Чи є нирковий літіаз захворюванням кісток швейцарським медичним оглядом
резюме
Ідіопатичний нефролітіаз кальцію вражає близько 10% населення західних країн протягом свого життя і створює справжню проблему громадського здоров'я в цих країнах. Це пов’язано із зміною кісткового метаболізму, що найчастіше призводить до остеопенії. Тип раціону (надлишок м’ясних білків, обмеження кальцію), а також певні медіатори (цитокіни, кальцитріол) беруть участь у появі кісткових змін. Метою цієї статті є обговорення зв'язку між літіазом кальцію та мінеральною щільністю кісток, чинниками демінералізації, а також результатом терапевтичного лікування.
Вступ
Мета цієї статті - висвітлити у читача взаємозв'язок між ідіопатичним нефролітіазом кальцію (з гіперкальціурією або без неї) та кістковою масою: також будуть обговорені терапевтичні наслідки цього зв'язку. Основна увага буде приділена ідіопатичній гіперкальціурії, оскільки це підгрупа суб’єктів літіазу, найбільш ризикованих розвитком остеопенії.
Патофізіологія ідіопатичної гіперкальціурії
Ідіопатична гіперкальціурія характеризується екскрецією кальцію з сечею більше 7,5 ммоль (або 300 мг) на 24 години у чоловіків та більше 6,25 ммоль (або 250 мг) у жінок. Це також можна визначити як кальціурія, що перевищує 0,1 ммоль/кг маси тіла за 24 години (або 4 мг/кг/24 год) у обох статей. Щоб зберегти цей діагноз, рівень кальцію повинен бути нормальним, і будь-який фактор, що сприяє гіперкальціурії, такий як саркоїдоз, первинний гіперпаратиреоз, новоутворення, інтоксикація вітаміном D, петльові діуретики або тривала іммобілізація повинен бути попередньо виключений.
В основі цього дисбалансу, безперечно, лежить елемент порушення регуляції, що передається генетично. Насправді позитивний сімейний анамнез при нефролітіазі виявляється майже в половині випадків. Дефект, що передається, далеко не відомий, складний і, ймовірно, полігенний.
Дефект регуляції транспорту кальцію, ймовірно, виникає на рівні кишечника, але, можливо, також на нирковому та, можливо, кістковому рівні. 13,14 Ця дисрегуляція призводить до збільшення всмоктування кальцію в кишечнику, зниження реабсорбції кальцію в ниркових канальцях та посилення резорбції кальцію в кістках. Підвищений синтез кальцитріолу (1,25-дигідроксихолекальциферолу) та його кількості кишкових рецепторів бере участь у збільшенні всмоктування кальцію в кишечнику. Дефект канальцевої реабсорбції кальцію спостерігається на рівні проксимальної трубки та петлі Генле, проте молекулярний субстрат цього ниркового витоку ще не продемонстрований.
Що стосується резорбції кісток, то вона збільшується через надмірну продукцію цитокінів (IL-1, IL-6) моноцитарними клітинами, стимульованими кальцитріолом. Таким чином, спільним знаменником гіперкальціурії може бути збільшення сироваткової концентрації кальцитріолу та/або чутливості всіх рецепторів до активованого вітаміну D.
Мінеральна щільність кісток та ідіопатичний кальцієвий нефролітіаз
Застосування різних рентгенологічних методів показало зменшення мінеральної щільності як трабекулярної, так і коркової кісток у хворих на нефролітіаз з ідіопатичною гіперкальціурією. Однак результати біоптатів кісток, проведених у кількох дослідженнях, не є однорідними. Деякі автори продемонстрували підвищену резорбцію та зменшення формування та мінералізації кісток, 9,15, тоді як інші групи не спостерігали збільшення резорбції кісток. 16 Загальним пунктом цих різних публікацій є зменшення формування кісток і відсутність мінералізації. Однак інтригуючим залишається те, що зниження щільності кісткової тканини, здається, далеко не є запасом ідіопатичного гіперкальциуричного нефролітіазу, і що у пацієнта з нормокальциуровими каменями спочатку може бути остеопенія без явного фактора ризику.
Фактори, що беруть участь у ураженні кісток при ідіопатичній гіперкальціурії
Нарешті, як уже згадувалося вище, тип дієти впливає на виведення кальцію з сечею у хворих на літіаз із ідіопатичною гіперкальціурією, і такі дієти можуть також мати негативний вплив на мінералізацію кісток. Таким чином, у щура, підданого дієті, багатій білками, розвивається гіперкальціурія та резорбція кісток, підтверджена гістоморфометрією. 18 У суб'єктів з ідіопатичною гіперкальціурією багато авторів пропонують зв'язок між дієтою, багатою на м'ясні білки, та зменшенням мінеральної щільності кісток. 6,7 І навпаки, щоденне споживання цитрату калію зменшувало кислотне навантаження високобілкової дієти та значно збільшувало мінеральну щільність кісток у пацієнтів з остеопенією в постменопаузі. 19
Механізми, що лежать в основі цієї асоціації, є актуальною проблемою: потрапляння в організм дуже великої кількості м’ясних білків супроводжується схильністю до метаболічного ацидозу, і кістка діє як буфер для проглочених протонів. Ацидоз пригнічує активність остеобластів, одночасно стимулюючи вироблення простагландинів, що призводить до посиленого синтезу RANKL (активатора рецептора ліганду ядерного фактора каппа В) остеобластами. RANKL, зв’язуючись з RANK, на поверхні попередників остеокластів, сприяє дозріванню останніх та резорбції кісток. Загалом, велике споживання білка може змінити кістковий обмін, а також призвести до гіперкальціурії через це. Однак точна роль системи RANKL у патофізіології ідіопатичної гіперкальціурії залишається уточненою.
Навпаки, дієта з низьким вмістом кальцію (L 600 мг/добу), рекомендована кілька років тому виключно на основі наявності кальцію в більшості каменів у нирках, виявляється, сприяє літогенезу. Ця парадоксальна знахідка чітко випливає з перспективних епідеміологічних розслідувань Curhan et al. 20 Насправді, за відсутності кальцію, кишкова абсорбція оксалату в кишці збільшується, а отже, збільшується оксалурія: оксалат є фактором ризику кристалізації сечі набагато важчим, ніж кальцій. Крім того, обмеження кальцію збільшує ризик негативного балансу кальцію і, отже, втрати кісткової маси. 17,21 І навпаки, споживання кальцію понад 1000 мг/добу збільшує кальціурію, особливо у популяції літіазу з ідіопатичною гіперкальціурією. З цих причин оптимальним рекомендованим споживанням кальцію є близько 800 мг на день у вигляді молочних продуктів.
Терапевтичні аспекти
Дієтичні заходи залишаються на першому місці в лікуванні хворих на літіаз, особливо тих, хто страждає ідіопатичною гіперкальціурією, яка часто спостерігається одночасно з гіпероксалурією, гіперурикурією та гіпоцитратурією. Вони включають корекцію споживання м’ясних білків (максимум 150 г/день), кальцію (максимум 800 мг/день у вигляді молочних продуктів) та солі (натрійурез 150 ммоль/день = 10 г кухонної солі.), більше з причин серцево-судинної системи, ніж літіаз.
У разі некорекції гіперкальціурії як другий крок пропонується лікування тіазидними діуретиками: насправді мета-аналіз показав значне зниження частоти рецидивів літіазу під тиазидами у пацієнтів з ідіопатичною гіперкальціурією. 23 Крім того, позитивний вплив тіазидів на кістки було продемонстровано у популяції нелітіазів, із збільшеною мінеральною щільністю кісток та зниженим ризиком переломів. 24.25 Цю користь ще слід продемонструвати серед популяції кальцієвого літіазу.
Лікування цитратом калію буферизує кислотне навантаження від західних дієт, зменшує втрату кісткової маси та коригує гіпоцитратурію, саме тому ми віддаємо перевагу їй завдяки кращій переносимості. Що стосується бісфосфонатів, які, безумовно, є важливою зброєю у випадках доведеного остеопорозу, вони не є частиною загальновизнаних терапевтичних заходів у випадках ідіопатичного нефролітіазу кальцію.
Висновок
Взаємозв'язок між ідіопатичною гіперкальціурією та зниженою мінеральною щільністю кісток добре встановлений. Надмірне вироблення цитокінів та кальцитріолу спричинене розвитком остеопенії. Кислотне навантаження, пов’язане з дієтою, надто багатою м’ясними білками, надмірне споживання натрію або обмеження кальцію також заважають метаболізму кісток. Ризик переломів хребців збільшується у популяції пацієнтів з ідіопатичною гіперкальціурією, але наявних даних недостатньо для висновків. Проблема первинного дефекту кістки, а не пошкодження кістки, спричиненого хронічним впливом негативного балансу кальцію, залишається актуальною дискусією, хоча вона має досить академічний характер.
Мінералометричне обстеження на початку лікування могло б здатися виправданим у популяції кальцієвого літіазу, зокрема у тих, хто страждає ідіопатичною гіперкальціурією, але все ж необхідні дослідження, щоб визначити його точне місце в лікуванні цих пацієнтів.
Практичні наслідки
• Дієтичне споживання кальцію: 800 мг/день у вигляді молочних продуктів
• Споживання білка м’яса (м’ясо, риба, птиця, яйця): 1 г/кг маси тіла/добу або 150 г на добу (наприклад: стейк, куряча грудка, порція форелі/підошви на день)
• Помірне споживання солі: натрійурез не повинен перевищувати 150 ммоль/день (більше з причин серцево-судинної системи, ніж літіаз)
• Цитрат калію (для зменшення кислотного навантаження споживання білка)
• Тіазидні діуретики (хлорталідон 25 мг/добу)
> Діагностичні заходи, які обговорюватимуться в кожному конкретному випадку
Бібліографія
Анотація
Ідіопатичне утворення кальцієвих каменів впливає на 10% дорослого західного населення протягом усього життя, і, отже, є справжньою проблемою охорони здоров'я в цих країнах. Аномалії кісткового метаболізму при остеопенії були виявлені у пацієнтів з ідіопатичною гіперкальціурією. Тип дієти (велике споживання білка, обмеження кальцію) та деякі медіатори (цитокіни, кальцитріол) беруть участь у патофізіології кісткових змін. Мета цієї статті - обговорити зв’язок між кальцієвим нефролітіазом та щільністю кісткової тканини, чинниками, пов’язаними з втратою кісткової тканини, та способами лікування цієї патології.