Чи може пацієнт із ожирінням бути метаболічно нормальним Swiss Medical Review
резюме
Ожиріння визнається фактором серцево-судинного ризику. Це пов’язано із серцево-метаболічними захворюваннями. Однак деякі автори описують існування метаболічно доброякісного або неускладненого ожиріння. Вивчаючи літературу, представляється важким визначити критерії нормальності у пацієнтів із ожирінням та параметри метаболізму, що підлягають оцінці. Навіть якщо класичні серцево-метаболічні параметри, такі як ліпідний профіль, глікемія або артеріальний тиск, можуть бути в межах норми, люди з надмірною вагою або ожирінням відрізняються від осіб із нормальною вагою на вищі значення (близькі до межі). Ця стаття має на меті узагальнити сучасні поняття про метаболічну нормальність у осіб із ожирінням. Він робить висновок, що вага тіла є найважливішим фактором розвитку серцево-метаболічних наслідків ожиріння.
Ожиріння високого ризику порівняно з легким ожирінням
Надмірна вага та ожиріння, що визначаються індексом маси тіла (ІМТ), пов’язані з високою частотою діабету та серцево-судинних захворювань. 1,2 Ризик розвитку діабету пропорційний ІМТ (рис. 1). Дослідження, в якому брали участь майже 85 000 учасників, виявило відносний ризик розвитку близько 40 захворювань на діабет 2 типу у суб'єктів з ІМТ M 35 кг/м 2. 3 У найбільших американських когортних дослідженнях також було виявлено підвищений ризик розвитку ішемічної хвороби серця, пов'язаної з надмірною вагою і тим більше з ожирінням. 4.5
Однак зв’язок між ожирінням та порушенням обміну речовин систематично не спостерігається. Підгрупа людей з ожирінням, схоже, захищена від метаболічних ускладнень, пов’язаних із надмірною вагою. Ці особи описані в літературі як метаболічно здорові, але страждають ожирінням або мають неускладнене ожиріння 6 або мають легке ожиріння. 7 Краще розуміння доброякісного метаболічного ожиріння може мати важливі наслідки для клінічної практики та клінічних досліджень.
Метою цього огляду є аналіз різних підходів та різних визначень норми метаболізму у осіб із ожирінням.
Нормальність метаболізму у пацієнтів із ожирінням
Уайлдман та співавт. показали в американській популяції, що 32% осіб із ожирінням (відповідно до їх ІМТ) є метаболічно нормальними, тоді як 24% суб'єктів із нормальною вагою (ІМТ l 25 кг/м 2) мали серцево-метаболічні відхилення. 8 Кілька інших досліджень підтвердили наявність "нормальної метаболічної ситуації" у популяції дорослих 7,9 або молодих людей, які страждають ожирінням. 10
При вивченні цих досліджень однією з труднощів, з якою стикаються, є визначення нормальності метаболізму. Дійсно, деякі автори обрали в якості критерію нормальності наявність 0 або 1 параметрів метаболічного синдрому (згідно з Національною програмою лікування холестерину III групи лікування дорослих (NCEP ATPIII)), 11 тоді як інші визначення норми метаболізму щодо чутливості до інсуліну. 12
Вважається, що інсулінорезистентність, яка сильно пов'язана з ожирінням, може бути основою метаболічних порушень, а також пов'язана з ризиком розвитку серцево-метаболічних захворювань. 13 З цих причин у пацієнтів із ожирінням представляється важливим пов'язати чутливість до інсуліну з ліпідним профілем при оцінці метаболічної нормальності.
З іншого боку, дослідження показують, що резистентність до інсуліну та гіперінсулінемія натще не обов’язково пов’язані з однією особою, і що ці два параметри можуть самостійно сприяти підвищеному ризику метаболічних та серцево-судинних захворювань. 14,15 На закінчення слід сказати, що інсулінорезистентність та гіперінсулінемія слід оцінювати окремо, щоб говорити про нормальність у пацієнтів із ожирінням.
Вплив ваги, інсулінемії та чутливості до інсуліну
Нещодавнє багатоцентрове дослідження RISC (Взаємозв'язок між чутливістю до інсуліну та серцево-судинними захворюваннями) проаналізувало роль ІМТ, чутливості до інсуліну та інсулінемії натще для кількох кардіо-метаболічних параметрів у суб'єктів без метаболічного синдрому (згідно з критеріями Міжнародної федерації діабету, IDF). 16
Дослідження показало, що суб'єкти без метаболічного синдрому, але які страждали ожирінням (або мали надлишкову вагу), мали менш сприятливий серцево-метаболічний профіль у порівнянні з суб'єктами нормальної ваги. Цей профіль характеризується збільшенням загального холестерину та холестерину ЛПНЩ, зниженням холестерину ЛПВЩ, вищим кров’яним тиском та більшою товщиною інтима-середовищ загальної сонної артерії (табл. 1). Це свідчить про потенційно вищий ризик розвитку серцево-судинних захворювань навіть у людей, які не мають жодних підтверджуючих доказів метаболічного синдрому.
Пацієнти з ожирінням без метаболічного синдрому мають суттєво різні значення в порівнянні з пацієнтами, які не страждають ожирінням
Крім того, у цих суб’єктів спостерігається знижена чутливість до інсуліну та вища інсулінемія натще. Це свідчить про підвищений ризик діабету. Ці результати дозволяють припустити, що визначення нормальної метаболічної норми повинно враховувати вимірювання чутливості до інсуліну, а також інсулінемії натще.
Подальший аналіз показує, що вага (ІМТ) є фактором, який найбільше впливає на різні серцево-метаболічні параметри, тоді як гіперінсулінемія та чутливість до інсуліну відіграють менш важливу роль. Однак погіршення інсулінорезистентності та/або рівень інсулінемії натще може поступово посилювати їх вплив на кардіо-метаболічний профіль.
Хоча це не підтверджено лонгітюдними спостереженнями, ці результати дозволяють припустити, що підвищений ІМТ ініціює послідовність метаболічного каскаду, який пов'язує ожиріння з серцево-метаболічним ризиком.
Яка частка метаболічно нормального ожиріння ?
У нашому дослідженні RISC із понад 1300 учасників лише 13% пацієнтів з ІМТ вище норми (М 25 кг/м 2) показали абсолютну метаболічну нормальність (відсутність метаболічного синдрому, чутливості до інсуліну та інсулінемії натще в межах норми).
Частота метаболічних норм серед осіб, що страждають ожирінням, різно варіюється між дослідженнями. Наприклад, Kuk et al. 17 відзначили, що лише 6% населення з ожирінням мали відсутність метаболічного синдрому та чутливість до нормального інсуліну. На відміну від нашого дослідження, Kuk et al. вивчав вибірку 6011 людей із ожирінням із загальної популяції, не виключаючи суб’єктів, що мають очевидну патологію, та без оцінки інсулінемії натще; це може пояснити частоту набагато нижчих метаболічних норм, виявлених цими авторами.
Серед загальної популяції Wildman et al. 8 виявили 31% захворюваності на метаболічно здорових людей із ожирінням. Невеликі відмінності в параметрах визначення метаболічного синдрому, вибраних у дослідженні Уайлдмана (згідно з АТФ III 11) та нашому дослідженні (згідно з IDF 16), можуть пояснити різницю. Крім того, оцінка чутливості до інсуліну (HOMA 18 проти техніки гіперинсулінемічного евглікемічного затискача 19) могла б, принаймні частково, пояснити помітну різницю в частоті метаболічних норм, виявлену у двох дослідженнях. Ці ж причини могли б пояснити відмінності з результатами, отриманими Iacobellis et al. 6, які виявили частоту неускладненого ожиріння 27,5%, використовуючи лише інсулінемію натще як критерій нормальності метаболізму.
Висновок
Визначення норми метаболізму у осіб із ожирінням не є одностайним. Якщо класичні параметри (рівень цукру в крові та рівень ліпідів натще), на підставі яких ставиться діагноз метаболічного синдрому, знаходяться в межах норм, то у пацієнтів із ожирінням все ще спостерігаються суттєві відмінності в цьому профілі.
Наші результати чітко вказують на те, що чутливість до інсуліну та інсулінемія натще мають бути одними з критеріїв, які слід оцінювати для визначення норми метаболізму у осіб із ожирінням. У клінічній практиці ці два параметри не можуть бути частиною планових обстежень. Тому практикуючий повинен врахувати, що лише у 13% пацієнтів із ожирінням відсутні порушення серцево-метаболічного характеру і водночас відсутні порушення в чутливості до інсуліну та інсулінемії.
На закінчення слід сказати, що пацієнти з ожирінням без метаболічного синдрому потребують більш пильного моніторингу.
Практичні наслідки
Визначення нормальності метаболізму не є одностайним
Більшість людей із надмірною вагою або ожирінням мають нормальний рівень цукру та ліпідів у крові, але ці показники значно вищі, ніж у осіб із нормальною вагою.
Індекс маси тіла є головним фактором, що впливає на зміну кардіо-метаболічного профілю
Люди, які мають навіть невелику вагу, можуть мати високий ризик серцево-метаболічних захворювань
Бібліографія
Анотація
Ожиріння добре визнається як фактор серцево-судинного ризику та пов'язане із серцево-метаболічними захворюваннями. Однак певні автори описують існування метаболічно доброякісного ожиріння або не складного ожиріння. Вивчаючи різні дослідження, однією з труднощів, з якими стикалися, є критерії нормальності серед пацієнтів із ожирінням та оцінені метаболічні параметри. Навіть якщо традиційні серцево-метаболічні параметри, такі як ліпідний профіль, глікемія або артеріальний тиск, можуть знаходитися в нормальних межах, особи, що страждають від надмірної ваги або ожиріння, відрізняються від осіб із нормальною масою тіла за цими параметрами, які знаходяться на межі нормальності . Метою цієї статті є узагальнення сучасних концепцій метаболічної нормальності у осіб із ожирінням. Ми робимо висновок, що вага тіла є найважливішим фактором розвитку серцево-метаболічних наслідків ожиріння.