний дітям
У поправці до Постанови про рентгенівське випромінювання 2003 року використання рентгенівських променів у дітей було обмежено за допомогою методу, який застосовує найнижче рентгенівське випромінювання. У діагностиці візуалізації це ультразвукова та магнітно-резонансна томографія (МРТ). Ця інструкція підтверджується тим фактом, що останні публікації показали, що обстеження КТ у дітей викликають значно більше пухлинних захворювань. Як нейрорадіологи та педіатри, ми дуже серйозно ставимося до цієї інструкції, оскільки зазвичай застосовуємо ультразвук та МРТ у дітей, наприклад, для уточнення головного болю, перевірки на гідроцефалію, демієлінізуючих захворювань та пухлин ЦНС.
Однак для SHT ці методи мають обмеження. Тут навіть слід безпечно виключити навіть невеликі епідуральні гематоми, що не завжди можливо за допомогою УЗД. Навіть нетравматизована дитина у віці до шести років не може пройти МРТ без седативного ефекту. Однак седативний ефект ускладнює подальший контроль за дітьми. Крім того, обстеження МРТ займає значно більше часу, ніж обстеження КТ, хоча б завдяки підготовці дітей. При використанні КТ, служба швидкої допомоги може потрапити до кабінету КТ із носилками швидкої допомоги, дитину можна негайно переставити на місце, а через дві-три хвилини рішення про подальшу терапію можна прийняти на основі інформації про зображення. Ця швидкість є, наприклад, життєзабезпеченням мозку та життя у випадку просторової епідуральної гематоми. Ось чому КТ є обраним методом візуалізації для гострої діагностики ЧМТ у дітей із ЧМТ.
Використовуйте оцінку за комі в Глазго як вказівку
Зрештою, на питання про те, як (це має бути КТ), більше не потрібно відповідати під час гострої діагностики, а лише на питання про показання. На жаль, це не так просто. Тут є численні рекомендації, але їх не так просто реалізувати на практиці. Хто вирішує, наприклад, чи це була швидкісна аварія? Це падіння з висоти 2 м або лише 1,50 м? Чи повинен автомобіль рухатися 50 км/год або 70 км/год? Класифікація, рекомендована Рігером та співавт. опубліковано в "Der Radiologe" у 2002 році. Ця класифікація базується на GCS (Glascow Coma Score), який послідовно використовується в екстреній медицині. Хоча GCS має слабкі сторони в неврологічних симптомах, він завжди збирається лікарями невідкладної допомоги в екстрених випадках і використовується в повсякденній клінічній практиці. Рігер та ін. не рекомендують проводити візуалізаційні тести, якщо ГКС дорівнює 15, за винятком двох груп: пацієнтів віком старше 65 років та пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію або інгібітори агрегації тромбоцитів. Діагностична візуалізація не проводиться для пацієнтів із GCS 14, які протягом двох годин покращуються до GCS 15.
КТ черепа показана у всіх пацієнтів із ГКС 13 і менше. Звичайно, цю класифікацію не можна використовувати послідовно (наприклад, якщо відчувається перелом або якщо пацієнт тривалий час перебував у непритомному стані на місці аварії), але це порівняно просте керівництво, яке можна використовувати в повсякденній клінічній практиці та при прийнятті гострих рішень.
Проблема термінів
На додаток до дуже легких для діагностики епі- та субдуральних гематом (табл. 1), нейрорадіологи іноді мають проблеми із зовсім недавньою контузійною кровотечею при гострій діагностиці. Зазвичай, якщо ЧМТ був дуже короткий час тому (пацієнт зазнав нещасного випадку перед лікарнею), а КТ проводиться через кілька хвилин після травми.
Простіше кажучи, свіжа кров на КТ легка (гіпергуста), але дуже свіжа кров все ще має щільність мозкової тканини (ізоденза) і тому її неможливо розпізнати (особливо в місцях, де виникають часткові об'ємні ефекти, такі як фронтобазальний). Отже, якщо КТ не діагностує кровотечі, а пацієнт виявляє нейропсихологічні або вогнищеві неврологічні симптоми, МРТ слід додати пізніше (у наступні дні).
Нейрорадіологи роками використовують послідовності, зважені Т2 *. Однак останнім часом послідовності SWI (зважені на сприйнятливість зображення) стали нормою для цієї проблеми, оскільки вони навіть більш чутливі, ніж послідовності, зважені за Т2 *. За допомогою послідовностей SWI також можна виявити дифузні аксональні травми, діагностика яких відіграє важливу роль у процесі реабілітації. Однак, оскільки лише близько 30% пошкоджень аксональних зсувів мають геморагічний компонент, послідовність SWI повинна поєднуватися із зваженою дифузією послідовністю (DWI), щоб мати можливість діагностувати негеморагічні пошкодження аксонів.
Показання до візуалізації шийного відділу хребта
Коли слід проводити візуалізацію шийного відділу хребта при ЧМТ? Це теж було зрозуміло вже давно. У 2002 році в «Нейрохірургії» було опубліковано мета-аналіз, який показав, що у пацієнтів зі свідомістю із ізольованим ЧМТ та жодних клінічних скарг на шийний відділ хребта (шийний відділ хребта) під час візуалізаційної діагностики не було зафіксовано результатів, що вимагають терапії, таких як переломи або вивих.
Якщо у пацієнта є скарги на шийний відділ хребта, можна зробити звичайне зображення у двох площинах та зображення цільового притоку. Для більшої безпеки їх можна поєднувати з пострілами під кутом. Якщо є термінова клінічна підозра на перелом, слід зробити КТ шийного відділу хребта від потилиці до BWK1 з реконструкцією коронарних та сагітальних відділів. Якщо у пацієнта спостерігається неврологічний дефіцит, який може бути пов'язаний з травмою шийки матки, в гострій фазі також показано МРТ шийного відділу хребта.
Резюме
Якщо в гострій ситуації черепно-мозкової травми показана візуалізаційна діагностика, слід провести комп’ютерну томографію черепа. Звичайні рентгенівські знімки черепа застарілі та протипоказані. Магнітно-резонансна томографія не пов’язана з будь-яким рентгенівським опроміненням, однак це займає більше часу і пропонує мало додаткової інформації при гострій діагностиці. Однак у подальшому курсі він має переваги в чутливості діагностики контузій мозку та дифузних аксональних травм.