Черезшкірне коронарне втручання (PCI) DocMedicus Gesundheitslexikon

В черезшкірне коронарне втручання або черезшкірне коронарне втручання (абревіатура PCI; синонім: черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика, PTCA; черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика) - це терапевтична процедура в кардіології (теорія серця). Застосовується для розширення стенозованих (звужених) або повністю закритих коронарних артерій (артерій, які оточують серце кільцем і постачають серцевий м’яз кров’ю) (= реваскуляризація; реваскуляризація).

Процедура є першим варіантом лікування гострого інфаркту міокарда [11], а також може бути використана для лікування нестабільного гострого коронарного синдрому. Гострий коронарний синдром представляє спектр загрозливих для життя серцевих захворювань від нестабільної стенокардії («стискання в грудях»; раптовий біль у ділянці серця; тут: форма стенокардії, симптоми якої не постійні, а змінюються) до інфаркту міокарда (інфаркт) Лікування пацієнтів зі стабільним коронарним синдромом зараз зазвичай проводиться інвазивно за допомогою ПКІ, але ситуація дослідження в цьому випадку не виявляє чітких переваг у порівнянні з медикаментозною терапією. Включаючи високоякісні дослідження, не видно жодної користі для PCI.

Показання (сфери застосування)

Хронічна ішемічна хвороба серця (ІХС)

Хвороба однієї судини * - У разі впізнаваних клінічних симптомів або діагностичних доказів ішемії (недостатнього кровотоку), ЧКВ є методом вибору для одного або декількох важких стенозів (звуження) коронарної артерії (коронарної артерії) порівняно з іншими методами. За відсутності симптомів або відсутності одного Не слід застосовувати ішемію, ЧКВ.
Мультисульфова хвороба * - Навіть за відсутності симптомів, PCI може бути використаний у разі стенозу * принаймні двох коронарних судин. Однак PCI не перевершує шунтування.
Стеноз стента - Якщо стент знову стенозується, можна використовувати PCI. Ризик стенозу стента становить приблизно 30% [1].
Венозний байпасний отвір - 10% усіх проведених PCI проводиться на венозних байпасних судинах. Ризик стенозу обхідного судини значно більший, ніж ризику коронарної артерії (коронарної артерії).

* У клінічно стабільних пацієнтів з ішемічною хворобою 1 або 2 судин із стенозом RIVA та без нього, PCI зазвичай дається рекомендація класу 1 [2018 ESC/EACTS Guidelines].

Примітка: У випадку стабільної ІХС черезшкірне коронарне втручання виправдане лише в тому випадку, якщо присутній або важкий стеноз (> 90%), або регіональні ознаки ішемії (зазвичай шляхом вимірювання запасу дробового потоку, ШКФ).
FFR вказує відношення середнього артеріального тиску дистально до стенозу до середнього аортального тиску .

Здається, контрольоване FFR коронарне втручання покращує прогноз стабільної ішемічної хвороби серця (ІХС) [28].

Гострий коронарний синдром

* Кардіологічні товариства ESC, ACC та AHA рекомендують лікувати лише інфарктну артерію ("винуватця ураження") при гострій ЧКВ у пацієнтів із STEMI. Однак кілька досліджень описують переваги виживання при негайному лікуванні хворого на інфаркт міокарда з полісудинними захворюваннями Здійснюється коронарний ремонт [9, 10]. Це зараз підтверджено мета-аналізом, що є рутиною Реваскуляризація також невинуваткових уражень у хворих на STEMI "Це слід враховувати" [39]. Див. Також розділ "Додаткова інформація" в розділі ПОВСЬКЕ дослідження.
Примітка: Дослідження CULPRIT SHOCK викладає рекомендацію в перспективу: багатосудинний PCI асоціюється із значним погіршенням прогнозу порівняно з реваскуляризацією, спочатку обмеженою інфарктною артерією (рівень 30-денної смертності був - порівняно з повною реваскуляризацією - в абсолютному вираженні на 8,2 відсоткового пункту вище [29].

** Згідно з 15-річними результатами рандомізованого дослідження, інвазивне втручання через серцевий катетер не має прогностичної або симптоматичної переваги при помірних коронарних стенозах, які не викликають ішемії [12].

Інструкція щодо реваскуляризації міокарда Європейського кардіологічного товариства та Європейської асоціації кардіо-торакальної хірургії, серед іншого, включає. було складено десять заповідей щодо реваскуляризації, які повинні допомогти вибрати найкращу терапію в кожному випадку разом із пацієнтом [s. та керівні принципи]. Особливу увагу слід звернути на такі цитовані закони про реваскуляризацію:

5. Імператив реваскуляризації: велика ішемічна хвороба та цукровий діабет свідчать про те, що аортокоронарний шунтування (АКШ) забезпечує довготривалу перевагу виживання.
6. Імператив реваскуляризації: Бажано використовувати оцінку SYNTAX для оцінки анатомічної складності ішемічної хвороби.

Протипоказання (протипоказання)

За даного показання переваги перевищують ризики, саме тому відсутні протипоказання при адекватному загальному стані.

Перед терапією

Заходи, які слід вжити перед проведенням ЧКВ, залежать від відповідного показання; однак ангіографічна оцінка (візуалізація артерій за допомогою контрастної речовини) коронарних артерій зазвичай недостатня для встановлення показань Крім того, можна продемонструвати гемодинамічну значимість коронарних стенозів (звуження коронарних судин). Це можливо або за допомогою неінвазивної функціональної візуалізації (наприклад, стрес-ехокардіографія або магнітно-резонансна томографія серця/МРТ серця із стрес-тестом) або внутрішньокоронарної гемодинамічної оцінки з використанням дробового резерву потоку (FFR).

У разі хронічної ішемічної хвороби (ІХС) процедура проводиться без надзвичайних ситуацій, що дозволяє краще планувати та готувати.

На додаток до інформації про поточні скарги, мають бути доступні відповідні вже наявні захворювання, такі як цукровий діабет, наявний кардіостимулятор та алергія на матеріали та контрастні речовини, інформація про майбутні операції, поточна ЕКГ та різні лабораторні показники, такі як маркер інфаркту міокарда тропонін.

Час до PCI в ідеалі менше 90 хвилин бути. Для цього вирішальним є момент, коли діагноз STEMI був поставлений на основі результатів ЕКГ.

Як і приблизно у 20% всіх пацієнтів з ЧКВ від одного високий ризик кровотечі Передбачається, що важливо ідентифікувати цих пацієнтів високого ризику, щоб уникнути ускладнень кровотечі. Високий ризик кровотечі визначається наступним чином: ризик кровотечі (тип 3 або 5 згідно з визначенням BARC) 4 відсотки або більше або ризик внутрішньочерепних кровотеч (мозковий крововилив) 1 відсоток або більше протягом першого року після ЧКВ. Група ARC-HBR визначила 14 основних та 6 другорядних критеріїв високого ризику кровотечі у пацієнтів з ЧКВ. Основними критеріями є параметри, які самі по собі можуть бути пов'язані із збільшенням ризику, тоді як лише незначні критерії недостатні для збільшення ризику [33].

Процедура

Черезшкірне коронарне втручання служить для розширення стенозованих (звужених) або повністю закритих коронарних артерій (коронарних артерій). Для проведення процедури катетер вводять або через стегнову артерію (пахова артерія), або через променеву артерію (артерія передпліччя; доступ першого вибору [13]), за допомогою якої балонний катетер можна просунути.

Метааналіз показує це Переваги транспроменевого підходу: як частота основних серцевих подій (MACE) (відносне зниження ризику 16%), так і смертність від усіх причин (загальна смертність) у групі радіального доступу (1,55% проти 2,22%, АБО = 0,71, p = 0,001) була значно нижчою, ніж у стегновій групі [19].

Європейське товариство кардіологів (ESC) містить у своєму керівництві з лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом ST (STEMI) Променева артерія Рекомендований як кращий шлях судинного доступу для первинної ЧКВ (Рекомендація класу 1) [23].

Балон може бути розширений (розширений) при існуючому стенозі (звуження судин), завдяки чому звуження розширюється і кровотік може бути покращений. В рамках розширення звуження вміст кальцію в області осаду вдавлюється в еластичну стінку коронарних судин (коронарних судин) і може там залишатися. Для запобігання рестенозу (відновлення звуження судини) зазвичай імплантують стент (судинна опора). Сучасні стенти можна використовувати як "стенти, що елююють наркотики" (DES), щоб вивільнити ліки, які мають зробити менш можливим рестеноз.

Стенти, що виводять ліки (DES) отримали суттєвіші рекомендації класу 1 (замість IIa) у поточному керівництві ESC щодо лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом ST (STEMI) і зараз вважаються чудовою альтернативою металевим стентам без покриття (голі металеві стенти, BMS) [23]. Суцільнометалеві стенти вважаються застарілими згідно з чинними європейськими рекомендаціями щодо реваскуляризації міокарда [32].

Стенти з "надтонкими" розпірками (товщина стійки

A Балонний катетер з лікарським покриттям (DCB, балон з лікарським покриттям) в майбутньому можна розглядати як альтернативу імплантації стента у випадку стенозів малих коронарних судин (звуження малих коронарних судин): Первинна кінцева точка дослідження (серцева смертність, нефатальний інфаркт міокарда, реваскуляризація судин цілі) Через 12 місяців після початкового лікування не було значущої різниці між лікуванням балонами та стентами (7,5 проти 7,3%) [31].

Імплантація коронарних стентів у разі дуже сильно кальциновані бляшки бідон із вапняною осколкою внутрішньокоронарні літотрипсі e (ШВЛ, внутрішньосудинна літотрипсія) може бути оптимізована. Дилатацію після стента можна виконати майже у всіх пацієнтів (99%). 30-денна частота серцевих подій становила 7,8%, причому більшість перипроцедурних інфарктів міокарда (інфаркти) становили [40].

Реваскуляризацію неінфарктних артерій у хворих на STEMI та полісудинну хворобу можна «розглянути» [23]. Таким чином проводиться реваскуляризація не тільки "винної" інфарктної артерії (винуватця ураження), але й інших стиснутих коронарних артерій (судини без винуватця).
Примітка: У інфаркті міокарда пацієнти з наявна багатосудинна ішемічна хвороба та кардіогенний шок Спочатку слід зробити реваскуляризацію лише на "винному" коронарному ураженні, що має відношення до інфаркту (ураження винуватця) фокус. Якщо лікується більше судин, смертність (смертність) збільшується [25].

B.Примітки: Стратегія ручної аспірації тромбу катетером для STEMI була знецінена (рекомендація класу III (без користі)) [23].

Після терапії

Після імплантації коронарного стенту (розміщення стентів у коронарних артеріях; стенти з оголеними металами, BMS) та показань для пероральної антикоагуляції рекомендується подвійна терапія, що складається з пероральної антикоагуляції та інгібітора агрегації тромбоцитів. Якщо існує високий ішемічний ризик, ацетилсаліцилова кислота (АСК) також може розглядатися при потрійній терапії.

Згідно з рандомізованим дослідженням, подвійну антитромбоцитарну терапію можна скоротити до 3 місяців у пацієнтів з високим ризиком кровотечі. Продовження терапії монотерапією тикагрелором знижувало частоту кровотеч без збільшення кількості коронарних подій (поєднання смерті, інфаркту міокарда або інсульту) [35].
(Поєднання смерті, інфаркту міокарда або апоплексії) [35].
Прасугрелю слід надавати перевагу над тикагрелором у пацієнтів, які повинні отримувати PCI через NSTEMI [керівні принципи: ESC Guidelines, 2020].

Подальші варіанти медикаментозної терапії та запобіжні заходи повинні обговорюватися між пацієнтом та лікарем окремо.

Подальше лікування повинно базуватися на оптимальному зниженні коронарних факторів ризику (наприклад, куріння, артеріальний тиск, цукровий діабет, холестерин, тригліцериди).

Можливі ускладнення

Тріщина нальоту - Існуючий стеноз або наліт в коронарній артерії може розірватися (розірватися), а потім тромбозуватися (призвести до закупорки судини) під час черезшкірного коронарного втручання. Для того, щоб зменшити ступінь ускладнення, терапія полягає у негайному встановленні стента в місці розриву. Залежно від профілю ризику та тяжкості ускладнення, необхідне призначення додаткових антикоагулянтів (антикоагулянтів).
Коронарний спазм - Коронарний спазм - це спонтанне скорочення гладкої мускулатури коронарних артерій (коронарних артерій), яке зазвичай може виникати під час черезшкірного коронарного втручання. Підвищений ризик спазму коронарних судин у пацієнтів з ішемічною хворобою серця.
Розтин - Розрив внутрішньої стінки судини з подальшим кровотечею призводить до відокремлення шарів стінки коронарної артерії.
Закриття стенозу - Однак втручанням також є ризик повністю закрити вузьке місце. Необхідне швидке втручання для виправлення гострої зупинки кровотоку в судині.
Переломи стентів (Груди стентних судин; 12,3% для стентів, що елююють наркотики (DES); у дослідженні смертність від усіх причин (загальна смертність) та серцева смертність (смертність від серця) не суттєво відрізнялися в групах із переломами стента та без нього [15])
Тромбоз стентів (гостра тромботична оклюзія артерії всередині імплантованого стенту) - у пацієнтів з лікарськими стентами (DES; лікарські стенти/судинні мости), ранній тромбоз стента протягом наступних 30 днів після черезшкірного коронарного втручання пов’язаний із летальністю (смертністю) 38,5% [18].
Примітка: Біорозсмоктувані тромбози коронарних стентів називаються тромбозами ешафотів.
Тромбоемболія - В рамках втручання існуючий тромб (згусток крові) може відокремитися і витягнутися. Залежно від локалізації тромбу, оклюзія, спричинена тромбоемболією (закупорка судини відокремленим тромбом), може впливати на різні ділянки кровопостачання серця.
Фібриляція передсердь (ФП), післяопераційна (0,1%) [27]

Більше інформації