Чи неминучі ризики терапії кортикостероїдами при хворобі Крона Revue Médicale
резюме
Автор перелічує ризики терапії кортикостероїдами під час лікування хвороби Крона, вказує запобіжні заходи, яких слід дотримуватись кожному з них (які він перелічує в таблиці), і яке практичне ставлення до зменшення ризиків. Ефект остеопенії є найбільш серйозним. Автор також розглядає альтернативи звичайній кортикостероїдної терапії після повторного вказівки правильних показань для терапії кортикостероїдами.
Вступ
Класичні кортикостероїди (преднізон та преднізолон) є одним із найефективніших методів лікування загострень при хворобі Крона (CD). При застосуванні у дозі 1 мг/кг/день перорально частота ремісії через три-сім тижнів перевищує 90% при середніх та важких рецидивах. 1 Ефект часто швидкий, досягається протягом декількох днів. При менших дозах (40 мг/добу) результати становлять приблизно 60% ремісії через кілька тижнів. 2 Така швидкість ремісії також отримується при застосуванні перорального будесоніду, який використовується у правильних ілеоколічних формах. 3
Незважаючи на ці закиди, терапія кортикостероїдами сьогодні посідає головне місце в лікуванні КР. Однак ця роль, як правило, інтегрується у коротші, менш обмежувальні схеми лікування, включаючи інші методи лікування, показання яких були розширені. Таким чином, ці способи лікування, в основному представлені імунодепресантами, а нещодавно і імуномодуляторами, помітно знизились.
Які реальні ризики терапії кортикостероїдами та чи можна їх зменшити ?
Запобіжні заходи, а також корисні та непотрібні заходи під час терапії кортикостероїдами наведені в таблиці 1. Серед часто рекомендованих заходів, особливо у Франції, дієта з низьким вмістом солі заслуговує на особливий коментар. Альдостероновий ефект кортикостероїдів слабкий і в більшості випадків не відіграє або незначну роль у збільшенні ваги, пов’язаний із стимулюванням апетиту та накопиченням жиру. Таким чином, цей обмежувальний та неефективний захід не є виправданим.
На практиці найнеприємніші побічні ефекти кортикостероїдів часто пов'язані з морфологічними змінами, викликаними лікуванням (кушингоїдний синдром), та з ефектами на настрій та сон. Не можна нехтувати цими аспектами, оскільки вони є безперечним джерелом погіршення якості життя, вторинними тривожно-депресивними розладами, відмовою від нових рецептів або поганим дотриманням. У деяких пацієнтів розвивається така кортикофобія, що вони віддають перевагу дискомфорту своїх симптомів, а не подальшому лікуванню.
Які альтернативи традиційній кортикостероїдної терапії ?
Уникайте кортикостероїдів, коли вони не є необхідними
У деяких пацієнтів спостерігаються постійні або періодичні, але помірні симптоми: вони можуть бути виразом складного кишкового функціонального розладу або продовженням резекції кишечника: у цих ситуаціях кортикостероїди будуть неефективними, а ризик посилення лікування невиправданим. Ця ситуація не рідкість: вона, як правило, визначається ретельним семіологічним аналізом; дослідження іноді будуть корисні для заспокоєння пацієнта та проведення симптоматичного лікування (анальгетики, лоперамід, колестирамін тощо).
Нарешті, кортикостероїди не надто ефективні і тому марні в певних ситуаціях: свищі та абсцеси травлення, рубцеві стриктури, профілактика рецидивів або післяопераційних рецидивів. 4
Уникайте надмірної терапії кортикостероїдами
Також обговорюються способи зростання. Показано, що коротка терапія кортикостероїдами (2 тижні при дозі 40 мг/добу) призводить до високого рівня раннього рецидиву. 12 З іншого боку, перевага повільного зменшення, яке розповсюджується на два-три місяці, порівняно з більш швидкою схемою, не продемонстровано. 13 Дуже повільні моделі розпаду, що поширюються на шість місяців і більше, але все ще дуже часто спостерігаються, не мають жодних виправдань fortiori. Зниження рівня кортикостероїдів повинно керуватися клінічним станом пацієнта, а не еволюцією запальних лабораторних досліджень або уражень, що не передбачає ризику рецидиву. 1
У випадках стійкості до кортикостероїдів застосовують штучне харчування, циклоспорин або анти-ФНО, щоб уникнути хірургічного втручання. При застосуванні цих методів лікування користь від підтримки кортикостероїдів не продемонстрована: тому необхідно проводити швидке зниження, щоб обмежити кумулятивну токсичність лікування.
Використання новіших кортикостероїдів з обмеженими системними ефектами
Будесонід з контрольованим викидом кишечника (Ентокорт, єдиний у Франції, або Буденофальк ?, доступний у деяких країнах), має особливість виділятися в клубовій кишці та проксимальній кишці, а потім всмоктується, але метаболізується на 90% від його перший прохід через печінку. Ці характеристики дали можливість сподіватися на ефект при правильній клубовій або ілеоколічній формах КД з меншою кількістю побічних ефектів. Кілька терапевтичних випробувань підтвердили цю ефективність: будесонід, що застосовується у початковій дозі 9 мг/добу, має ефективність, порівнянну (або дещо нижчу) з кортикостероїдною терапією преднізоном у дозі 40 мг/добу з набагато кращою переносимістю; 3 це вище, ніж лікування месалазином при 4 г/добу. 14 Ці дані заохочують віддавати перевагу будесоніду при помірних спалахах правого ілеоколічного КД; Буденофальк ?, розпад якого здається більш дистальним, можна спробувати в більш обширних формах кольок. Як і звичайні кортикостероїди, будесонід, який дається тривалий час, не запобігає рецидивам або післяопераційним рецидивам. 14 Однак його можна успішно застосовувати у випадках кортикостероїдної залежності. 15
Уникайте тривалої терапії кортикостероїдами
Чи зможемо ми скоро обійтися без кортикостероїдів ?
Застосування нових біологічних методів лікування, представлених в даний час переважно анти-ФНО (інфліксимаб, Ремікаде ?), як альтернативи кортикостероїдній терапії при спалахах ХД досі не стоїть на порядку денному. Ефективність інфліксимабу встановлена, 17 але його вказівки залишаються обмеженими до тугоплавких форм КР через: 1) потенційні довгострокові ризики, які все ще недостатньо оцінені; 2) проблеми імунізації під час лікування та 3) висока вартість, яка залишається незрівнянною зі звичайною кортикостероїдною терапією. Однак ідея про те, що це лікування є альтернативою терапії кортикостероїдами, існує; він, безсумнівно, знайде своє місце у разі непереносимості (визначення якої може бути, як ми вже бачили, досить широкою) або протипоказання до кортикостероїдів, або в кортикостероїдно-залежних формах, щоб скоротити час впливу кортикостероїдів в очікуванні ефект імунодепресантів.
Висновок
Не поступаючись кортикофобії, яка в даний час має тенденцію до початку, стимульованої появою нових привабливих методів лікування, очевидно, що інтенсивне використання кортикостероїдів при хворобі Крона вже не є актуальним. Це дорогоцінне лікування, але межі та ризики якого були висвітлені протягом останніх років, слід краще використовувати короткими курсами у відмірених дозах. Прихильність терапії кортикостероїдами під час КР повинна бути продуманою дією, зваживши терапевтичні альтернативи та склавши довгостроковий план, беручи до уваги проміжні рішення, щоб уникнути рецидивів. Нові методи терапії, такі як анти-ФНО, можуть дозволити обмежити час впливу кортикостероїдів, джерел несприятливих наслідків та погіршення якості життя пацієнтів.