Черезшкірна балонна вальвулопластика Медичні процедури

Черезшкірна балонна вальвулопластика - це хірургічна процедура, що застосовується для розширення звуженого клапана серця. Спосіб був вперше запропонований і використаний в 1984 році, і з моменту його впровадження продемонстрував хороші негайні та тривалі результати, замінивши хірургічна комісуротомія як бажане лікування.

Черезшкірна балонна вальвулопластика сьогодні є вибором для певних пацієнтів з мітральний, аортальний та трикуспідальний стенози. Кандидати обираються за участю групи лікарів, що складається з кардіолога, хірурга та рентгенолога, для проведення передопераційної та періопераційної оцінки пацієнтів. Ехокардіографія це має вирішальне значення при відборі кандидатів для чрескожної балонної вальвулопластики, але також важливе при керівництві процедурою та оцінці результатів. (4)

Стенози аортального та мітрального клапанів є найпоширенішими вираженнями серцево-судинної хвороби у західному світі, і їх поширеність зростає у міру старіння населення. 3% дорослих людей старше 75 років мають помірний або важкий стеноз клапана, що є основним показанням до хірургічного заміщення клапанів у Європі та США. Хірургія заміщення клапана - найкраща терапевтична стратегія для пацієнтів будь-якого віку. Відкриті хірургічні серцеві підходи обмежені високим періопераційним ризиком, повільним одужанням та зниженням якості життя після операції. (3) (1)

Таким чином, для пацієнтів із високим хірургічним ризиком та важким аортальним або мітральним стенозом потрібні менш інвазивні варіанти черезшкірного введення. Черезшкірна балонна вальвулопластика на сьогодні є єдиною затвердженою хірургічною операцією на катетері для нехірургічних пацієнтів. (5)

Анатомія клапанного апарату серця

Серце людини має 4 клапани. Мітральний клапан встановлює зв’язок між лівим передсердям і лівим шлуночком. Мітральний клапан відкривається під час діастоли, щоб кровотік з лівого передсердя переходив у лівий шлуночок. Під час систоли шлуночків мітральний клапан закривається і зупиняє ретроградний потік до лівого передсердя. Нормальна робота аортального та мітрального клапанів залежить від 6 компонентів клапанного апарату:

передсердна стінка
клапанне кільце
клапанні горбки
сухожильні канатики
сосочкові м’язи
стінка шлуночка. (6)

Аортальний клапан вона розташована між потоком лівого шлуночка і висхідною аортою. Він є центральною частиною серця і наближається до кількох інших важливих серцевих структур, таких як: передній легеневий клапан, задній мітральний клапан і задньомедіальний трикуспідальний клапан. Аортальний клапан працює, запобігаючи регургітації крові з аорти в лівий шлуночок під час діастоли шлуночків. Дозволяє достатній кровотік (серцевий викид) від лівого шлуночка до аорти в систолі шлуночка. Аортальний клапан складається з 3 основних компонентів:

кільце
листівки
кути. (6)

Показання до черезшкірної балонної вальвулопластики при мітральному стенозі

Показання до черезшкірної балонної вальвулопластики при аортальному стенозі

альтернатива гемодинамічно нестійким пацієнтам з імплантатом аортального клапана
оцінка оборотності важкої дисфункції лівого шлуночка
пом’якшення важких симптомів
час пацієнта, призначений для імплантації аортального клапана
екстрена терапія пацієнтів з важкою серцевою недостатністю та тугим аортальним стенозом.

Рішення про втручання в стеноз аорти залежить від наявності симптоми застійних явищ, стенокардія або непритомність та оцінка можливого успіху втручання. Вибір черезшкірного підходу залежить від клінічної ситуації та типу клапанного захворювання, відповідального за стеноз аортального клапана. У рідкісних випадках ревматичний аортальний стеноз без значної аортальної недостатності, комісарське злиття присутній, і втручання було б корисним. (4)

У новонароджених та зовсім маленьких дітей початковий рівень успіху черезшкірних втручань не підбадьорює, хоча у старших дітей це може бути корисним. У дорослих хірургічне втручання стабільно перевершує балонну вальвулопластику. Черезшкірне втручання повинно обмежуватися ситуаціями, коли ризик хірургічного втручання дуже високий. (1)

Передопераційна підготовка

Гемодинамічну користь та ризик ускладнень при балонній вальвулопластиці можна передбачити за морфологічними характеристиками клапанних кустків та підклапанних структур. У разі жорстких, потовщених клапанів з фіброзом та підклапанними кальцинатами результати будуть не оптимальними.
Фізичне обстеження є важливим початковим етапом оцінки складності клапана. Акцентуація першого серцевого шуму виникає, коли стулки мітрального клапана гнучкі. Помічені кальцифікації або потовщення кулемета зменшують амплітуду шуму 1, ймовірно, внаслідок зменшеного руху купівок.
Клацання відкриття мітрального клапана спричинене раптовим напруженням горбків після того, як вони закінчили відкриття. Клацання найкраще чути на верхівці; якщо є, це вказує на ступінь рухливості кулемета. (3)

Прогноз оперованих пацієнтів оцінюється системою ехокардіографічна оцінка, розроблена Уілкінсом. У цій системі вони отримують бали для рухливості горбків, потовщення клапана, потовщення підклапанного клапана і кальцифікації клапанів. Остаточний бал визначається шляхом додавання балів за кожен компонент, максимум 16 балів. Оцінка 8 або нижче пов’язана з чудовими негайними та довгостроковими результатами черезшкірної балонної вальвулопластики, тоді як оцінки вище 8 пов’язані з менш вражаючими результатами, включаючи ризик розвитку мітральної регургітації.
Одночасна ехокардіографія (трансторакальна, чреспищеводна або внутрішньосерцева) безпосередньо ілюструє взаємозв'язок між катетером і структурами міокарда. (5)

У пацієнтів, у яких анатомія спотворена розширеним лівим передсердям, може бути використана ехокардіографія, щоб переконатись, що катетер переходить від передсердної перегородки до овальної ямки. Передача катетера в іншу область може спричинити ускладнення, а проходження через м’язову частину перегородки може спричинити складні маніпуляції з балонами. Ехокардіографію можна використовувати, щоб уникнути ускладнень, які виникають при розміщенні катетера безпосередньо в підклапанному апараті, і для підтвердження правильного розміщення балона в кулеметі. Гемодинамічна оцінка трансмітрального градієнта та тяжкості мітральної регургітації легко виконується Доплерівська ехокардіографія - набагато точніше. (2)

Черезшкірна балонна вальвулопластика може виконуватися як частина госпіталізації, і процедури різняться залежно від патології пацієнта та практики лікаря:

Техніка процедури

Вони були описані ретроградний (трансартеріальний) та антероградний (трансвенозний) підходи при черезшкірній балонній вальвулопластиці. Ретроградний підхід виключає ризик дефекту міжпередсердної перегородки, але представляє ризик потенційного пошкодження артерій; через свою технічну складність від нього відмовились. Як правило, застосовують антероградний підхід при трансептальній катетеризації. Проводиться через стегнову вену, хоча також описані підходи через яремну вену. (4)

Техніка подвійної кулі

Це одна з двох основних технік, що застосовуються сьогодні. При такому підході після трансептальної катетеризації балонний катетер направляють у верхню частину лівого шлуночка. Один або два напрямні проводять через просвіт катетера і розташовують у верхній частині лівого шлуночка або рідше у висхідній аорті.
Потім катетер витягують і міжпередсердну перегородку розширюють балоном периферичної ангіопластики діаметром 6-8 мм. В кінці балони для вальвотомії (діаметром 15-20 мм) просуваються вздовж напрямних проводів і розташовуються вздовж клапана. (6)

Техніка багатодоріжки

Ця система являє собою модернізацію техніки подвійного аеростата, яка використовує єдиний напрямний провід і дозволяє полегшити розширення порівняно зі стандартною технікою; однак клінічний досвід використання багатодорожкової системи обмежений. (6)

Металева комісуротомія

Він був запроваджений в 1990 році. Це процедура така ж ефективна, як балонна коміссуротомія, але більш складна і з більшим ризиком розвитку правий гемоперикард наслідок жорсткої направляючої дроту в лівому шлуночку. Розширювач багаторазовий, і потенційною перевагою процедури є низька ціна.

Техніка повітряної кулі Inoue

Голка з рукавом вводиться через праву вену стегнової кістки для транссептального доступу; інший вводиться в ліву стегнову вену для катетера легеневої артерії. Голка з рукавом поміщається в ліву стегнову артерію для катетеризації лівого серця. Три електроди для тиску потрібні для одночасного вимірювання тиску в лівому передсерді, лівому шлуночку та правому серці. Катетер просувається в аортальний клапан для вимірювання аортального тиску. (3)

Транссептальна катетеризація має на меті пройти від правого передсердя до лівого передсердя через овальну ямку. Прокол овальної ямки безпечний; небезпека транссептального підходу полягає в можливості проколювання голкою або катетером сусідньої структури (коронарної пазухи, задньої стінки правого передсердя або кореня аорти). Щоб мінімізувати ризик ускладнень, лікар повинен детально знати анатомію перегородки серця.
Під керівництвом суцільна біпланова флюороскопія катетер просувається в аорту для контролю тиску. Правильний вхід у ліве передсердя повинен бути підтверджений реєстрацією тиску в лівому передсерді та вилученням кисневої крові або демонстрацією класичного флюороскопічного вигляду лівого передсердя шляхом введення невеликої кількості контрасту. Як тільки катетер надійно знаходиться в лівому передсерді, гепарин вводять для антикоагуляції. (4) (2)

Повітряна куля Inoue він складається з нейлону та гумового мікростолу, що самопозиціонуються та розтягуються під тиском. Він доступний у чотирьох розмірах: 24, 26, 28 та 30 мм. Розмір аеростата вибирається відповідно до зросту пацієнта. Після того, як балон було вставлено, він надувається до бажаного розміру, кожен 1 мл у шприці є еквівалентом збільшення діаметра балона на 1 мм. Потім повітряна куля буде спущена і втягнута в ліве передсердя. Один із двох вставлених катетерів залишатиметься на місці протягом 12 годин на випадок необхідності повторних втручань. (3)

Післяопераційний догляд

після видалення катетерів шкірна рана і місце введення будуть зашиті нитками
на післяопераційну рану буде накладений мішок з піском або туга пов’язка
після процедури пацієнт буде доставлений до кімнати для відновлення, щоб залишатися під спостереженням
медсестра контролюватиме життєво важливі показники, а також місцеві запалення
у разі виникнення прекордіальний біль, асфіксія, місцеві крововиливи або a біль в хірургічній рані, про це негайно повідомлять лікаря
пацієнт отримуватиме знеболюючі засоби і буде відпочивати в ліжку не менше 6 годин; вам буде запропоновано споживати рідину для виведення контрастної речовини з організму. (6)

протипоказання

Протипоказання до черезшкірної балонної вальвулопластики при мітральному стенозі

втручання не показано пацієнтам із легким мітральним стенозом.
не слід проводити пацієнтам із середньою та важкою мітральною регургітацією або тромбом лівого передсердя.

Перед процедурою рекомендується проводити трансезофагеальну ехокардіографію, щоб визначити наявність тромбу лівого передсердя, приділяючи увагу лівим передсердним канатикам. Якщо виявлено тромб, 3-місячний режим антикоагулянтів з варфарином може призвести до його розв’язання. (2)

Протипоказання до черезшкірної балонної вальвулопластики при аортальному стенозі

екстремальна дисфункція лівого шлуночка, особливо коли вона не пов’язана зі стенозом аорти
термінальна застійна серцева недостатність з множинними периферичними порушеннями
важкий атероматоз дуги аорти з ризиком церебральної емболізації
важка аортальна недостатність
супутні захворювання, що загрожують життю. (4)

ускладнення

Процедурна смертність коливається в межах 0-3%. Основні причини смертності включають перфорація лівого шлуночка і загальне погіршення самопочуття пацієнта.
Важка мітральна регургітація коливається в межах 2-19%, що пов’язано з некоммісарними рваними ранками задньої чи передньої частин. Крім того, при асиметричних спайкових кальцинатах непрокальцированная спайка може тріснути, що призведе до важкої регургітації.
Дефекти передсердь перегородки після черезшкірної балонної вальвулопластики вони мають частоту між 10-90%. Зазвичай вони невеликі та обмежувальні. Значні виразки праворуч-ліворуч рідко трапляються у пацієнтів з легеневою гіпертензією та високим кров'яним тиском у правому серці. (1)
гемоперикард повідомляється про захворюваність від 0,5% до 12%. Ускладнення може бути пов’язано з трансептальною катетеризацією або перфорацією верхівки направляючої дроту або балона. При перикардіальному крововиливі проводиться екстрений перикардіоцентез для стабілізації стану пацієнта.
Емболічні події пов'язана з балонною вальвулопластикою коливається від 0,5% до 5%. У рідкісних випадках такі події можуть призвести до постійної важкої втрати працездатності та навіть смерті. (4)
Повна серцева блокада має захворюваність 1,5%. Він часто є тимчасовим, рідко потребує пацієнтів із постійним кардіостимулятором.
Збій процедури варіюється в межах 1-17% і може бути наслідком несприятливої анатомії (сильне розширення передсердь або переважно підклапанний стеноз, грубі кальцифікати), невдала транссептальна пункція або неможливість розташування балона вздовж клапана.
рестеноз після черезшкірної балонної вальвулопластики зазвичай визначають як втрату більше 50% діаметра, спочатку отриманого при клапані менше 1,5 см2. Частота рестенозу після успішної процедури становить від 2-40%, з інтервалом від 3 до 10 років. Залежно від анатомії, рестеноз можна лікувати або шляхом відновлення вальвулопластики, або хірургічною заміною клапана. (3)